Adénite mésentérique

I. Ce que tout médecin doit savoir.

La douleur du quadrant inférieur droit (QID) est une plainte initiale fréquente dont l’appendicite aiguë est la cause la plus fréquente. L’adénite mésentérique, également appelée lymphadénite mésentérique, est causée par l’inflammation des ganglions lymphatiques mésentériques et constitue la deuxième cause la plus fréquente de douleur abdominale aiguë du QRL. L’adénite mésentérique peut être classée comme primaire ou secondaire.

L’adénite mésentérique primaire est définie comme trois ganglions lymphatiques du RLQ ou plus mesurant 5mm ou plus avec ou sans épaississement léger de la paroi iléale terminale de <5mm. L’adénite mésentérique primaire est généralement une maladie autolimitée, causée à la fois par des virus et des bactéries. L’âge moyen des patients présentant une adénite mésentérique est d’environ 25 ans, avec une fourchette d’âge de 5 à 44 ans. Classiquement, la plupart des cas étaient diagnostiqués après une intervention chirurgicale pour une suspicion d’appendicite. À l’ère de l’imagerie, environ 2 à 16 % des patients présentant des symptômes d’appendicite aiguë se révèlent avoir une adénite mésentérique.

L’adénite mésentérique secondaire est définie comme une lymphadénite associée à un processus inflammatoire sous-jacent tel que la maladie de Crohn, le lupus érythémateux systémique et la diverticulite.

Si ces patients ont un début aigu, sont relativement jeunes et ne présentent pas de symptômes inquiétants comme une perte de poids, alors un diagnostic présumé d’adénite mésentérique peut être raisonnable. L’observation à l’hôpital peut être prudente et un suivi ambulatoire étroit permettra de détecter la plupart des diagnostics erronés en temps opportun.

Les patients plus âgés, les patients présentant de multiples comorbidités, les patients présentant des symptômes inquiétants tels que la perte de poids ou les patients ayant une évolution subaiguë peuvent avoir des maladies qui imitent l’adénite mésentérique, comme une tumeur maligne, la maladie de Crohn ou une diverticulite cæcale rompue. Dans ces cas, des biopsies opératoires ou non opératoires peuvent être nécessaires pour poser un diagnostic.

II. Confirmation du diagnostic : Êtes-vous sûr que votre patient a une adénite mésentérique ?

L’adénite mésentérique primaire se présente classiquement avec de la fièvre, des douleurs abdominales RLQ et une leucocytose mimant une appendicite aiguë. Une étude récente dans la population pédiatrique suggère qu’il n’est pas cliniquement possible de distinguer avec précision l’adénite mésentérique de l’appendicite aiguë. Par conséquent, l’imagerie est nécessaire pour poser un diagnostic. Si le diagnostic reste incertain, une appendicectomie laparoscopique parfois accompagnée d’une biopsie des ganglions lymphatiques mésentériques peut être nécessaire pour le confirmer. L’adénite mésentérique primaire a diverses causes, un grand nombre de cas étant dus à Yersina enterocolitica ou Yersina pseudotuberculosis. Cependant, des cas ont été rapportés dus à Mycobacterium tuberculosis, Staphlococcus aureus, Streptococcus bêta-hémolytique, Parvovirus B19, VIH, et rarement, Cryptococcus.

A. Antécédents Partie I : Reconnaissance des schémas :

Le patient typique est un adolescent ou un jeune adulte avec l’apparition aiguë d’une douleur RLQ souvent accompagnée d’une légère diarrhée. La douleur peut commencer dans la partie supérieure de l’abdomen ou dans la région péri-ombilicale mais se localisera dans le QRL. La diarrhée a été signalée dans plus d’un tiers et la fièvre dans plus de la moitié des cas confirmés d’adénite mésentérique causée par Y. enterocolitica. Il y a peu de données sur la maladie causée par d’autres agents pathogènes. La sensibilité à la palpation peut être moins localisée que dans l’appendicite. Certains patients peuvent présenter des signes ou des symptômes d’infection ailleurs, comme une pharyngite ou une lymphadénopathie.

B. Historique Partie 2 : Prévalence :

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C. Antécédents Partie 3 : Diagnostics concurrents pouvant mimer l’adénite mésentérique.

