Considérations chirurgicales
La région inguinale est remarquable pour le spectre des maladies se présentant dans cette localisation anatomique. Des implications chirurgicales en découlent avec de nombreuses approches différentes pour ces entités cliniques.
Orchiectomie radicale
Le cancer du testicule est en train de devenir l’une des formes de cancers les plus curables, en partie grâce aux progrès de la chimiothérapie et des techniques chirurgicales. Les patients atteints de cancer du testicule doivent subir une ablation du testicule pour une guérison définitive. Le testicule est enlevé dans une procédure connue sous le nom d’orchidectomie inguinale radicale avec ligature haute du cordon spermatique.
Dans cette procédure, le testicule est enlevé via une incision faite supérieure et parallèle au canal inguinal. Une fois cette incision réalisée et approfondie à travers les aponévroses de Camper et de Scarpa, l’aponévrose oblique externe est incisée fortement en direction inféromédiale à travers l’anneau externe. On voit que le nerf ilio-inguinal repose sur le cordon spermatique. Celui-ci est rétracté doucement, puis le cordon spermatique est disséqué autour et libéré complètement. Un drain de Penrose est utilisé comme garrot pour empêcher la propagation éventuelle du cancer par la compression des vaisseaux et des lymphatiques. Le testicule est ensuite amené par le canal inguinal et libéré de ses attaches gubernaculaires. Le cordon spermatique est alors divisé par double clampage et est suturé, ligaturé et excisé. L’aponévrose oblique externe est ensuite fermée par des sutures pour prévenir les hernies.
Un abord scrotal pour une orchidectomie radicale n’est pas conseillé en raison du drainage lymphovasculaire distinct du testicule et de la paroi et des couches scrotales, évitant toute dissémination du cancer.
Tumeurs de la région inguinale
Les tumeurs du cordon spermatique ou de la région inguinale sont assez rares. La distinction clinique entre les hernies inguinales, qui sont très fréquentes dans cette région, et les tumeurs, une entité rare, est encore plus difficile lorsqu’elle est basée sur l’histoire et l’examen physique.
Les tumeurs du cordon spermatique sont généralement bénignes (70-80%), et la plupart sont de simples lipomes qui accompagnent également la plupart des hernies inguinales. Parmi les tumeurs malignes du cordon spermatique, les sarcomes sont le type le plus fréquent. Les rhabdomyosarcomes sont le type le plus agressif et prédominent chez les enfants. Les autres types histologiques de sarcomes, à savoir les liposarcomes, les léiomyosarcomes et les fibrosarcomes, sont plus fréquemment rencontrés dans la population adulte. Sur l’ensemble des liposarcomes de l’organisme, seuls 12% sont retrouvés dans la région inguinale et le cordon spermatique plus spécifiquement, ce qui les rend relativement peu fréquents en clinique.
Le traitement est généralement l’orchidectomie avec une large excision locale pour assurer des marges négatives de résection, car ces tumeurs peuvent récidiver.
Cryptorchidie
La cryptorchidie désigne un testicule qui n’est pas complètement descendu et, à ce titre, ne se trouve pas dans le scrotum. Avant la naissance, les testicules résident dans l’abdomen chez le fœtus. Le testicule commence ensuite à migrer vers l’anneau inguinal interne. Entre la 28e et la 40e semaine de gestation, les testicules commencent leur migration transinguinale, qui aboutit finalement à leur placement dans le scrotum. Pour les patients atteints de cryptorchidie, il est recommandé de placer le testicule dans le scrotum s’il n’a pas migré de lui-même dans les 6 mois.
Le testicule non descendu se trouve la plupart du temps le long du canal inguinal et est qualifié de cryptorchide. Grâce à l’exploration chirurgicale et à l’orchiopexie du testicule dans le scrotum, le patient a de meilleures chances de fertilité et peut effectuer des auto-examens testiculaires pour vérifier l’absence de cancer. Il est important que le patient puisse s’examiner lui-même car les patients atteints de cryptorchidie ont un risque significativement accru de cancer du testicule.
