AMA Journal of Ethics

Plus de 23 millions d’individus aux États-Unis souffrent de diabète – un chiffre qui crée une grande urgence pour trouver les méthodes de traitement les plus efficaces et les plus sûres. Les données montrent que les thérapies qui abaissent l’hyperglycémie dans la plage normoglycémique peuvent réduire la morbidité, la mortalité cardiovasculaire et les complications microvasculaires dans le diabète de type 1 . De même, les stratégies de traitement intensif du diabète de type 2 ont démontré une réduction des maladies microvasculaires, mais des données plus récentes ne montrent aucune réduction des maladies macrovasculaires . En raison du risque de complications, le traitement initial visant à réduire l’hyperglycémie doit être spécifique au patient et adapté pour atteindre le taux d’HbA1c cible de l’American Diabetes Association (ADA), inférieur à 7 %. Si les pharmacothérapies orales et injectables et l’insuline sont souvent nécessaires pour maintenir ce niveau, l’importance et les avantages des changements de mode de vie ne doivent pas être sous-estimés. Selon la déclaration de consensus de 2008 de l’ADA et de l’Association européenne pour l’étude du diabète, les interventions sur le mode de vie et le traitement par metformine doivent être commencés simultanément lors du diagnostic du diabète de type 2 .

Réduction des maladies macrovasculaires

Lors du choix du traitement d’une maladie chronique, il faut tenir compte du mécanisme de la maladie. L’obésité et un mode de vie sédentaire, par exemple, contribuent au risque et au développement du diabète de type 2. L’obésité est également un facteur de résistance à l’insuline, qui est une cause majeure d’élévation du taux de glucose. Une réduction du poids et une augmentation de l’activité physique améliorent le contrôle glycémique en réduisant la résistance à l’insuline et en abaissant la glycémie à jeun. La perte de poids diminue également le risque de maladie cardiovasculaire en réduisant l’hypertension et les marqueurs sériques de l’inflammation et en améliorant le profil lipidique. Une étude a noté que la perte de poids intentionnelle, comme dans le cas de la chirurgie bariatrique, réduisait la mortalité . De même, le programme de prévention du diabète a montré une diminution de 58 % de l’incidence du diabète de type 2 chez les patients présentant une intolérance au glucose qui ont atteint une perte de poids d’au moins 7 % sur 2,8 ans .

Les traitements du diabète en général réduisent la production hépatique de glucose, augmentent la sécrétion d’insuline, améliorent la sensibilité à l’insuline et prolongent les effets du glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Malgré ces mécanismes et leur capacité à réduire la glycémie, les pharmacothérapies du diabète ont montré des effets variables sur les résultats des maladies macrovasculaires. La metformine en monothérapie a réduit de 26 % la mortalité, toutes causes confondues, par rapport aux autres thérapies conventionnelles dans l’étude Prospective Diabetes Study du Royaume-Uni de 199834, tandis que l’étude controversée mais classique University Group Diabetes Program a suggéré que les sulfonylurées pouvaient augmenter la mortalité due aux maladies cardiovasculaires. Les données sur les thiazolidinediones sont mitigées, les méta-analyses montrant une augmentation de 30 à 40 % du risque d’infarctus du myocarde avec la rosiglitazone. À l’inverse, une réduction de 16 % des décès, des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux a été observée chez les patients traités par la pioglitazone dans l’essai PROactive . Un traitement intensif à l’insuline administré à des patients gravement malades dans une unité de soins intensifs a réduit la mortalité de 42 % par rapport au groupe recevant un traitement classique. Aucun essai clinique publié n’a examiné les effets de l’exénatide, du pramlintide et de la sitagliptine sur les résultats cardiovasculaires.

Tolérance et contre-indications

Les effets secondaires et les contre-indications figurent de manière importante dans la sélection du traitement individualisé. En général, peu d’effets secondaires sont associés aux modifications du mode de vie. L’exercice physique peut entraîner des myalgies, et les changements de régime alimentaire peuvent provoquer des symptômes gastro-intestinaux. Les patients souffrant d’arthrite ou de neuropathies doivent suivre les recommandations strictes du médecin pour éviter les blessures. Bien qu’il n’y ait pas de consensus sur le type de régime le plus approprié pour les patients atteints de diabète de type 2, la plupart des cliniciens s’accordent à dire qu’un plan qui entraîne une perte de poids progressive et durable est le plus bénéfique. Les patients doivent apprendre d’un diététicien ou d’un autre professionnel de la santé comment élaborer un régime équilibré et sûr. Les effets secondaires courants des médicaments utilisés pour traiter le diabète de type 2 comprennent l’hypoglycémie, l’inconfort gastro-intestinal, la prise de poids et la rétention d’eau. Certains médicaments sont contre-indiqués chez les patients souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique ou d’insuffisance cardiaque congestive, ce qui limite leur utilisation.

