2.1.2. Cavité buccale
La cavité buccale est constituée de la bouche, du palais, des dents et de la langue. La cavité buccale est délimitée par l’arc alvéolaire du maxillaire et de la mandibule, et les dents en avant, le palais dur et mou en haut, les deux tiers antérieurs de la langue et le reflet de sa muqueuse vers l’avant sur la mandibule en bas, et l’isthme oropharyngé en arrière . Pour une intubation sûre, il est important que l’anesthésiste évalue l’état des dents lors de l’évaluation préopératoire. Pour une stratégie de protection, il est important que les anesthésistes aient une connaissance approfondie de l’anatomie des dents, des structures de soutien, de la pathologie dentaire et des techniques utilisées dans la restauration dentaire afin qu’ils puissent identifier correctement les dents sous-exposées. La dentition adulte comprend 32 dents soutenues par deux os opposés : la mandibule et le maxillaire. Les dentitions sont divisées en quatre sections comportant chacune huit dents (une dent centrale antérieure, une dent latérale, une canine, deux petites dents et trois petites dents). Cependant, le nombre de dents du nourrisson ne dépasse pas 20 dents, et chaque quartier comporte cinq dents (une coupe centrale, une coupe latérale, une canine et deux molaires). La dent est divisée en deux parties : la racine et la couronne. Les dents saines sont très solides et conçues pour résister aux pressions créées lors de la mastication. Cependant, l’insertion, la manipulation ou le retrait d’un dispositif d’aide à la respiration peut provoquer des lésions dans la cavité buccale. Bien qu’il existe un risque de lésion dentaire pendant l’extubation, le risque pendant l’intubation est plus important. Les dents maxillaires supérieures, en particulier la coupe centrale supérieure gauche, sont les plus susceptibles d’être blessées, mais les dents inférieures et postérieures peuvent également l’être. Les patients ayant des difficultés d’intubation sont 20 fois plus à risque de lésions dentaires. Lors de la laryngoscopie, l’appui sur la mâchoire supérieure et par conséquent sur les incisives maxillaires améliore la ligne de visée et facilite l’insertion de la sonde endotrachéale, ce qui explique l’incidence élevée de lésions dentaires lors d’une intubation difficile . Le palais dur est constitué des apophyses palatines des maxillaires et des plaques horizontales des os palatins. Le palais mou s’accroche au bord arrière du palais dur. Son bord libre porte l’uvulacentre et se confond de part et d’autre avec la paroi pharyngée (Figure 3) . La langue est entrelacée avec diverses structures musculaires. Le muscle génioglosse est le plus pertinent cliniquement pour l’anesthésiste, il relie la langue à la mandibule (Figure 4) .
Figure 4.
Cavité buccale et oropharynx.
L’épiglotte sépare fonctionnellement l’oropharynx et le laryngopharynx à la racine de la langue. En outre, elle empêche l’aspiration en fermant la glotte pendant la déglutition . La manœuvre de poussée de la mâchoire utilise la composante coulissante de la jonction temporo-mandibulaire (ATM) pour déplacer la mandibule et la langue attachée vers l’avant, ce qui permet de soulager l’obstruction des voies respiratoires causée par le déplacement postérieur de la langue dans l’oropharynx. La cavité buccale est privilégiée pour l’instrumentation des voies respiratoires en raison de l’étroitesse des voies nasales et du risque élevé d’hémorragie après un traumatisme. De nombreuses interventions sur les voies respiratoires nécessitent une ouverture adéquate de la bouche. Cela est possible grâce à la rotation et à la subluxation de l’articulation temporomandibulaire . Le mouvement de la charnière de la mandibule contrôle l’ouverture de la bouche. Un mouvement de glissement horizontal permet la subluxation de la mandibule, ce qui permet un déplacement antérieur supplémentaire de la langue pendant la laryngoscopie directe (figure 5) .
Figure 5.
Larynx visualisé depuis l’hypopharynx.
