INTRODUCTION
Le syndrome des anti-synthétases est une maladie auto-immune caractérisée par une myosite, une pneumopathie interstitielle, de l’arthrite, de la fièvre, le phénomène de Raynaud, une peau épaissie et rugueuse sur la surface latérale et palmaire des doigts, appelée « mains de mécanicien ».1 Le syndrome se caractérise par la présence d’auto-anticorps anti-synthétase, à savoir l’anti-Jo-1 en cas d’atteinte thoracique ou de myosite, ainsi que l’anti-thréonyl-ARNt synthétase (anti-PL-7 et anti-PL-12) en cas de maladie pulmonaire2. Une pneumopathie interstitielle se développe chez la plupart des patients atteints du syndrome des anti-Jo-1 antisynthétase. Elle se manifeste souvent par l’apparition soudaine ou progressive d’un essoufflement à l’effort, provoquant parfois une toux sèche rebelle, et peut conduire à une hypertension pulmonaire. La fièvre est présente chez environ 20 % des patients, et peut survenir au début de la maladie ou réapparaître lors des rechutes. La myosite est le symptôme le plus pertinent caractérisant la grande majorité – >90% – des patients, et est associée à des anticorps anti-Jo-1, à une faiblesse musculaire proximale entraînant des difficultés à se lever d’une chaise ou à monter sur des chaises et à des douleurs musculaires. L’atteinte de groupes musculaires spécifiques peut entraîner des difficultés de déglutition et une pneumonie d’aspiration, tandis que la faiblesse des muscles respiratoires peut entraîner un essoufflement. Près de 50 % des patients souffrent de douleurs articulaires ou d’arthrite, le plus souvent d’arthrite symétrique des petites articulations des mains et des pieds. Les mains du mécanicien se manifestent par un épaississement de la peau des extrémités et des bords des doigts. Le phénomène de Raynaud est observé chez environ 40 % des patients, certains d’entre eux présentant des anomalies capillaires du pli de l’ongle spécifiques à la myosite. La myosite peut être associée à une exposition environnementale aux rayons ultraviolets, à des événements stressants de la vie et au surmenage musculaire, à des implants de collagène, à des agents infectieux tels que les rétrovirus et les bactéries, et à certains médicaments et produits chimiques. Dans le document ci-joint, nous présentons un cas de syndrome des anti-synthétases présentant une pneumopathie interstitielle, dans lequel un traitement immunosuppresseur avec de la méthylprednisolone pulsée et du cyclophosphamide suivi d’azathioprine a eu une bonne réponse.
DÉCRITS DU CAS
Une patiente de 37 ans s’est présentée au service des urgences avec un œdème douloureux des extrémités supérieures. Les examens de laboratoire ont révélé une créatine kinase (CPK) de l’ordre de 2 500 U/L (plage normale de 35 à 175 U/L). Elle n’a pas signalé de fatigue ou de faiblesse musculaire. Elle est sortie de l’hôpital, mais ne s’est pas présentée au rendez-vous de suivi. Deux mois plus tard, elle a développé une éruption cutanée des mains avec hyperkératose, peau squameuse et rugueuse sur le bout des doigts. Elle a été hospitalisée et, à l’admission, elle présentait des mains de mécanicien, de l’arthrite aux poignets et aux genoux, un phénomène de Raynaud, un taux de CPK de 8 511 U/L et une force musculaire normale. Un électromyogramme était dans les limites normales, une biopsie musculaire était négative pour la myosite et la vascularite, l’alanine aminotransférase (ALT) était de 291 U/L (plage normale 8-40 U/L), l’aspartate aminotransférase (AST) 230 U/L (plage normale 8-45 U/L) et la lactate déshydrogénase (LDH) était de 679 U/L (plage normale, 0-248 U/L) (tableau 1).
Le dépistage immunologique a révélé des anticorps antinucléaires (ANA) positifs avec un titre de 1/160 et un motif nucléolaire, des auto-anticorps anti-Jo-1 et anti-Ro/SSA positifs, tandis que les tests pour les anticorps anti-La/SSB, anti-scl70, anti-SRM et le facteur rhumatoïde étaient négatifs. Le typage HLA de classe I était A2,A19,A31,B13,B48,Cw6. Une tomographie thoracique à haute résolution (HRCT) a montré des opacités en verre dépoli aux bases bilatérales (Figure 1) et un épaississement autour des bronches. La spirométrie a révélé une maladie pulmonaire de type restrictif avec une capacité vitale forcée (CVF) à 77,9 % des valeurs prédites, un volume expiratoire forcé (VEMS) à 74,8 % des valeurs prédites et une capacité pulmonaire totale (CPT) à 65,2 % des valeurs prédites (tableau 1). L’échocardiogramme effectué à l’admission était sans particularité. Sur la base des résultats cliniques, biochimiques et radiologiques, le diagnostic de syndrome des anti-synthétases a été posé. En raison de l’atteinte pulmonaire, de la méthylprednisolone pulsée a été administrée par voie intraveineuse à la dose de 1 g/jour pendant 3 jours consécutifs, suivie de cyclophosphamide pulsée 750 mg/m2 IV une fois par mois pendant 6 mois.
