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Fractures d’avulsion de l’épine tibiale chez l’adulte : Actualité diagnostique et thérapeutique

Les fractures de l’épine tibiale sont des lésions rares qui surviennent généralement chez l’adolescent mais rares chez l’adulte elle entraîne une discontinuité du ligament croisé antérieur. Elle a fait l’objet de plusieurs publications concernant sa présentation anatomopathologique et son traitement. La classification de Meyers et Mac Keever, modifiée par Zaricznyj, sont les plus utilisées et permettent de classer les lésions en 4 types. Le traitement des fractures déplacées nécessite une réduction et une fixation chirurgicale afin d’obtenir une tension adéquate du ligament croisé antérieur et de réduire le risque de laxité, afin de mieux contrôler l’intégrité du ligament croisé antérieur et de garantir une bonne stabilité du genou et de réduire le risque de laxité, plusieurs techniques de fixation sont décrites allant du racking et du vissage à l’ostéosuture, actuellement la réduction chirurgicale peut être réalisée sous arthroscopie avec les mêmes principes de base de l’ostéosynthèse que l’arthrotomie mais avec plus d’avantage et des techniques innovantes et attractives.

Keywords

Epinettes tibiales, LCA, Ostéosuture, Arthroscopie

Introduction

La fracture avulsion des épines tibiales est classiquement fréquente chez l’adolescent, mais elle est de plus en plus fréquente chez l’adulte et est réputée être un accident sportif (football ou ski) ou routier . La classification radiologique de Meyers et Mac Keever est modifiée par une licence de réparation des lésions en 4 types. Si les types I et II sont associés à un traitement orthopédique, les autres types sont la réduction chirurgicale ouverte ou la réduction arthroscopique avec ostéosynthèse solide .

La principale complication de ces fractures est une absence de consolidation ou une non-union et une instabilité du genou. L’objectif de cette étude est de revoir les différentes techniques de fixation de cette fracture et de comparer leurs résultats.

Évaluation clinique et radiologique

La présentation clinique de ce traumatisme est celle d’un genou douloureux avec une impotence fonctionnelle qui peut être partielle ou totale. L’imagerie standard comprend des radiographies du genou traumatisé de face et de profil, et ce sont surtout les radiographies latérales qui sont particulièrement utiles pour évaluer le degré de déplacement et le type de fracture (figure 1).

La tomodensitométrie (TDM) est intéressante pour mieux évaluer la fracture et le degré de communication. L’IRM, quant à elle, est utile pour décrire les lésions non osseuses concomitantes telles que les lésions méniscales, cartilagineuses ou ligamentaires.

Classification

La classification radiographique la plus utilisée est celle de Meyers et Mc Keever et comprend trois types en fonction du déplacement du fragment osseux . Elle a été modifiée par Zaricznyj qui a décrit un quatrième type lorsque l’avulsion est comminutive . Zifko B et Gaudernak T ont ajouté des sous-types à la classification de Meyers en fonction de la taille du fragment (Figure 2) : Le stade A pour les petits fragments et le stade B pour les gros fragments. Quatre types sont ainsi décrits et subdivisés en sous-types A ou B selon le déplacement du fragment :

-Le type I correspond à une fracture sans déplacement.

-Le type II se traduit par un soulèvement antérieur de la colonne en « bec de canard » avec continuité du massif postérieur.

-Le type III est caractérisé par un soulèvement complet du fragment avec une solution de continuité et parfois une rotation de celui-ci.

-Le type IV correspond à un fragment comminutif.

Traitement

La prise en charge des fractures avulsions des épines tibiales chez l’adulte n’est pas consensuelle : Elle dépend du type de fracture, du piégeage des tissus mous, des lésions associées, mais aussi de l’expérience du chirurgien ; Le type I est traité par une immobilisation plâtrée pour une période de 4 à 6 semaines, le traitement du type II est encore controversé, tandis que les types III et IV sont traités chirurgicalement avec une réduction anatomique et une ostéosynthèse solide pour fournir à la croix ligamentaire une tension adéquate (figure 3).

Les principes du traitement chirurgical sont une éducation anatomique du fragment déplacé et la bonne tension du LCA, une fixation rigide et stable permettant une rééducation rapide, une extension complète du genou en supprimant le conflit dû aux fragments déplacés et enfin éviter les lésions cartilagineuses ou méniscales limitant ainsi la dégradation de l’articulation.