Le diagnostic différentiel est celui d’une douleur abdominale aiguë, notamment dans le quadrant RLQ. Plusieurs pour cent des patients subissant une appendicectomie recevront un diagnostic pathologique d’adénite mésentérique. Chez les patients souffrant de diarrhée, la maladie peut être confondue avec la maladie de Crohn. Parmi les autres causes d’adénopathie mésentérique douloureuse, on peut citer les tumeurs malignes et, surtout chez les hôtes immunodéprimés, des infections moins courantes comme le complexe Mycobacterium avium. Presque tout trouble infectieux ou inflammatoire de l’abdomen peut également le faire, y compris la diverticulite aiguë, la cholécystite, la pancréatite et les viscères perforés.

D. Résultats de l’examen physique.

La sensibilité abdominale du quadrant inférieur droit à la palpation est le signe distinctif de la maladie. Une fièvre de bas grade, une garde, un rebond et une sensibilité rectale peuvent également se produire. Cela rend la maladie difficile à distinguer de l’appendicite aiguë. Une lymphadénopathie ailleurs à l’examen peut aider à distinguer cette affection.

Quelles études de laboratoire (le cas échéant) doivent être demandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment les résultats doivent-ils être interprétés?

Un hémogramme complet et, pour les femmes en âge de procréer ayant un utérus, un test de grossesse, sont des examens de laboratoire essentiels. Une leucocytose légère est fréquente mais non spécifique. Des hémocultures doivent être obtenues chez les personnes fébriles et des cultures de selles chez celles qui ont la diarrhée. Les personnes âgées, de mauvaise apparence, présentant de multiples comorbidités ou des présentations atypiques peuvent bénéficier d’un profil chimique, de tests de la fonction hépatique et peut-être d’une amylase ou d’une lipase. Ces tests sont plus utiles pour écarter d’autres diagnostics et déterminer la gravité de la maladie que pour confirmer un diagnostic d’adénite mésentérique.

Quelles études d’imagerie (le cas échéant) doivent être demandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment les résultats doivent-ils être interprétés ?

S’il y a une forte probabilité d’appendicite alors une intervention chirurgicale peut être raisonnable sans aucune imagerie. Si l’on souhaite éviter les radiations, alors l’échographie peut parfois identifier des ganglions mésentériques hypertrophiés ainsi qu’écarter une pathologie annexielle chez la femme et, si elle est identifiée, une appendicite. La tomodensitométrie (CT) permet de voir facilement les ganglions mésentériques et est utile pour écarter une grande variété de maladies qui peuvent mimer une adénite mésentérique.

Si l’appendice n’est pas bien visualisé, une appendicite aiguë ne peut être exclue. Une consultation chirurgicale précoce est souvent prudente. De plus, l’imagerie ne peut pas déterminer la cause de l’adénopathie à moins de trouver d’autres pathologies claires. Ainsi, même si l’appendicite aiguë est exclue, une observation attentive en milieu hospitalier et un suivi ambulatoire sont cruciaux pour exclure les causes secondaires de l’adénite mésentérique.

III. Prise en charge par défaut.

L’objectif principal est de distinguer les patients ayant un abdomen chirurgical certain ou probable de ceux chez qui l’observation, le traitement empirique ou la biopsie guidée par scanner sont des options raisonnables. Si cela n’est pas clair, une consultation chirurgicale précoce est nécessaire.

A. Prise en charge immédiate.

Bien que l’adénite mésentérique soit généralement une maladie légère et autolimitée, la prise en charge initiale doit être orientée vers la stabilisation du patient et la correction de la déplétion électrolytique et de la déshydratation. Dans les cas graves, on peut utiliser des antibiotiques dont l’activité contre Yersinia chevauche celle des agents pathogènes entériques, comme les céphalosporines de deuxième et troisième générations, la pipéracilline, les quinolones et l’imipénème. Il n’y a pas de preuves en faveur du traitement des cas légers à modérés d’entérocolite à Yersinia avec adénite mésentérique associée. Dans les cas de maladie systémique grave, de bactériémie et chez les patients immunodéprimés, un traitement antibiotique est indiqué. Étant donné que nombre de ces patients sont susceptibles d’être opérés, il convient de procéder à toutes les études préopératoires qui pourraient être indiquées et de prêter attention à toute comorbidité active qui pourrait affecter le résultat. La plupart des patients doivent être maintenus NPO (rien par la bouche) jusqu’à ce qu’une décision concernant la chirurgie soit prise.

