American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

L’obstruction du flux d’air est l’essence même de la définition de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), et la cause des déficiences chez ces patients. Il est donc bien établi que des tests de la fonction pulmonaire sont nécessaires pour confirmer un diagnostic clinique de BPCO et estimer sa gravité. Depuis 1947, le VEMS et son rapport avec la capacité vitale sont les paramètres utilisés à cette fin. Si, en principe, cette approche a été largement acceptée par la communauté scientifique, dans la pratique, il n’existe toujours pas de consensus sur les critères spirométriques qui définissent la présence ou le degré de déficience. La raison la plus plausible est une connaissance insuffisante des relations entre la fonction pulmonaire et les variables centrées sur le patient telles que les symptômes, l’état de santé et les événements liés à la maladie.

Dans ce scénario, il n’est pas surprenant que différents seuils de règle d’or du VEMS/CVF aient été proposés par des comités d’experts pour définir l’obstruction du flux d’air, allant de <0.75 par l’ATS en 1986 (1) à <0,70 par la Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) en 2001 (2) à <0,75-0,80 par la Global Initiative for Asthma en 2015 (3). En raison du déclin normal de la fonction pulmonaire avec l’âge (4) et des différences liées au sexe (5), l’utilisation d’un rapport VEMS/CVF indépendant de l’âge et du sexe entraîne un surdiagnostic chez les personnes âgées et les hommes, mais un sous-diagnostic chez les jeunes et les femmes. Pour ces raisons, le comité de l’ATS et de l’European Respiratory Society pour les tests de fonction pulmonaire a recommandé l’utilisation du cinquième percentile de la population de référence comme limite inférieure de la normale pour les données spirométriques (6). L’une des justifications données pour l’utilisation d’un seuil fixe était l’indisponibilité de valeurs prédictives fiables pour différentes populations, même si les seuils du VEMS en pourcentage de la valeur prédite ont été unanimement adoptés pour la classification de la gravité (2, 6).

Des progrès importants avec les données normatives ont été récemment réalisés grâce à l’initiative Global Lung Initiative (GLI), qui a produit des équations prédictives multiethniques pour la spirométrie avec une fourchette d’âge élargie jusqu’à 95 ans (7). En utilisant ces équations, il a été suggéré d’estimer le diagnostic et la gravité à partir des z-scores, des seuils qui indiquent de combien un paramètre donné s’écarte de la valeur prédite en fonction du sexe, de l’âge, de la taille et de l’asymétrie de la distribution. Un z-score de -1,64 correspond au cinquième percentile de la distribution normale et, comme dans de nombreux tests biologiques, peut être considéré comme un seuil raisonnable d’anomalie avec une probabilité attendue de 5% de diagnostic faussement positif.

Dans une étude récente, Vaz Fragoso et ses collègues (8) ont utilisé la base de données COPDGene pour valider le z-score VEMS/CVF dans l’établissement d’une spirométrie normale. Ils ont constaté que la spirométrie normale définie par le GLI identifiait ce qu’ils définissent comme un « phénotype normal », sur la base des valeurs moyennes et de l’intervalle de confiance à 95 % dans la fourchette normale pour la dyspnée, la qualité de vie, la capacité d’exercice, la réversibilité des bronchodilatateurs et l’emphysème, le piégeage des gaz et les dimensions des petites voies aériennes déterminés par tomographie assistée par ordinateur. Plus important encore, ces mesures se situaient dans la fourchette normale chez les sujets présentant une spirométrie normale définie par le GLI mais une déficience respiratoire définie par le GOLD. Cette observation vient appuyer l’appel lancé en 2010 par 150 experts internationaux de la fonction pulmonaire et 12 organisations pour passer de critères fixes à des critères de limite inférieure de la normale (9). D’autres différences significatives ont été observées dans la notation de la sévérité par les deux méthodes. Par exemple, 33 % de la population BPCO légère définie par le GLI était classée comme modérée selon les critères GOLD, alors que près de 20 % des sujets présentant une maladie sévère selon le GLI n’avaient qu’une maladie modérée selon le GOLD. Cette divergence peut être expliquée par les biais dans la distribution du pourcentage de VEMS prédit en raison de l’âge, du sexe et de la taille (10).

Dans ce numéro du Journal (pp. 727-735), Vaz Fragoso et ses collègues (11) font un pas en avant en validant la classification de la gravité de la BPCO basée sur les z-scores du GLI avec les mêmes mesures que dans leur étude précédente (8). Les résultats sont clairs : les catégories de gravité définies par le GLI étaient significativement associées aux  » phénotypes liés à la respiration « , sur la base de variables continues ou catégoriques. En d’autres termes, les sujets présentant une obstruction sévère définie par le GLI étaient susceptibles de présenter la dyspnée la plus sévère, la qualité de vie et les performances physiques les plus faibles, la réponse la plus forte aux bronchodilatateurs et les degrés les plus élevés d’emphysème et de piégeage des gaz. Cette étude et l’étude précédente du même groupe ont le grand mérite d’ouvrir la voie à une approche scientifiquement fondée pour le diagnostic et l’évaluation de la sévérité de la BPCO en utilisant une simple spirométrie. Dans la pratique clinique, une définition plus appropriée de l’obstruction des flux d’air et de sa gravité permettra d’éviter de traiter indûment des sujets âgés sans BPCO (12), ce qui évitera les effets indésirables liés aux médicaments et permettra de faire des économies. En outre, une classification spirométrique reflétant les phénotypes liés à la respiration pourrait permettre une sélection adéquate des patients pour les essais cliniques.

Bien que les études de Vaz Fragoso et de ses collègues (8, 11) contribuent à une meilleure utilisation de la spirométrie, elles laissent certaines questions ouvertes. Les auteurs notent que chez environ 10 % des sujets, la diminution du VEMS était associée à un VEMS/CVF normal, ce qu’ils appellent « schéma restrictif spirométrique ». Étant donné les risques accrus de dyspnée, de mauvaise qualité de vie, de performance physique et de réponse aux bronchodilatateurs, ils suggèrent que des conditions comorbides, telles que les maladies cardiovasculaires, la faiblesse musculaire, l’obésité et les anomalies thoraciques liées à l’âge, pourraient contribuer à masquer le schéma obstructif. Quoi qu’il en soit, les auteurs confirment la recommandation de faire mesurer, chez ces patients, les volumes pulmonaires et la capacité de diffusion afin de distinguer ce profil spirométrique de la BPCO d’un trouble restrictif (6). De plus, nous notons que le phénotype emphysème est celui qui est le plus fortement associé à une atteinte spirométrique sévère. Dans une étude récente (13), le degré de gravité déduit du VEMS était plus élevé chez les patients atteints d’emphysème prévalent que chez ceux atteints de bronchite chronique prévalente, malgré des données similaires sur l’impédance respiratoire, la dyspnée, la qualité de vie, la performance à l’effort et les échanges gazeux. La différence de VEMS disparaissait lorsqu’il était mesuré dans un caisson, ce qui suggère une surestimation de la gravité de la maladie en raison de la compression des gaz thoraciques pendant l’expiration forcée. Une étape ultérieure pourrait être la validation des scores z pour d’autres anciens et nouveaux paramètres de la fonction pulmonaire en relation avec les phénotypes prévalents et la présence de comorbidités.

Collectivement, les deux études récentes de Vaz Fragoso et de ses collègues (8, 11) représentent un progrès important dans le diagnostic et la classification de la gravité de la BPCO qui devrait être pris en compte par les comités chargés de développer des directives pour la gestion de cette maladie.

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