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Approximativement 28 millions d’Américains âgés de plus de 12 ans souffrent de migraines. Environ 18% des femmes et 6% des hommes aux États-Unis souffrent de migraines. Environ 38 % des personnes souffrant de migraine doivent suivre un traitement préventif, alors que seulement 3 % à 13 % des migraineux utilisent un traitement préventif.

Un traitement prophylactique de la migraine doit être envisagé chez les patients souffrant de plus de 3 migraines par mois ou d’au moins 8 jours de maux de tête en un mois. Les patients présentant des céphalées débilitantes sévères malgré un traitement aigu approprié ou ceux qui sont intolérants ou présentent des contre-indications au traitement aigu. La prophylaxie doit également être envisagée chez les patients présentant des céphalées de surconsommation de médicaments, certains sous-types de migraine comme la migraine hémiplégique, la migraine basilaire, la migraine avec aura prolongée, ou si le patient le préfère.

Traitement prophylactique de la migraine

Il est important de déterminer la fréquence, la durée et la sévérité des maux de tête ainsi que les déclencheurs qui peuvent précipiter les maux de tête.

Tous les patients souffrant de migraines doivent tenir un journal des maux de tête afin de déterminer la fréquence, la sévérité et la durée des maux de tête. Cela permet également d’identifier tout déclencheur susceptible de provoquer une migraine. Parmi les déclencheurs les plus courants, citons les facteurs environnementaux tels que le bruit, les odeurs, les médicaments (comme la pilule contraceptive orale, le THS, les bloqueurs H2), la nourriture (fromage, vin, chocolat) et les facteurs comportementaux tels que le manque de sommeil ou le sommeil excessif. Si les déclencheurs peuvent être identifiés et modifiés, un traitement médicamenteux préventif peut ne pas être nécessaire.

1. Traitements pharmacologiques pour la prévention de la migraine

Divers médicaments sont disponibles pour la prophylaxie et la prévention de la migraine. Le choix du bon agent est important. L’efficacité, les effets secondaires, les contre-indications, le coût et l’observance doivent être pris en compte pour décider du bon agent. Il est également crucial de tenir compte des conditions médicales comorbides et des interactions médicamenteuses. L’efficacité du traitement ne peut être évaluée qu’après un essai de 2 à 3 mois ; un essai complet peut prendre jusqu’à 6 mois. Commencez toujours par une dose faible et augmentez-la lentement. La monothérapie est préférable car il n’y a pas d’avantages significatifs à utiliser plus d’un médicament, sauf si cela est indiqué pour d’autres comorbidités. Les patients doivent être réévalués et les médicaments doivent de préférence être arrêtés au bout d’un an, même s’ils montrent une amélioration des symptômes. Un traitement réussi est défini comme une réduction des crises de migraine d’au moins 50 %.

Les crises de migraine sont associées à une activation neuronale, qui serait due à une activation par étalement cortical (CSD) ou à un générateur du tronc cérébral. Les médicaments préventifs inhibent la DSC par divers mécanismes, tels que le blocage des canaux calciques et sodiques, le blocage des jonctions lacunaires et l’inhibition des métalloprotéinases matricielles.

• Bêta-bloquants

Le propranolol est le plus courant et l’un des médicaments de première intention les plus efficaces utilisés pour la prophylaxie de la migraine. La dose initiale est de 40 mg à 160 mg et peut aller jusqu’à 320 mg par jour. Il faut parfois jusqu’à 12 semaines à une dose adéquate pour que les bénéfices thérapeutiques deviennent apparents.

Les autres bêta-bloquants qui peuvent être utilisés sont le timolol, l’aténolol et le métoprolol. Ils doivent être envisagés chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire sous-jacente. Les effets secondaires courants de ce groupe de médicaments sont la fatigue, les nausées, les vertiges, la diminution de la tolérance à l’effort et la dépression. Les contre-indications comprennent l’asthme sévère, la maladie vasculaire périphérique, la bradycardie sévère et les blocs cardiaques.

• Anticonvulsivants

La dépakote et le valproate de sodium sont deux anticonvulsivants utilisés pour la prophylaxie de la migraine. Ils font partie des agents de première ligne utilisés pour la prévention de la migraine. Ils sont particulièrement utiles pour les migraines prolongées et atypiques. Les effets secondaires courants comprennent les nausées, la somnolence, la perte de cheveux, les tremblements et l’hyperammoniémie. Ils sont contre-indiqués chez les patients souffrant de maladies hépatiques graves et de pancréatite. Le valproate de sodium ne peut pas être utilisé pendant la grossesse en raison de sa tératogénicité.

Le Topamax est un autre médicament utilisé comme option de traitement de première ligne pour la prophylaxie de la migraine. Le topamax a une efficacité comparable à celle du propranolol pour prévenir les migraines. Il doit être commencé à faible dose, soit 25 mg par jour, puis augmenté lentement jusqu’à 100 mg deux fois par jour. Les patients doivent poursuivre le traitement pendant au moins 2 à 3 mois avant que l’efficacité du traitement ne soit évaluée. Les effets secondaires courants comprennent des troubles de la mémoire et de la concentration, des paresthésies, de la fatigue, des nausées et de l’anorexie. Le Topamax peut provoquer une acidose métabolique et également précipiter des calculs rénaux, une myopie aiguë et un glaucome à angle fermé.

