Tampon pour dialysat
Le bicarbonate est désormais le principal tampon utilisé dans le dialysat. La production de dialysat au bicarbonate nécessite un système spécialement conçu qui mélange un concentré de bicarbonate et un concentré d’acide avec de l’eau purifiée. Le concentré acide contient une petite quantité d’acide lactique ou acétique et la totalité du calcium et du magnésium. L’exclusion de ces cations du concentré de bicarbonate empêche la précipitation du carbonate de magnésium et de calcium qui se produirait autrement dans le cas d’une concentration élevée de bicarbonate. Au cours de la procédure de mélange, l’acide contenu dans le concentré acide réagit avec une quantité équimolaire de bicarbonate pour générer de l’acide carbonique et du dioxyde de carbone. La production de dioxyde de carbone fait chuter le pH de la solution finale à environ 7,0-7,4. Ce pH plus acide ainsi que les concentrations plus faibles de calcium et de magnésium dans le mélange final permettent à ces ions de rester en solution. La concentration finale de bicarbonate dans le dialysat est généralement fixée dans une fourchette de 33-38 mmol/L.
L’utilisation d’un dialysat bicarbonate est associée à un certain nombre de complications potentielles. Le concentré de bicarbonate liquide peut être responsable de la contamination microbienne du dialysat final en grande partie parce que le concentré de bicarbonate est un excellent milieu de croissance bactérienne. Cette complication peut être minimisée par une courte durée de stockage ainsi que par la filtration du concentré pendant la procédure de production. L’utilisation d’une cartouche de bicarbonate peut encore minimiser cette complication. Ce dispositif permet de produire le concentré de bicarbonate en ligne en faisant passer de l’eau à travers une colonne contenant du bicarbonate en poudre. Le concentré est produit et dosé immédiatement avant d’être mélangé au concentré d’acide. Une hypoxémie peut se produire pendant la dialyse au bicarbonate lorsque des concentrations élevées de bicarbonate sont utilisées. Cette complication semble être le résultat d’une suppression de la ventilation secondaire à l’augmentation du pH et de la concentration sérique de bicarbonate. En outre, des niveaux excessivement élevés de bicarbonate dans le dialysat peuvent entraîner une alcalose métabolique aiguë provoquant une confusion mentale, une léthargie, une faiblesse et des crampes.
Les facteurs qui déterminent les besoins en bicarbonate chez les patients hémodialysés comprennent la production d’acide pendant la période interdialytique, l’élimination des anions organiques pendant la procédure d’hémodialyse et le déficit tampon de l’organisme. Comme ces facteurs sont susceptibles de varier d’un patient à l’autre, on s’intéresse de plus en plus à l’individualisation de la concentration de bicarbonate du dialysat (Tableau 12.3). Le niveau optimal de bicarbonate de dialysat serait une concentration suffisamment basse pour empêcher une alcalose significative dans la période postdialytique et néanmoins suffisamment élevée pour empêcher une acidose prédialytique.
Un faible niveau de bicarbonate sérique prédialytique peut contribuer à une déperdition protéino-énergétique et à des déplacements intradialytiques d’électrolytes plus importants, entraînant ainsi une mortalité plus élevée. Une concentration plus élevée de bicarbonate dans le dialysat a été associée à une amélioration des marqueurs nutritionnels, du métabolisme osseux, ainsi que de la stabilité hémodynamique. Une publication récente de la Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) a constaté qu’une concentration élevée de bicarbonate de dialysat peut être associée à une morbidité et une mortalité accrues probablement par des effets indésirables liés à l’alcalose métabolique postdialyse ; cependant, une relation de cause à effet n’a pas pu être prouvée étant donné la conception observationnelle de l’étude.
La prescription du bicarbonate de dialysat est mieux adaptée à l’état acido-basique individuel du patient. Le maintien d’une concentration de CO2 total prédialyse d’au moins 23 mEq/L est un objectif raisonnable. Cet objectif peut être atteint chez la plupart des patients en ajustant individuellement la concentration de bicarbonate du dialysat. La substitution de l’acide citrique à l’acide acétique dans le concentré d’acide est également efficace pour améliorer l’acidose des patients en dialyse chronique. Le dialysat à l’acide citrique est associé à une augmentation de la dose de dialyse délivrée, un effet supposé être dû à une meilleure perméabilité membranaire résultant de l’effet anticoagulant local du citrate. L’amélioration de la perméabilité membranaire avec un flux diffusif plus important du bicarbonate du dialysat vers le sang ou le métabolisme du citrate en bicarbonate dans le foie et les muscles sont les explications les plus probables de l’amélioration de la concentration de bicarbonate.
La concentration de bicarbonate utilisée dans la plupart des centres de dialyse est fixée à 35 mmol/L et rarement ajustée. Compte tenu des preuves que la correction de l’acidose chronique présente un bénéfice clinique, il faut envisager d’ajuster la concentration de bicarbonate dans le but de maintenir la concentration de tCO2 prédialyse de 23 mEq/L. Chez certains patients, un traitement complémentaire de bicarbonate par voie orale sera nécessaire pour atteindre cet objectif. La substitution de l’acide citrique à l’acide acétique dans le concentré d’acide est également à envisager. D’autres études sont nécessaires pour identifier la concentration optimale de bicarbonate à laquelle les patients hémodialysés présentent les taux les plus faibles de résultats cliniques indésirables.