Nœuds lymphatiques
Les ganglions lymphatiques de la région inguinale reçoivent le drainage du pénis, du scrotum et de la vulve. Les patients atteints de cancer ou de MST peuvent acquérir une lymphadénopathie dans cette région.
Cancer du pénis
Le cancer du pénis est une maladie rare mais grave présente dans certaines régions d’Afrique et d’Amérique du Sud. C’est l’un des types de cancer dans lequel les métastases primaires se produisent par le système lymphatique. Le premier site de propagation du cancer du pénis est les ganglions lymphatiques inguinaux superficiels. Il est très important d’identifier ces ganglions car ils jouent un rôle important dans la stadification et le traitement des patients atteints de cancer du pénis. Les urologues procèdent à une dissection des ganglions lymphatiques inguinaux en l’absence de tout signe de propagation ganglionnaire ou de métastase, afin de permettre une stadification plus précise. Cela permet d’orienter les traitements ultérieurs pour obtenir la guérison de certains patients.
Cancer du testicule
Les patients atteints de cancer du testicule ne présentent pas principalement d’adénopathie inguinale. Le cancer du testicule se propage généralement aux ganglions lymphatiques lombaires, plus précisément aux ganglions préaortiques et aortiques latéraux. Cependant, le cancer du testicule peut métastaser vers les ganglions inguinaux superficiels en cas d’atteinte rétropéritonéale excessive, d’invasion scrotale ou en cas d’orchidectomie scrotale.
L’image suivante montre le modèle de dissection des ganglions inguinaux superficiels pour un patient atteint d’un cancer du pénis.
Le modèle de dissection des ganglions inguinaux pour un patient atteint d’un cancer du pénis. Réparation de la hernie inguinale : Laparoscopique Versus Open Repair
Les hernies inguinales symptomatiques nécessitent une réparation chirurgicale. La principale indication de la réparation est d’empêcher l’incarcération. Cela se produit lorsque l’intestin est piégé et étranglé dans le défaut de la hernie, ce qui arrête la circulation sanguine dans le segment intestinal. Cela peut conduire à une nécrose de l’intestin si elle n’est pas réduite dans les 6 heures lorsque l’obstruction est complète.
Les hernies peuvent être réparées en utilisant une technique ouverte ou une technique laparoscopique. Dans les deux procédures, l’objectif est de retirer le sac herniaire, avec réparation du canal inguinal. La réparation peut être effectuée en réapproximant les propres tissus du patient pour minimiser et fermer le défaut. Si le défaut est assez sévère ou si la paroi musculaire abdominale est très faible, un matériau hétérogène tel qu’un filet en polypropylène est utilisé pour le renforcement.
Avec la réparation laparoscopique, les 2 techniques utilisées sont la réparation complètement extrapéritonéale et le patch prépéritonéal transabdominal.
De nombreuses études ont comparé l’utilisation du treillis qui est fortement conseillé dans la réparation laparoscopique des hernies inguinales ; d’autres études ont comparé l’utilisation de la colle et d’autres alternatives comme les agrafes ou les sutures pour la fixation du treillis. La douleur postopératoire est meilleure avec la colle, avec des résultats similaires. Au milieu des discussions sur l’augmentation des coûts des procédures de réparation des hernies inguinales, la nouvelle approche robotique introduite vient ajouter encore plus de coûts à une chirurgie de plus en plus coûteuse.
Les avantages des procédures ouvertes par rapport aux procédures laparoscopiques ont été débattus. Les procédures laparoscopiques ont l’avantage d’une approche moins invasive avec une morbidité réduite, une douleur moindre et une récupération plus rapide. Cependant, par rapport aux procédures ouvertes, la réparation laparoscopique comporte également d’autres risques potentiels, notamment une obstruction intestinale, des lésions vésicales et des lésions neurovasculaires potentielles.