Soutenir le contrôle glycémique

L’un des sujets les plus importants dont un patient et son médecin doivent discuter avant de choisir un traitement est la possibilité de maintenir le résultat souhaité. Les patients ont souvent des difficultés à introduire de nouveaux régimes alimentaires et exercices dans leur routine quotidienne en raison de contraintes de temps ou d’autres facteurs logistiques. Svetkey et al. ont étudié des patients qui avaient perdu au moins 2,5 kg au cours d’un programme de perte de poids de 6 mois afin de déterminer lequel de plusieurs facteurs – contact personnel mensuel, technologie interactive illimitée ou contrôle autonome – permettait la perte de poids la plus durable sur une période de 30 mois. Alors que le contact personnel et la technologie interactive étaient supérieurs à l’autocontrôle, 71 pour cent de tous les patients sont restés à leur poids d’entrée dans l’essai ou en dessous à la fin de l’essai.

L’étude multicentrique internationale, A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT), a évalué la durabilité de la baisse de la glycémie d’une monothérapie avec des doses maximales de metformine, de rosiglitazone et de glyburide chez les patients nouvellement diagnostiqués avec le diabète de type 2 . Après 5 ans, la rosiglitazone a réduit de manière significative le risque d’échec de la monothérapie – défini par une glycémie à jeun supérieure à 180 mg/dl – de 32 % par rapport à la metformine et de 63 % par rapport au glyburide. Un essai réalisé en 2008 a révélé que l’insulinothérapie intensive chez les patients nouvellement diagnostiqués maintenait la réponse insulinique aiguë à un an par rapport aux hypoglycémiants oraux, ce qui suggère une préservation de la fonction des lymphocytes B . Bien entendu, l’adhésion aux thérapies est nécessaire pour en tirer les bénéfices. Comme pour d’autres maladies chroniques nécessitant une médication, l’adhésion est influencée par la perception qu’ont les patients des avantages du traitement et leur compréhension du régime, la complexité du régime et le bien-être émotionnel des patients. Les taux d’adhésion aux médicaments oraux contre le diabète varient de 65 à 85 % et pour l’insuline, de 60 à 80 % .

Coût

Parce que les modifications du mode de vie et les médicaments sont généralement recommandés tout au long de la vie pour maintenir un contrôle glycémique adéquat, le rapport coût-efficacité de chaque thérapie doit être pris en considération. Un sous-groupe du groupe de recherche du programme de prévention du diabète a réalisé une analyse coût-efficacité au sein de l’essai comparant l’intervention sur le mode de vie – définie comme l’obtention et le maintien d’une perte de poids de 7 % – avec la metformine (850 mg deux fois par jour) . Les coûts ont été calculés en fonction de la façon dont les interventions seraient mises en œuvre dans la pratique clinique de routine et aussi d’un point de vue sociétal qui tenait compte des coûts médicaux directs, des coûts non médicaux directs et des coûts indirects. Dans le rapport de 2003 sur l’étude, l’intervention sur le mode de vie coûtait 13 200 $ et la metformine 14 300 $ pour prévenir ou retarder un cas de diabète sur 3 ans.

Lorsqu’on choisit la thérapie la plus appropriée pour le traitement, il faut tenir compte du pourcentage de réduction nécessaire pour atteindre l’objectif d’A1c. Le potentiel de réduction de l’A1c des thérapies disponibles est indiqué dans le tableau 1 . Lorsque les taux d’A1c sont supérieurs à 8,5 pour cent, des thérapies combinées peuvent être nécessaires. Si les modifications du mode de vie ou les médicaments initiaux ne permettent pas d’obtenir un contrôle glycémique en 2 à 3 mois, un traitement supplémentaire doit être initié. Cinquante pour cent des patients initialement contrôlés par une monothérapie ont eu besoin d’un deuxième agent après 3 ans, et 75 % ont eu besoin de thérapies multiples à 9 ans pour atteindre l’objectif d’A1c . On s’accorde à dire que le traitement initial des patients atteints de diabète de type 2 doit comprendre une éducation sur les modifications du mode de vie, le régime alimentaire, l’exercice physique et la fixation d’objectifs raisonnables pour atteindre une perte de poids initiale de 5 à 10 %. Quelle que soit la réponse initiale au traitement, le contrôle de la glycémie et les comportements de santé doivent être évalués en permanence afin de gérer l’hyperglycémie le plus efficacement possible. Les thérapies doivent être spécifiques au patient et sélectionnées en fonction du potentiel de réduction des maladies microvasculaires et macrovasculaires, de la tolérance, de la durabilité et des dépenses.

Tableau 1. Le potentiel de réduction de l’A1c-des thérapies disponibles

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Thérapie	Baisse attendue de l’A1c (%) avec la monothérapie
Modifications du mode de vie
Metformine
Sulfonylurée
Insuline	infini
GLP-1 agoniste
TZD
a-glucosidase
Glinide
Inhibiteur deDPP-IV
Pramlintide

GLP=glucagon-like peptide
TZD=thiazolidinedione
DPP=dipeptidyl peptidase

Source : DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC,et al. Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York, NY : McGraw-Hill Medical Division ; 2008.