L’état du patient s’est amélioré. L’hématocrite était de 43,5%, le nombre de globules blancs (WBC) de 4080 cellules/mm,3 la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) de 8 mm/h, la protéine C-réactive (CRP) de 0,2 mg/dL (plage normale tableau 1). Un nouveau scanner HRCT des poumons a révélé une amélioration par rapport à celui réalisé six mois plus tôt (Figure 2). Après l’achèvement du traitement pulsé par cyclophosphamide, l’azathioprine a été initiée à 50 mg deux fois par jour comme traitement d’entretien en association avec la méthylprednisolone 4 mg/j, le calcium et le cholécalciférol. Dix-huit mois après sa présentation initiale, la patiente s’est considérablement améliorée sur le plan clinique et biochimique, avec un hématocrite à 38,7 %, une CRP, une ESR et des marqueurs biochimiques de l’atteinte musculaire dans la plage normale (tableau 1). L’échocardiogramme a montré des dimensions normales du ventricule gauche et droit, et une pression artérielle pulmonaire systolique de 28 mmHg.
Trois ans après la présentation, le patient a été réévalué et trouvé stable. Les examens de laboratoire ont révélé une CRP et une ESR normales, une biochimie musculaire normale tandis que l’échographie cardiaque a montré une pression artérielle pulmonaire de 29 mmHg. La HRCT a montré une amélioration de la maladie pulmonaire (Figure 3). Le patient a été mis sous méthylprednisolone 4 mg tous les deux jours, azathioprine 50 mg deux fois par jour, calcium et cholécalciférol. Quatre ans après la présentation initiale, le patient était stable, une radiographie pulmonaire a montré l’absence de lésions actives dans les poumons, et les tests de la fonction pulmonaire étaient satisfaisants (tableau 1). L’échocardiogramme est resté sans particularité. L’hématocrite était de 40,7 %, l’ESR, la CRP et les marqueurs biochimiques de l’atteinte musculaire étaient dans les limites de la normale (tableau 1). L’ostéodensitométrie de la hanche gauche était compatible avec une ostéopénie légère. L’azathioprine a été arrêtée, tandis que la méthylprednisolone 4 mg a été poursuivie sur des jours alternatifs, et l’alendronate 70 mg/semaine a été ajouté.
DISCUSSION
Le syndrome de l’anti-synthétase est caractérisé par la présence d’auto-anticorps contre l’une des nombreuses aminoacyl-ARN de transfert (ARNt) synthétases3 et il s’agit d’une myopathie.4 Au cours des années 1980, les auto-anticorps de l’aminoacyl-ARNt synthétase ont été identifiés et liés à des myopathies inflammatoires idiopathiques.5 Dans les années 1990, plusieurs groupes ont reconnu que les patients présentant ces anticorps avaient des caractéristiques cliniques distinctes.6 Les personnes atteintes du syndrome des anti-synthétases ont une incidence plus élevée d’atteinte pulmonaire et de symptômes caractéristiques d’autres troubles du tissu conjonctif, comme le phénomène de Raynaud. Dans le cas présent, l’atteinte pulmonaire était une découverte dominante avec le phénomène de Raynaud. La caractéristique du syndrome des anti-synthétases est la présence d’anticorps anti-synthétases spécifiques de la myosite.3 Parmi les anticorps anti-synthétases, l’anti-Jo-1, un anti-histidyl-tRNA synthétase, est le plus souvent identifié. Parmi les anticorps anti-synthétase moins courants, on trouve les anticorps anti-thréonyle (anti-PL7), anti-alanyle (anti-PL12), anti-isoleucyle (anti-OJ) et anti-glycyle (anti-EJ), ainsi que d’autres anticorps rarement testés dans le cadre clinique mais rapportés dans la littérature. Le patient dont il est question ici avait des anticorps anti-Jo-1 positifs.
