Par Joan M. Bathon, M.D. Mis à jour en décembre 2011 par Rebecca L. Manno, MD, MHS
- Therapies pharmacologiques
- Therapies intra-articulaires
- Gestion non-pharmacologiques
- Gestion chirurgicale
- Évaluation fonctionnelle
- Directives futures
- Discussion des inhibiteurs spécifiques de la COX-2
Le traitement actuel de l’arthrose se limite au contrôle des symptômes. À l’heure actuelle, il n’existe pas d’agents pharmacologiques capables de retarder la progression de l’arthrose ou de prévenir l’arthrose. Il s’agit d’un domaine fondamental et important de la recherche actuelle. En 2011, le traitement est axé sur le soulagement de la douleur, le maintien de la qualité de vie et la préservation de l’indépendance fonctionnelle.
Traitement pharmacologique
1) Acétaminophine : Plusieurs études ont montré que l’acétaminophène était supérieur au placebo et équivalent aux agents anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour la prise en charge à court terme de la douleur liée à l’arthrose. À l’heure actuelle, l’acétaminophène (jusqu’à 4 000 mg/jour) est l’analgésique initial de choix recommandé pour l’arthrose symptomatique. ( Lignes directrices de l’ACR – Lignes directrices pour le traitement médical de l’arthrose du genou) Cependant, de nombreux patients finissent par avoir besoin d’AINS ou d’analgésiques plus puissants pour contrôler la douleur.
2) Agents anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Les AINS constituent depuis très longtemps un traitement important des symptômes de l’arthrose. Le mécanisme par lequel les AINS exercent leurs effets anti-inflammatoires et analgésiques est l’inhibition de l’enzyme génératrice de prostaglandines, la cyclo-oxygénase (COX). Outre leur potentiel inflammatoire, les prostaglandines contribuent également à d’importantes fonctions homéostatiques, telles que le maintien de la paroi gastrique, le flux sanguin rénal et l’agrégation plaquettaire. La réduction des taux de prostaglandines dans ces organes peut entraîner les effets secondaires bien connus des AINS non sélectifs traditionnels (ibuprofène, naprosyn, indométhacine), à savoir l’ulcération gastrique, l’insuffisance rénale et le temps de saignement prolongé. Les personnes âgées sont plus exposées à ces effets secondaires. Parmi les autres facteurs de risque d’hémorragie gastro-intestinale induite par les AINS figurent les antécédents d’ulcère gastroduodénal et l’utilisation concomitante de stéroïdes. Les toxicités rénales potentielles des AINS comprennent l’azotémie, le protéinisme et l’insuffisance rénale nécessitant une hospitalisation. Des anomalies hématologiques et cognitives ont également été rapportées avec plusieurs AINS. Par conséquent, chez les patients âgés et ceux ayant des antécédents documentés d’ulcères induits par les AINS, les AINS non sélectifs traditionnels doivent être utilisés avec prudence, généralement à dose plus faible et en association avec un inhibiteur de la pompe à protons. La fonction rénale doit être surveillée chez les personnes âgées. De plus, un traitement prophylactique visant à réduire le risque d’ulcération, de perforation et d’hémorragie gastro-intestinale est recommandé chez les patients âgés de 60 ans et plus ayant des antécédents d’ulcère gastro-intestinal, une durée de traitement prévue de 3 mois, une dose modérée à élevée d’AINS et la prise simultanée de corticostéroïdes. Le développement d’inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2 (COX-2) offre une stratégie pour la gestion de la douleur et de l’inflammation qui est susceptible d’être moins toxique pour le tractus gastro-intestinal.
3) Inhibiteurs de la COX-2 : Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2) sont une classe d’AINS) qui a récemment reçu l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA). Ces inhibiteurs spécifiques de la COX-2 sont efficaces contre la douleur et l’inflammation de l’arthrose. Leur avantage théorique est qu’ils présentent une toxicité nettement moindre que les AINS classiques, notamment au niveau du tube digestif. Les AINS exercent leur effet anti-inflammatoire principalement en inhibant une enzyme appelée cyclo-oxygénase (COX), également connue sous le nom de prostaglandine (PG) synthase. La COX catalyse la conversion de la molécule substrat, l’acide arachidonique, en prostanoïdes.
Les prostanoïdes se composent des prostaglandines E, D et F2a, de la prostacycline et du thromboxane. Les principaux prostanoïdes vasoactifs inflammatoires sont la PGE2 et la prostacycline. Le thromboxane est essentiel à la coagulation des plaquettes, tandis que la PGD2 est impliquée dans les réactions allergiques et la PGF2a dans la contraction utérine.
4) Autres agents analgésiques oraux : Pour les patients qui ne peuvent pas tolérer les AINS ou les inhibiteurs de la COX-2, d’autres analgésiques seuls ou en association peuvent être appropriés. Le tramadol, un analgésique non AINS/COX2 non opioïde, peut être efficace pour gérer les symptômes de la douleur, seul ou en association avec l’acétaminophène. Les opioïdes devraient être un dernier recours pour la gestion de la douleur, souvent à un stade avancé de la maladie, étant donné leurs nombreux effets secondaires, notamment la constipation, la somnolence et le potentiel d’abus.
5) Agents topiques : Les traitements analgésiques topiques comprennent les crèmes topiques de capsaïcine et de salicylate de méthyle. Il existe un AINS topique approuvé par la FDA pour le traitement de l’arthrose, le gel de diclofénac, qui peut être particulièrement utile pour les patients intolérants aux effets secondaires gastro-intestinaux des AINS.