La gabapentine est peu efficace pour la prévention de la migraine. La dose recommandée est de 1200 à 2400 mg par jour. Les effets secondaires courants sont la somnolence et les vertiges.

• Antidépresseurs

L’amitriptyline présente un certain bénéfice dans la prévention de la migraine. Elle peut être plus efficace que le propranolol dans les céphalées mixtes de type migraine-tension. La réponse au traitement peut être observée jusqu’à 4 semaines plus tard et est plus rapide qu’avec les bêta-bloquants. La dose utilisée est de 20 à 75 mg par jour.

Un autre antidépresseur probablement efficace dans la prévention de la migraine est la venlafaxine. Il est probablement aussi efficace que l’amitriptyline. La dose utilisée est de 150 mg par jour. La fluoxétine a également été utilisée pour la prophylaxie de la migraine. Les effets secondaires courants sont la prise de poids, la somnolence, la sécheresse de la bouche et la rétention urinaire. Contre-indiqué en cas d’utilisation simultanée avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).

• Bloqueurs des canaux calciques

L’efficacité des bloqueurs des canaux calciques dans le traitement préventif de la migraine est faible.

Le vérapamil a montré une faible efficacité dans la prévention des migraines. Il est utilisé comme l’une des options pharmacologiques de seconde ligne pour la prophylaxie de la migraine.

La flunarizine est un CCB non spécifique qui a montré des preuves d’une certaine efficacité. Elle n’est pas disponible aux États-Unis.

• Bloqueurs de l’angiotensine : IEC/ARB

Le lisinopril et le candésartan ont montré une certaine efficacité, bien que faible, pour la prévention de la migraine.

• NSAIDs

Ils sont utilisés pour la prévention de la migraine menstruelle. Commencez le traitement quelques jours avant le début prévu du cycle menstruel et continuez pendant les premiers jours.

• Triptans

Le zolmitriptan, le frovatriptan et le naratriptan ont montré des avantages dans la prévention à court terme des migraines liées aux menstruations. Ils sont commencés plusieurs jours avant le début prévu et poursuivis pendant 5 à 6 jours.

• Traitement par peptide lié au gène de la calcitonine

La FDA américaine a approuvé l’Erenumab pour le traitement de la prévention des migraines en mai 2018. C’est un anticorps monoclonal qui intervient dans la transmission de la douleur migraineuse en se liant au récepteur du peptide lié au gène de la calcitonine. Il se présente sous la forme d’une injection sous-cutanée mensuelle. Les effets secondaires courants comprennent la réaction au site d’injection, la constipation et les crampes.

• Autres

Certains autres médicaments qui ont une certaine mais faible efficacité pour la prévention de la migraine comprennent le magnésium, la vitamine B2, le coenzyme Q10, la toxine botulique.

Les bénéfices de la toxine botulique A n’ont pas été statistiquement prouvés pour le traitement d’une migraine épisodique ; cependant, il est prouvé qu’elle est efficace pour traiter les maux de tête chroniques.

Le méthysergide et la phénelzine sont utilisés en dernier recours pour les cas graves et réfractaires. Leur utilisation pendant plus de 6 mois peut provoquer une fibrose cardiaque et rétropéritonéale.

• Therapies alternatives

Le pétasite et la grande camomille sont deux médicaments à base de plantes disponibles pour une utilisation dans la prophylaxie de la migraine. Les études n’ont pas réussi à prouver un bénéfice substantiel avec la grande camomille. L’extrait de pétasite fabriqué à partir des parties souterraines de la plante a été approuvé par l’American Academy of Neurology et l’American Headache Society pour réduire la fréquence des migraines.

2. Les thérapies non pharmacologiques

Identifier et modifier le déclencheur si possible. Il est important de tenir un journal des maux de tête pour identifier les déclencheurs et suivre les réponses lorsque les déclencheurs deviennent modifiés.

Les thérapies qui peuvent aider à prévenir les migraines comprennent la relaxation, l’acupuncture, le massage, la thérapie comportementale cognitive et les techniques de biofeedback.

La FDA a approuvé un dispositif de stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) en mars 2014 pour la prévention des migraines. D’autres études sont nécessaires pour déterminer son efficacité à long terme.

Lignes directrices de l’AHS/AAN de 2012 pour la prévention de la migraine chez les adultes

Les médicaments sont divisés en 3 groupes :

Niveau A (médicaments dont l’efficacité est prouvée et qui devraient être proposés aux patients qui ont besoin d’une prophylaxie de la migraine) : Valproate de sodium, acide valproïque, propranolol, timolol, topiramate, pétasite.

Niveau B (médicaments qui sont probablement efficaces et devraient être envisagés pour la prévention de la migraine) : Amitriptyline, grande camomille, naproxène, fénoprofène, kétoprofène, ibuprofène, magnésium, aténolol, venlafaxine, riboflavine, histamine.

Niveau C (médicaments ayant une efficacité possible et pouvant être considérés pour la prévention de la migraine) : Candésartan, carbamazépine, lisinopril, pindolol, nébivolol, clonidine, cyproheptadine, coenzyme Q10.