L’ouverture buccale est un paramètre important pour l’intubation, et sa définition est la distance entre les incisives centrales mandibulaires et maxillaires. Un dysfonctionnement de l’articulation temporomandibulaire, une fusion congénitale des articulations, un traumatisme, une contracture des tissus autour de la bouche et un trismus peuvent limiter l’ouverture de la bouche . Le score de Mallampati est une échelle de notation permettant d’estimer la taille de la langue en fonction de la cavité buccale, et il peut être utile pour prédire si le laryngoscope sera facile à déplacer avec la lame du laryngoscope ou non. En outre, elle aide également à déterminer si l’ouverture de la bouche permet ou non l’intubation . Les protrusions des dents antérieures font partie des facteurs affectant l’intubation. Pendant la laryngoscopie et la mise en place de la sonde d’intubation, les dents antérieures et la langue affecteront l’imagerie de la cavité buccale . Un petit espace mandibulaire peut ne pas permettre un déplacement adéquat de la langue, interférant ainsi avec la visualisation du larynx .
Le pharynxest un passage tubulaire qui relie les cavités nasales et orales postérieures au larynx et à l’œsophage. Il est divisé en nasopharynx, oropharynx et laryngopharynx . Le pharynx est un tube musculaire qui s’étend de la base du crâne jusqu’au niveau du cartilage cricoïde et qui relie les cavités nasales et orales au larynx et à l’œsophage. Afin de faciliter la compréhension de ses fonctions, le pharynx peut être divisé en trois ou quatre parties (figure 6).
Figure 6.
Coupe sagittale à travers la tête et le cou montrant les subdivisions du pharynx.
Nasopharynx → entre les narines et le palais dur;
Velopharynx ou oropharynx rétropalatin → entre le palais dur et le palais mou;
Oropharynx → du palais mou à l’épiglotte;
Hypopharynx → de la base de la langue au larynx (figure 7).
Figure 7.
Vue latérale des voies aériennes supérieures.
Le pharynx est un passage tubulaire qui relie les cavités nasales et buccales postérieures au larynx et à l’œsophage. Il est divisé en nasopharynx, oropharynx et laryngopharynx. Le pharynx est un tube musculaire qui s’étend de la base du crâne au niveau du cartilage cricoïde et qui relie les cavités nasales et orales au larynx et à l’œsophage. Pour faciliter la compréhension de ses fonctions, le pharynx peut être divisé en trois ou quatre parties. Ces quatre structures forment la voie appropriée pour le passage de l’air du nez vers le poumon. Il a également d’autres fonctions physiologiques telles que la phonation et la déglutition. Il existe au moins 20 muscles supérieurs entourant les voies respiratoires et s’occupant activement de la constriction et de l’expansion de la lumière des voies respiratoires supérieures. Ces muscles peuvent être divisés en quatre groupes : les muscles qui régulent la position du palais mou (ala nasi, tensor palatini, levator palatini), la langue (genioglossus, geniohyoid, hyoglossus, styloglossus), l’appareil hyoïdien (hyoglossus, genioglossus, digastrique, geniohyoid, sternohyoid), et les parois pharyngées postérolatérales (palatoglossus) constructeurs pharyngés). Ces groupes de muscles interagissent de manière complexe pour maintenir les voies respiratoires ouvertes et fermées. Les structures des tissus mous forment les parois des voies aériennes supérieures et des amygdales, notamment le palais mou, la luette, la langue et les parois pharyngées latérales (figure 4) . La structure musculaire pharyngée observée chez le patient éveillé aide à maintenir la perméabilité des voies aériennes. Cependant, pendant l’anesthésie, la perte du tonus musculaire du pharynx est l’une des principales causes d’obstruction des voies aériennes supérieures. Le nasopharynx se trouve derrière la cavité nasale et au-dessus du palais mou et communique avec l’oropharynx par l’isthme pharyngé, qui se ferme pendant la déglutition. Entre les parois supérieure et postérieure du nasopharynx se trouvent des amygdales adénoïdes, qui peuvent entraîner une obstruction nasale chronique et dont les installations des voies respiratoires peuvent avoir du mal à passer. Le palais mou du nasopharynx, après l’extrémité de l’oreille, est appelé vélopharynx et constitue une zone fréquente d’obstruction des voies respiratoires chez les patients éveillés ou anesthésiés . L’ouverture pharyngée de la trompe tympanique (d’Eustache) est située dans la paroi latérale du nasopharynx, 1 cm derrière et juste en dessous des circonvolutions nasales inférieures. Du côté postérosupérieur du nasopharynx se trouve le sinus sphénoïde qui sépare les phalanges de la sella turcica contenant la glande pituitaire. Ce sinus est fondamental pour l’approche transnasale de la chirurgie hypophysaire .
