Naturellement, nous étions curieux lorsque Dave était absent de l’école pendant plusieurs jours. C’était en 1991 et j’étais lycéen dans une petite ville de l’Indiana. Quand il est revenu après un mois d’absence, il nous a dit qu’il avait un « déséquilibre chimique » et qu’on lui avait donné des médicaments pour le régler.
C’était la première fois que j’entendais parler d’un déséquilibre chimique. Bien que je n’avais aucune idée de ce que cela signifiait, j’ai fini par l’accepter comme le moteur de la dépression, du trouble bipolaire et d’autres troubles psychiatriques. J’ai supposé, comme d’innombrables autres personnes, que des médicaments étaient nécessaires pour corriger ce déséquilibre.
Une dizaine d’années plus tard, j’ai commencé mes études de doctorat et j’ai commencé à creuser dans la recherche sur la vulnérabilité à la dépression. Je voulais comprendre ce qui rend certaines personnes sujettes à la dépression, alors que d’autres semblent être protégées.
J’ai d’abord étudié les facteurs externes qui conduisent à la dépression. Sans surprise, j’ai constaté que les événements bouleversants de la vie – la mort d’un être cher, la perte d’un emploi ou un divorce, par exemple – étaient liés à une dépression ultérieure.
J’ai ensuite examiné les facteurs de risque psychologiques et j’ai constaté que le meilleur prédicteur de l’apparition d’une dépression était la personnalité, plus précisément le névrosisme. Ce résultat n’était pas non plus surprenant, étant donné que le névrosisme est défini comme la tendance à éprouver des états émotionnels négatifs.
Bien que les événements de la vie et le névrosisme aient été des prédicteurs significatifs, la taille de leur effet était modeste. J’avais hâte de plonger dans les facteurs biologiques, où je supposais que se trouvait la « vraie action ». Je m’attendais à trouver de grands effets des déséquilibres chimiques spécifiques qui conduisent à la dépression.
Au lieu de cela, ce que j’ai trouvé m’a choqué (et a surpris plus d’un des membres de mon comité doctoral) : Il n’y avait pas de bonnes preuves que la dépression est causée par de faibles niveaux de neurotransmetteurs comme la sérotonine.
Alors pourquoi cette croyance était-elle devenue si acceptée ? La principale preuve que la dépression était causée par un faible taux de sérotonine (et peut-être d’autres neurotransmetteurs comme la norépinéphrine) provenait d’une déduction – puisque les médicaments efficaces ont tendance à augmenter la disponibilité de ces produits chimiques, leurs niveaux doivent avoir été faibles. Cette hypothèse n’était pas déraisonnable, mais les preuves pour la soutenir faisaient cruellement défaut.
Qu’en est-il des médicaments pour ce « déséquilibre » inexistant ?
Si les données ne soutiennent pas l’hypothèse du déséquilibre chimique, quelles sont les implications pour l’utilisation de médicaments comme les inhibiteurs sélectifs de la prise de sérotonine (ISRS) pour la dépression ?
Au moment où je passais en revue les recherches sur la vulnérabilité de la dépression, le consensus général était que la « vraie dépression » nécessitait un « vrai traitement » – en d’autres termes, des médicaments. Mais comme je l’ai écrit ailleurs, les essais cliniques ont révélé que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) était tout aussi efficace à court terme, et plus efficace à long terme.
Et puis vint une publication en 2010 qui a secoué la psychiatrie : Une revue publiée dans le Journal of the American Medical Association a montré qu’en moyenne, les médicaments contre la dépression n’étaient pas plus efficaces que le placebo, sauf pour le petit sous-ensemble de personnes souffrant de dépression très grave. (Divulgation complète : les premier et deuxième auteurs sont des personnes que je connais pour avoir travaillé à l’Université de Pennsylvanie.)
Les bases
- Qu’est-ce que la dépression ?
- Trouver un thérapeute pour surmonter la dépression
L’implication était stupéfiante : La plupart des personnes qui prennent des médicaments contre la dépression se porteraient aussi bien avec un placebo, étant donné que seulement 13 % des personnes souffrant de dépression sont classées comme « très sévères ».
Comme on pouvait s’y attendre, cette étude a fait l’objet de nombreuses critiques. Comment ne pourrait-il pas y en avoir quand elle remet en question l’utilisation de médicaments qu’environ 1 Américain sur 8 prend actuellement ?
L’une des principales critiques était que l’examen ne comprenait que six études. Peut-être que ces études n’étaient pas représentatives de tous les essais qui ont été faits. Une étude plus vaste révélerait-elle une plus grande efficacité des médicaments en fonction de la gravité de la dépression ?