Le syndrome de l’anti-synthétase est une myopathie.4 Le diagnostic d’une myopathie inflammatoire repose sur des constatations cliniques telles que le développement subaigu d’une faiblesse musculaire symétrique et des signes tels que des examens de laboratoire révélant une inflammation du muscle squelettique et une dégénérescence et une régénération des fibres musculaires. Le test le plus facilement disponible pour démontrer l’atteinte des muscles squelettiques est l’élévation des taux d’enzymes musculaires, principalement la CPK et d’autres comme la LDH, l’ALT, l’AST et l’aldolase. Dans le cas décrit ici, la CPK était très élevée à la présentation, a répondu au traitement par immunosuppression et est restée normale, suggérant une rémission de la maladie après quatre ans de suivi. Il a été signalé que les patients atteints d’anti-synthétase peuvent ne pas présenter de symptômes myopathiques classiques, ou que la myopathie peut se manifester à des stades plus avancés de la maladie.7 En conséquence, il convient de noter qu’à la présentation, notre patient n’a signalé aucune faiblesse musculaire, malgré des niveaux extrêmement élevés d’enzymes musculaires indiquant une atteinte musculaire. Ainsi, chez les patients atteints d’une pneumopathie interstitielle, les observations au niveau des mains, telles que la desquamation et l’hyperkératose, devraient inciter à effectuer un test d’anticorps anti-synthétase et une mesure des enzymes musculaires afin d’exclure toute myosite subclinique présente.
En 2010, Connors et al.8 ont proposé des critères diagnostiques pour le syndrome des anti-synthétases (Τable 2), selon lesquels la présence d’un anticorps anti-aminoacyl ARNt synthétase est requise ainsi qu’une ou plusieurs de plusieurs caractéristiques cliniques, à savoir le phénomène de Raynaud, l’arthrite, la pneumopathie interstitielle, la fièvre et les mains de mécanicien. En 2011, Solomon et al.9 ont également proposé des critères diagnostiques pour le syndrome des anti-synthétases (Τable 3), selon lesquels la présence d’un anticorps anti-aminoacyl ARNt synthétase est requise plus deux critères majeurs ou un critère majeur et deux critères mineurs, les critères majeurs étant la pneumopathie interstitielle et la polymyosite ou la dermatomyosite, les critères mineurs étant l’arthrite, le phénomène de Raynaud et les mains mécaniques. Le patient décrit ici remplissait les deux ensembles de critères pour le diagnostic du syndrome des anti-synthétases proposés soit par Connors et al8 soit par Solomon et al.9
La TDMHR est utilisée dans le suivi des patients atteints de pneumopathie interstitielle. Dans une étude de 2015 portant sur des patients atteints du syndrome des anti-synthétases10 bronchectasie de traction, les opacités en verre dépoli et la réticulation étaient les résultats les plus fréquents à la présentation. Chez le patient décrit ci-dessus, les opacités en verre dépoli étaient le résultat prédominant à la présentation.
Un traitement immunosuppresseur est nécessaire pour le traitement du syndrome des anti-synthétases ; le traitement de première ligne étant les corticostéroïdes et l’azathioprine ou le mycophénolate mofétil étant utilisés comme traitement d’appoint.11 Le méthotrexate a été utilisé avec succès pour le traitement du syndrome des anti-synthétases.12 Le mycophénolate mofétil a également été utilisé avec succès dans un cas de syndrome des anti-synthétases réfractaire.13 Le rituximab a également été utilisé avec succès pour le traitement du syndrome des anti-synthétases,14 même dans des cas réfractaires.15 Dans le cas décrit ici, des corticostéroïdes sous forme de méthylprednisolone pulsée, suivie de cyclophosphamide pulsée et ensuite de prednisone et d’azathioprine ont été utilisés avec une bonne réponse ; une rémission complète de la maladie a été observée.
En conclusion, le cas d’un patient atteint du syndrome des anti-synthétases présentant une maladie pulmonaire interstitielle est décrit. Le patient a bien répondu au traitement par méthylprednisolone pulsé, puis par cyclophosphamide pulsé suivi de prednisone et d’azathioprine avec une rémission complète du trouble. Le syndrome des anti-synthétases est une myopathie dans laquelle on peut observer une pneumopathie interstitielle. Les patients atteints de pneumopathie interstitielle se manifestant par un épaississement ou une rugosité de la peau des mains doivent faire l’objet d’une évaluation rapide de la myopathie, afin que la maladie soit prise en charge correctement et rapidement.