La cavité buccale pénètre dans l’oropharynx par l’isthme oropharyngé, qui est limité par les arcs palatoglosses, le palais mou et le dorsum lingual . L’oropharynx commence par le palais mou et s’étend jusqu’au niveau épiglottique. Les parois latérales contiennent, respectivement, les plis palatoglosses et les plis palatopharyngiens, appelés colonnes amygdaliennes (avant et arrière). Ces couches comprennent les amygdales palatines et provoquent une hypertrophie des amygdales, entraînant une obstruction des voies respiratoires . La paroi antérieure de l’oropharynx est principalement limitée par le palais mou, la langue et les amygdales linguales, et la paroi postérieure est délimitée par une paroi musculaire des muscles de contraction supérieurs, moyens et inférieurs situés devant les vertèbres cervicales. Le diamètre minimal des voies aériennes supérieures pendant l’éveil, l’oropharynx rétropalatin comme amorce, est intéressant comme localisation potentielle du collapsus pendant le sommeil .
Le laryngopharynxest la dernière partie du pharynx s’étendant du bord de l’épiglotte au bord inférieur du cricoïde au niveau de C6. Ses faces antérieures sont l’entrée du larynx d’abord confinée aux plis aryépiglottiques, puis les portions postérieures des aryténoïdes, et enfin le cartilage cricoïde . Le larynx s’étend vers le centre du pharynx laryngé et a tendance à avaler les corps étrangers tranchants tels que les os de poulet, laissant un renfoncement des deux côtés appelé la fosse piriforme . Le lobe interne du nerf laryngé supérieur passe dans la partie sous-muqueuse de la fosse piriforme. Des solutions d’anesthésie locale appliquées à la surface de la fosse piriforme peuvent assurer l’anesthésie des cordes vocales. Pendant les procédures de laryngoscopie, cette fosse peut être utile comme bloc nerveux soutenant l’anesthésie orale.
Le larynxest une structure dynamique et flexible composée d’un noyau cartilagineux avec des membranes d’interconnexion et une musculature associée. Le larynx est une structure médiane positionnée à l’interface entre les voies digestives et respiratoires . Le larynx est une structure complexe de cartilage, de muscles et de ligaments qui sert d’entrée à la trachée et remplit diverses fonctions, notamment la phonation et la protection des voies respiratoires .
La position anatomique, la composition, la musculature associée et l’innervation du larynx contribuent toutes aux capacités de cette structure . La charpente cartilagineuse du larynx est constituée de différents neuf cartilages . Les cartilages aryténoïde, corniculé et cunéiforme sont appariés, tandis que la thyroïde, le cricoïde et l’épiglotte ne sont pas appariés (figure 8) .
Figure 8.
Vues externes du larynx : (a) aspect antérieur ; (b) aspect antérolatéral avec la glande thyroïde et le ligament cricothyroïdien retirés.
Ils sont associés par des ligaments, des membranes et des articulations synoviales qui sont bordés par l’os hyoïde via les ligaments thyrohyoïdiens et la membrane . Les cartilages épiglottique, thyroïdien et cricoïde constituent les trois cartilages non appariés et sont disposés respectivement de haut en bas. Le cartilage thyroïdien, avec le cartilage épiglottique supérieur, prédomine en avant et forme la proéminence laryngée (c’est-à-dire la pomme d’Adam), tandis que le cartilage prédominant en arrière est le cartilage cricoïde qui se trouve en dessous du cartilage thyroïdien. Cette proéminence laryngée est appréciable depuis la partie antérieure du cou et sert de repères importants pour les techniques percutanées des voies aériennes et les blocs du nerf laryngé. Le cartilage thyroïdien est le plus grand et forme une sorte de bouclier protecteur devant les cordes vocales. Le cartilage cricoïde, qui se trouve sous le cartilage thyroïde et au-dessus de l’entrée de la trachée, est le seul anneau complet du squelette laryngé. Le cartilage cricoïde entoure la région sous-glottique du larynx. Une sténose peut se former si la muqueuse de cette région est blessée, comme cela peut se produire lors d’une intubation prolongée par sonde endotrachéale. Les deux cartilages aryténoïdes se trouvent sur la face dorsale du larynx et sont attachés de manière supérieure au cartilage cricoïde. Les deux cartilages aryténoïdes présentent une extension latérale (processus musculaire) et une extension antérieure (processus vocal) qui aident à soutenir les ligaments vocaux. Les aryténoïdes sont des cartilages de forme pyramidale (Figure 9) situés sur le bord supérieur du cartilage cricoïde postérieur ; ils s’attachent aux articulations synoviales cricoaryténoïdes. Les aryténoïdes servent de sites d’attache pour certains des muscles intrinsèques du larynx et permettent des mouvements complexes et un ajustement fin des cordes vocales. En outre, chaque cartilage aryténoïde est associé à un corniculé et à un cunéiforme. Ces deux petits cartilages appariés bordent l’ouverture dans le vestibule laryngé à la fois dorsalement et latéralement cartilage.