B. Conseils d’examen physique pour guider la prise en charge.

Si la décision n’a pas été prise d’aller en salle d’opération, alors les symptômes, les signes vitaux et l’examen abdominal du patient doivent être suivis toutes les quelques heures pendant le premier jour comme on le ferait pour une possible appendicite. Si le diagnostic a été confirmé pathologiquement, ces mêmes signes doivent être suivis à une fréquence moindre.

C. Tests de laboratoire pour surveiller la réponse à la prise en charge et les ajustements de celle-ci.

La numération formule sanguine et les profils chimiques périodiques peuvent être utiles pour suivre la gravité de la maladie et surveiller le remplacement des liquides.

D. Prise en charge à long terme.

L’adénite mésentérique est généralement une maladie autolimitée sans besoin de prise en charge à long terme. Cependant, si la chirurgie n’est pas pratiquée, un suivi périodique en ambulatoire sera nécessaire pour s’assurer d’une guérison complète et éliminer le diagnostic d’adénite mésentérique secondaire. En outre, l’adénite mésentérique primaire a parfois eu une évolution de type récidive-rémittence. Si le patient continue d’être malade, une nouvelle imagerie et éventuellement une biopsie de tout ganglion mésentérique hypertrophié persistant peuvent être indiquées. Puisque la lymphadénopathie peut être présente ailleurs dans les nombreuses conditions néoplasiques et inflammatoires qui imitent initialement l’adénite mésentérique, un bon examen avec une attention aux ganglions lymphatiques palpables pourrait épargner au patient le risque supplémentaire d’une biopsie guidée par CT.

E. Pièges courants et effets secondaires de la prise en charge.

Le principal piège de la prise en charge est de ne pas consulter un chirurgien généraliste au début de la maladie. L’appendicite peut entraîner une hypertrophie des ganglions mésentériques. Si l’impression clinique suggère une appendicite, alors une chirurgie précoce est la solution la plus sûre, sauf si l’imagerie identifie clairement un appendice normal. Néanmoins, d’autres conditions chirurgicales, comme une diverticulite cæcale perforée, peuvent également entraîner une augmentation douloureuse des ganglions lymphatiques mésentériques. Dans les cas où l’observation est entreprise, le patient doit faire l’objet d’un suivi régulier comme indiqué ci-dessus pour s’assurer de la résolution complète des symptômes. Si cette maladie devient subaiguë et qu’aucun diagnostic pathologique n’a été posé à l’hôpital, alors une recherche rapide d’un autre diagnostic doit être entreprise.

IV. Prise en charge avec des comorbidités.

Les comorbidités affecteront largement le risque de la chirurgie et la gestion postopératoire. Cependant, les patients immunodéprimés sont plus susceptibles de présenter des infections opportunistes qui miment l’adénite mésentérique. Le VIH, le lymphome, le complexe Mycobacterium avium, la tuberculose, la cryptococcose et même le sarcome de Kaposi peuvent initialement ressembler à une adénite mésentérique. Ces maladies sont plus susceptibles de se présenter de manière subaiguë et ne se résorbent pas spontanément. Si le patient ne semble pas avoir un abdomen chirurgical, cette population bénéficiera souvent d’une biopsie guidée par imagerie.

Comme ci-dessus, un bon examen physique et un examen minutieux de toute l’imagerie avec le radiologue permettront de déterminer s’il existe des localisations alternatives pour une biopsie qui présentent un risque de complications plus faible. Chez les patients souffrant de troubles inflammatoires primaires tels que la maladie de Crohn ou le lupus systémique, la maladie primaire peut être la cause de l’adénopathie mésentérique. Chez les personnes atteintes d’un cancer connu, l’adénopathie maligne est fréquente. Dans ces cas, de multiples autres sites d’adénopathie peuvent être apparents.

A. Insuffisance rénale.

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B. Insuffisance hépatique.

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C. Insuffisance cardiaque systolique et diastolique.

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D. Maladie coronarienne ou maladie vasculaire périphérique.

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E. Diabète ou autres problèmes endocriniens.

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F. Malignité.

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G. Immunosuppression (VIH, stéroïdes chroniques, etc.).

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H. Maladie pulmonaire primaire (BPCO, asthme, ILD).

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I. Problèmes gastro-intestinaux ou nutritionnels.

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J. Problèmes hématologiques ou de coagulation.

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K. Démence ou maladie/traitement psychiatrique.

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A. Considérations relatives à la sortie pendant l’hospitalisation.