Le traitement peut être réalisé par fixation interne à réduction ouverte (ORIF) par une arthrotomie parapellaire ou de plus en plus à la mode par arthroscopie qui a l’avantage de traiter la fracture de l’épine tibiale, les lésions méniscales et ligamentaires sans être agressive et en permettant une récupération rapide.

Après le traitement chirurgical, le membre est protégé par une attelle plâtrée du genou pendant 6 semaines. En cas de traitement orthopédique la rééducation est débutée généralement après 6 à 8 semaines d’immobilisation, mais après un traitement chirurgical elle est débutée précocement à 4 semaines .

Discussion

Les fractures par évulsion des épines tibiales sont des lésions rares chez l’adulte, mais plus fréquentes chez l’adolescent en raison de la faiblesse relative de l’éminence tibiale partiellement ossifiée par rapport aux fibres solides du ligament croisé antérieur. Elles résultent d’un traumatisme direct ou indirect par mécanisme de décélération suite à un accident sportif (football ou ski) ou un accident de la voie publique.

Poncet a été le premier à décrire ce type de fractures en 1895 et ce n’est qu’en 1959 que Meyers et McKeever ont établi une classification radiologique de ces lésions.

Le type 1 et les types 2 déplacés sont traités orthopédiquement, tandis que les types 2 déplacés et les types 3 et 4 sont traités chirurgicalement, il existe plusieurs techniques de réinsertion des épines tibiales décrites dans la littérature, Zaricznyj a décrit la fixation par racking en 1977, puis Caspari et collaborateurs ont décrit le vissage sous contrôle arthroscopique en 1980, Bonin, et al. ont décrit le bunching bent en 2006, et récemment Hardy a décrit en 2017 une technique de suture par double rang ou « Speed Bridge » .

Plusieurs études biomécaniques comparatives entre les différentes méthodes de fixation ont été réalisées, dont les résultats sont très controversés. Seon et Park ont réalisé une étude clinique comparative entre la fixation par vissage et la fixation par suture qui a conclu à l’absence de différence clinique significative en termes de résultat clinique et de stabilité, tandis que Tsukada, et al. ont observé une translation antérieure significative dans les fractures traitées par suture par rapport aux fractures vissées, et l’étude biomécanique de Bong, et al. a conclu que l’ostéosuture était significativement plus solide que le vissage, Yudong Gan, et al, pour sa part, a mené une étude comparative entre quatre fixations ; le laçage par fil d’acier, l’ostéosuture par fil non résorbable type PDS, le vissage et enfin le haubanage par tension (tension band wire fixation) qui a démontré la supériorité de la technique de haubanage par racking lors des tests de cyclisme suivi du laçage par fil d’acier puis du vissage et enfin de l’ostéosuture par fil PDS .

D’autres rares études n’ont pas trouvé de différence significative selon le type de fixation. La fixation par vis est un risque et risque de briser le fragment de fracture et de dilacérer les fibres du LCA, par contre n’est pas souvent possible si le fragment est communicant, plusieurs points de fixation sont alors nécessaires par ostéosuture par pont technique ou suture double rangée initialement décrite pour la réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs.

Les fractures des épines tibiales ont un excellent pronostic ; cependant, des complications peuvent survenir, à savoir une raideur articulaire et une perte définitive de l’extension complète suite à une immobilisation prolongée ou à la proéminence du matériel actuel avec un dispositif de fixation. En plus de cela, la non-union ou la non-réunion est estimée à 1%, et la laxité résiduelle est fréquente, heureusement les patients sont cliniquement asymptomatiques .

A la lumière de tout ce qui précède, nous considérons qu’en dehors du type I, il est défendable de préconiser un traitement chirurgical pour les autres types afin de restaurer une bonne tonicité du ligament croisé. Plusieurs techniques chirurgicales sont à la disposition des chirurgiens, nous pensons que la meilleure est celle que nous maîtrisons.

Conclusion

L’avulsion fracturaire des épines tibiales est une lésion rare chez l’adulte ; elles posent un problème de choix thérapeutique, vu la multitude des techniques de fixation. Elles sont généralement de bon pronostic si la prise en charge est rapide et la réduction anatomique et stable suivie d’une rééducation adaptée permettant une reprise de toutes les activités sportives.

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