Figure 9.
Les cartilages et les ligaments du larynx vus postérieurement.
Le cartilage corniculé peut être trouvé au sommet des deux cartilages aryténoïdes. Le cartilage cunéiforme peut être trouvé assis en avant et latéralement aux deux cartilages aryténoïdes. Ces cartilages forment des connexions via de nombreuses membranes, ligaments et articulations synoviales.
Il existe deux articulations synoviales essentiellesassociées au larynx. Une paire d’articulations synoviales existe entre les cartilages thyroïde et cricoïde. Cette articulation permet au cartilage thyroïdien de tourner autour du cartilage cricoïde et au cartilage cricoïde de se séparer du cartilage thyroïdien ou de s’en rapprocher antérieurement. Le deuxième ensemble d’articulations synoviales existe entre le cricoïde et les aryténoïdes (articulation synoviale cricoaryténoïdienne). L’articulation synoviale cricoaryténoïdienne permet aux cartilages aryténoïdes de se déplacer selon un axe antéro-postérieur et un axe latéro-médial, ainsi que de tourner autour d’un axe crânio-caudal. La fibrose ou la fixation de l’articulation cricoaryténoïdienne, comme on peut l’observer dans le cas de la polyarthrite rhumatoïde ou à la suite d’un traumatisme, peut entraîner une immobilité des plis vocaux et des troubles respiratoires ou phonatoires .
Les cordes vocales sont des projections médianes des parois du larynx qui peuvent se rapprocher les unes des autres sur la ligne médiane pour obstruer complètement la lumière du larynx. Ces plis vocaux délimitent le plan appelé glotte à l’intérieur des cordes vocales et il existe un muscle appelé vocalis à l’extérieur du ligament vocal. Outre l’absence de vaisseaux sanguins à la surface des plis, la présence de ligaments dans cette région donne un aspect blanc caractéristique aux cordes vocales. Cela permet de les distinguer visuellement des plis vestibulaires d’apparence rose. L’espace situé entre les cordes vocales s’appelle la rima glottidis. Les vraies cordes vocales sont des bandes de tissu composées de muscle, de ligament fibreux et de muqueuse qui s’étendent des aryténoïdes en arrière jusqu’au cartilage thyroïdien médian en avant. Les faux plis vocaux (ou « ventricules ») sont situés au-dessus des vraies cordes vocales et en sont séparés par une cavité latérale appelée ventricule laryngé. Le ventricule contient des glandes productrices de mucus qui assurent la lubrification des vraies cordes vocales, elles-mêmes dépourvues d’éléments glandulaires. Les faux plis vocaux ne sont adductés que lors de la fermeture d’effort, comme lors du Valsalva et de la fermeture laryngée réflexe due à des stimuli nocifs. Ils ne se rapprochent normalement pas pendant la phonation ; cependant, cela peut être observé dans des conditions pathologiques, comme chez les patients présentant une fermeture incompétente des vrais plis vocaux due à une paralysie des plis vocaux, une lésion de masse ou une presbyphonie (modifications des plis vocaux dues au vieillissement du larynx) .