6) Thérapies intra-articulaires : L’utilisation judicieuse d’injections intra-articulaires de glucocorticoïdes est appropriée pour les patients atteints d’arthrose qui ne peuvent tolérer, ou dont la douleur n’est pas bien contrôlée par les agents analgésiques et anti-inflammatoires oraux. Les injections périarticulaires peuvent traiter efficacement la bursite ou la tendinite qui peuvent accompagner l’arthrose. La nécessité de quatre injections intra-articulaires ou plus suggère la nécessité d’une intervention orthopédique. Il a été démontré dans plusieurs petits essais cliniques que l’injection intra-articulaire de préparations à base de hyaluronate réduisait la douleur dans l’arthrose du genou. Ces injections sont administrées en une série de 3 ou 5 injections hebdomadaires (selon la préparation spécifique) et peuvent réduire la douleur jusqu’à 6 mois chez certains patients.
Gestion non pharmacologique
Il a été démontré que la réduction du poids chez les patients obèses soulageait significativement la douleur, vraisemblablement en réduisant le stress biomécanique sur les articulations portantes. L’exercice physique s’est également avéré sûr et bénéfique dans la gestion de l’arthrose. Il a été suggéré que la mise en charge et la mobilisation des articulations sont essentielles à l’intégrité articulaire. En outre, la faiblesse du quadriceps, qui se développe au début de l’arthrose, peut contribuer de manière indépendante à la détérioration progressive des articulations. Plusieurs études menées chez des adultes âgés souffrant d’arthrose symptomatique du genou ont montré des améliorations constantes de la performance physique, de la douleur et de l’incapacité autodéclarée après 3 mois d’exercices aérobiques ou de résistance. D’autres études ont montré que le renforcement résistif améliore la démarche, la force et la fonction globale. Les activités à faible impact, y compris les exercices de résistance dans l’eau ou la bicyclette, peuvent améliorer le tonus et la force des muscles périphériques et l’endurance cardiovasculaire, sans causer de force excessive ou de blessure aux articulations. Des études menées auprès de personnes âgées vivant en maison de retraite ou en communauté démontrent clairement qu’un autre avantage important de l’exercice est la réduction du nombre de chutes.
Gestion chirurgicale
Les patients chez qui la fonction et la mobilité restent compromises malgré une thérapie médicale maximale, et ceux chez qui l’articulation est structurellement instable, doivent être considérés pour une intervention chirurgicale. Les patients chez qui la douleur a progressé jusqu’à un niveau inacceptable – c’est-à-dire une douleur au repos et/ou une douleur nocturne – doivent également être considérés comme des candidats à la chirurgie. Les options chirurgicales comprennent l’arthroscopie, l’ostéotomie et l’arthroplastie. L’ablation arthroscopique des corps étrangers intra-articulaires et la réparation des ménisques dégénératifs peuvent être indiquées chez certains patients souffrant d’arthrose du genou. L’ostéotomie tibiale est une option pour certains patients qui présentent une angulation en varus relativement faible (moins de 10 degrés) et un soutien ligamentaire stable. L’arthroplastie totale du genou est recommandée pour les patients présentant une déformation en varus plus sévère, ou toute déformation en valgus, et une instabilité ligamentaire. L’arthroplastie est également indiquée pour les patients qui ont obtenu un soulagement inefficace de la douleur à la suite d’une ostéotomie tibiale, et pour ceux qui souffrent d’une arthrose avancée de la hanche. Les patients qui n’ont pas encore développé de faiblesse musculaire appréciable, de déconditionnement généralisé ou cardiovasculaire et qui supporteraient médicalement le stress de la chirurgie sont des candidats idéaux à la chirurgie. En revanche, il n’est pas réaliste de s’attendre à une mobilité et une fonction complètes chez les patients présentant une déficience cognitive importante ou une maladie cardio-pulmonaire symptomatique, car ces conditions peuvent entraver la réadaptation postopératoire.
Évaluation fonctionnelle
Plusieurs questionnaires ont été établis comme instruments de recherche validés et fiables pour évaluer les résultats fonctionnels chez les patients atteints d’arthrite. Il s’agit notamment de l’indice de Lequesne, de l’échelle Western Ontario McMaster Arthritis (WOMAC), des activités de la vie quotidienne (AVQ), etc. Cependant, plusieurs tests fonctionnels basés sur la performance peuvent être réalisés rapidement et facilement en cabinet, et peuvent être plus sensibles pour prédire l’incapacité imminente que les questions directes sur l’incapacité et la déficience. Ces mesures comprennent la force de préhension, une marche chronométrée, des appuis séquentiels sur une chaise, et d’autres énumérées ci-dessous.
Ces tests peuvent fournir au clinicien des informations précieuses sur le niveau actuel de fonction du patient, et servir longitudinalement à évaluer le déclin de la fonction.
Directives futures
L’arthrose est la maladie articulaire la plus répandue chez les personnes âgées. Des marqueurs de maladie qui détecteront la maladie à un stade précoce et des agents qui ralentiront ou arrêteront la progression de la maladie sont absolument nécessaires. La prise en charge actuelle devrait inclure un soulagement sûr et adéquat de la douleur à l’aide de thérapies systémiques et locales, et devrait inclure des interventions médicales et de réadaptation qui limitent la détérioration fonctionnelle. La recherche continue de se concentrer sur la pathophysiologie de l’arthrose, car nous avons besoin de stratégies pour ralentir la progression de l’arthrose ou inverser le processus.