Lorsque le diagnostic n’a pas été confirmé chirurgicalement, des examens abdominaux en série peuvent être nécessaires. La feuille de sortie doit garantir que cela se produise, ainsi que des informations sur le statut de toute consultation chirurgicale. Cela réduit la possibilité d’un abdomen chirurgical manqué.

B. Durée anticipée du séjour.

Bien qu’il y ait peu de données disponibles pour les adultes à l’ère moderne, la plupart des patients atteints d’adénite mésentérique confirmée pathologiquement sont jeunes et en bonne santé. Le séjour à l’hôpital pour ceux qui subissent une intervention chirurgicale doit être d’environ 3-4 jours.

C. Quand le patient est-il prêt à sortir de l’hôpital.

Les personnes qui subissent une intervention chirurgicale sont prêtes à sortir de l’hôpital lorsque leur apport nutritionnel répond aux besoins caloriques quotidiens adéquats, lorsqu’elles évacuent régulièrement des flatulences et lorsqu’elles peuvent se déplacer en toute sécurité. De plus, leur douleur doit être contrôlée par des médicaments oraux.

Quand doit-on organiser le suivi clinique et avec qui ?

Si le patient a subi une intervention chirurgicale, alors le suivi doit se faire avec son chirurgien dans la semaine suivant la sortie. Si le patient n’a pas subi de chirurgie et qu’il est significativement amélioré, alors le suivi peut se faire avec son médecin de soins primaires dans un délai de 1 à 2 semaines. Si le patient n’a pas subi de chirurgie mais qu’il sort de l’hôpital sans amélioration spectaculaire ou avec une incertitude diagnostique continue, alors le suivi doit se faire avec le chirurgien dans un délai de 1 à 2 jours et le médecin de soins primaires dans un délai d’une semaine.

Quels tests doivent être effectués avant la sortie pour permettre la meilleure première visite en clinique ?

Aucun test supplémentaire n’est nécessaire mais les instructions de sortie et le résumé de sortie doivent tous deux indiquer clairement quels tests, le cas échéant (c’est-à-dire les cultures ou la pathologie), sont encore en attente. Le patient et ou sa famille doivent être informés de la personne qui leur fournira les résultats des tests en suspens.

Quels tests doivent être commandés en tant que patient externe avant, ou le jour de la visite clinique ?

Aucun test n’est nécessaire avant un rendez-vous de suivi, sauf si la situation clinique spécifique l’indique.

E. Considérations sur le placement.

La guérison complète est la norme et presque tous les patients devraient retourner à leur résidence antérieure.

F. Pronostic et conseil aux patients.

Un rétablissement complet est attendu pour ceux qui ont un diagnostic confirmé ainsi que pour ceux qui n’ont pas subi de chirurgie mais qui ont une forte probabilité d’adénite mésentérique. Pour les personnes sorties sans diagnostic clair qui peuvent avoir une autre cause pour leurs ganglions mésentériques douloureux, il faut souligner l’importance d’un suivi précoce et régulier.

A. Normes d’indicateurs de base et documentation.

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VII. Quelles sont les preuves ?

Ian, Aird. « Lymphadénite mésentérique aiguë non spécifique ». British Medical Journal. 1945. pp. 680-682. (Il s’agit d’un article typique de la période au cours de laquelle l’adénite mésentérique est devenue une entité acceptée. L’article est descriptif et donne des détails sur l’histoire et l’examen qui peuvent permettre au clinicien de distinguer cette entité de l’appendicite aiguë.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. « Mesenteric adenitis : Diagnostic tomodensitométrique des causes primaires par rapport aux causes secondaires, incidence et signification clinique chez les patients pédiatriques et adultes ». American J of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 853-858. (La plupart des articles modernes sur l’adénite mésentérique se trouvent dans la littérature radiologique. Ces études sont utiles car la plupart de nos patients présentant des douleurs abdominales aiguës de type RLQ et de la fièvre feront l’objet d’une imagerie aux urgences avant que le médecin hospitalier ne soit invité à les voir. Ces articles nous aident à comprendre les avantages et les pièges de ces études d’imagerie et soulignent la nécessité de parler directement au radiologue, en cas d’incertitude diagnostique.)

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. « Différenciation clinique entre l’appendicite aiguë et la lymphadénite mésentérique mignonne chez les enfants ». Journal européen de chirurgie pédiatrique. vol. 21. 2011. pp. 120-123. (Article moderne démontrant la difficulté de différencier cliniquement l’appendicite aiguë et l’adénite mésentérique.)