Le larynx est subdivisé en trois régions : la supraglotte, la glotte et la sous-glotte. L’espace entre les cordes vocales est appelé la glotte ; la partie de la cavité laryngée située au-dessus de la glotte est appelée supraglotte et la partie inférieure aux cordes vocales est appelée sous-glotte . La supraglotte englobe la zone située au-dessus des vrais plis vocaux et comprend l’épiglotte, les faux plis vocaux, les plis aryépiglottiques et les aryténoïdes. La glotte comprend les vrais plis vocaux et la zone sous-jacente immédiate qui s’étend sur 1 cm vers le bas. La sous-glotte désigne la région qui commence au bord inférieur de la glotte et s’étend jusqu’au bord inférieur du cartilage cricoïde. Le larynx, lors d’une laryngoscopie directe, commence par l’épiglotte, qui est un lambeau cartilagineux servant de frontière antérieure à l’entrée du larynx. L’épiglotte a pour fonction de détourner les aliments du larynx pendant l’acte de déglutition. Ce rôle n’est pas essentiel pour prévenir l’aspiration trachéale . Position du larynx : la position anatomique du larynx est également dynamique par nature et varie de la naissance à la maturité. Initialement, à la naissance et pendant les deux premières années de vie, le larynx est plus haut dans le cou que chez l’adulte. Chez les nourrissons, cette position élevée entraîne un contact direct entre le palais mou et l’épiglotte. Cela permet à l’air inspiré de passer directement du nez à la trachée. C’est grâce à cette relation anatomique qu’un nourrisson est capable d’avaler des liquides et de respirer presque simultanément. À l’âge adulte, le larynx descend vers le bas jusqu’à sa position finale. Le larynx est la partie supérieure des voies respiratoires et, aligné sur son grand axe, il est verticalement adjacent à la trachée, qui se trouve directement en dessous du larynx, et est relié par le ligament cricotrachéal . Les muscles du larynx sont divisés en muscles extrinsèques et intrinsèques. Le groupe extrinsèque, qui comprend les muscles de la sangle antérieure et les digastriques, affecte la position de l’ensemble du larynx dans le cou. Ceci est important pour l’élévation du larynx pendant la déglutition et la fixation du larynx pendant la manœuvre de Valsalva. Les muscles intrinsèques sont plus délicats et sont responsables du mouvement des cordes vocales dans le larynx ainsi que des ajustements subtils de la tension liés à la phonation. Les principaux muscles intrinsèques sont le cricoaryténoïde postérieur, le cricoaryténoïde latéral, l’interaryténoïde, le thyroaryténoïde et le cricothyroïde. Le muscle thyroaryténoïdien constitue la majeure partie de la corde vocale. Les mouvements au niveau de l’articulation cricoaryténoïdienne permettent aux cordes vocales d’être adductées pendant la phonation ou abductées pendant l’inspiration. L’apport vasculaire du larynx provient des artères thyroïdiennes supérieure et inférieure. L’artère carotide externe donne naissance à l’artère thyroïdienne supérieure. L’artère thyrocervicale, qui naît de la face antérosupérieure de l’artère sous-clavière, donne naissance à l’artère thyroïdienne inférieure et à deux autres branches. Le drainage veineux du larynx par les veines thyroïdiennes inférieure, moyenne et supérieure. Les veines thyroïdiennes inférieures se poursuivent par la veine sous-clavière ou brachio-céphalique gauche. Les veines thyroïdiennes moyenne et supérieure se jettent dans la veine jugulaire interne. Le drainage lymphatique du larynx s’effectue par les ganglions cervicaux profonds et paratrachéaux en position médiale et par les ganglions prétrachéaux et pré-laryngés en position médiale. Le nerf vague innerve le laryngopharynx. Les nerfs laryngés récurrents se ramifient à partir du nerf vague dans la partie supérieure du thorax et réintègrent le cou dans l’entrée thoracique. Le nerf laryngé récurrent se ramifie à partir du nerf vague dans le thorax et fait une boucle autour de la voûte de l’aorte à gauche et de l’artère sous-clavière à droite avant de remonter entre l’œsophage et la trachée . Le nerf laryngé récurrent innerve tous les muscles intrinsèques, à l’exception du muscle cricothyroïdien, qui est innervé par la branche externe du nerf laryngé supérieur. La fonction motrice de la partie inférieure du pharynx et de la partie supérieure de l’œsophage est assurée par des branches pharyngées directes du nerf vague et du nerf laryngé récurrent. Une lésion massive le long du trajet de ces nerfs peut entraîner une paralysie des cordes vocales. La fonction sensorielle au-dessus du niveau des cordes vocales est médiée par la branche interne du nerf laryngé supérieur. La fonction sensorielle au-dessous du niveau des cordes vocales est transmise par le nerf laryngé récurrent. Le nerf vague reçoit des informations sensorielles du conduit auditif externe ainsi que de l’hypopharynx. Ainsi, une toux réflexe peut être provoquée par l’instrumentation de l’oreille pour le nettoyage, et le cancer de l’hypopharynx entraîne une douleur de l’oreille…
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