Plus récemment, un groupe de chercheurs a rassemblé 34 essais de traitement de la dépression. Il est raisonnable de s’attendre à ce que cet ensemble d’études ne soit pas biaisé contre les médicaments, puisque tous les essais étaient détenus ou parrainés par des sociétés pharmaceutiques.
Contrairement au rapport de 2010, cette étude plus vaste n’a trouvé aucune différence dans l’efficacité des médicaments en fonction de la gravité de la dépression. Cependant, les auteurs et certains de ceux qui ont applaudi à la justification de la médication pour la dépression ont ignoré une pièce cruciale du puzzle : Les médicaments n’étaient pas beaucoup plus efficaces que le placebo, quel que soit le niveau de gravité.
Lectures essentielles sur la dépression
Les scores de dépression des deux groupes partaient de 23 ; la baisse moyenne pour le groupe placebo était d’environ 9 points. Et pour le groupe médicament ? Une réduction de 11 points – un avantage de seulement 2 points pour un médicament qui est censé corriger les niveaux de neurotransmetteurs.
Donc, la chute de cette réfutation de l’étude de 2010 était le contraire de ce qui a été prétendu : Plutôt que de montrer que les médicaments sont un traitement puissant pour tous les niveaux de dépression, elle a montré que les médicaments battent à peine le placebo, même pour les personnes souffrant de dépression sévère. Alors que l’étude de 2010 suggérait que seules les personnes souffrant d’une dépression très sévère s’en sortiraient mieux avec des médicaments qu’avec un placebo, cette étude plus vaste remet en question l’utilité des médicaments pour tout niveau de sévérité.
Les médicaments contre la dépression sont-ils inutiles ?
J’ai entendu de nombreuses réactions à l’étude de 2010, dont la plupart se classent dans deux camps opposés :
- Beaucoup de gens en déduisent que les médicaments ne font rien pour les personnes souffrant de dépression légère à sévère, et que les médecins devraient donc cesser de prescrire des médicaments contre la dépression à tous, sauf aux personnes très sévèrement déprimées.
- De l’autre côté, certains affirment que ces résultats ne peuvent pas être valides parce qu’ils ont personnellement fait l’expérience ou été témoins des avantages énormes – voire salvateurs – des médicaments contre la dépression.
Ces deux positions partagent en fait un point commun intéressant, en ce sens qu’elles impliquent toutes deux que le placebo ne fait rien pour soulager la dépression.
Mais ce n’est pas du tout ce que montrent les études. Au contraire, elles soulignent à quel point le placebo est puissant – à tel point que les meilleurs médicaments actifs font à peine mieux.
La réduction de 9 points des symptômes dont a bénéficié la personne moyenne sous placebo est une grosse affaire – une amélioration de près de 40 %. Ainsi, alors que le score moyen avant le traitement se situait à la limite entre la dépression modérée et la dépression sévère, le traitement par placebo a amené la moyenne bien dans la gamme légère.
Les médicaments ont donné une amélioration de 48 pour cent et ont fait passer de la même manière la moyenne de la gamme modérée à sévère au milieu de la gamme légère.
La prise d’un placebo est très différente de l’absence de traitement, qui entraîne généralement une amélioration moindre (environ 12 pour cent, selon une revue). Les personnes souffrant de dépression qui n’est pas grave ou chronique ont d’autres bonnes options de traitement, comme je l’ai écrit précédemment (Quelle est la meilleure façon de traiter la dépression ?).
Comme pour ceux qui ont personnellement vu les effets positifs des médicaments, ces effets sont réels – il n’est tout simplement pas clair ce qui les provoque. Ils pourraient être dus à l’action du médicament sur la recapture de la sérotonine, ou aux multiples facteurs qui pourraient expliquer la réponse placebo : l’attente d’une amélioration, le fait d’avoir une relation positive avec un clinicien bienveillant, le sentiment positif de prendre des mesures actives pour lutter contre la dépression, et autres.
En fin de compte, la décision concernant les médicaments est très personnelle. Certains individus ne se soucient pas de savoir si leur amélioration est réellement due aux ingrédients actifs du médicament, du moment qu’ils se sentent mieux. D’autres choisissent d’éviter un médicament qui n’est probablement pas meilleur qu’un placebo.
Le plus important est que nous soyons en mesure de faire des choix éclairés fondés sur les informations les plus récentes. Les preuves les plus solides suggèrent que dans la majorité des cas, les médicaments couramment prescrits pour la dépression sont à peu près aussi efficaces que le placebo – ce qui est en fait assez bon.
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