Accès vasculaire pour l’hémodialyse

Un accès vasculaire est la ligne de vie d’un patient hémodialysé, car il rend possible les traitements d’hémodialyse qui lui sauvent la vie. L’hémodialyse est un traitement de l’insuffisance rénale qui utilise une machine pour envoyer le sang du patient à travers un filtre, appelé dialyseur, à l’extérieur du corps. L’accès est une veine créée chirurgicalement et utilisée pour prélever et renvoyer le sang pendant l’hémodialyse. Le sang passe par une aiguille, quelques onces à la fois. Le sang passe ensuite dans un tube qui l’amène au dialyseur. Dans le dialyseur, le sang circule à travers de fines fibres qui filtrent les déchets et le liquide excédentaire. La machine renvoie le sang filtré dans l’organisme par un autre tube. Un accès vasculaire permet à de grandes quantités de sang de circuler en continu pendant les traitements d’hémodialyse afin de filtrer le plus de sang possible par traitement. Environ une pinte de sang passe dans la machine chaque minute. Un accès vasculaire doit être mis en place des semaines ou des mois avant le premier traitement d’hémodialyse.

Deux types d’accès vasculaire conçus pour une utilisation à long terme sont la fistule artério-veineuse (AV) et la greffe AV. Un troisième type d’accès vasculaire – le cathéter veineux – est destiné à un usage à court terme.

Qu’est-ce qu’une fistule artério-veineuse ?

Une fistule AV est une connexion, réalisée par un chirurgien vasculaire, d’une artère à une veine. Les artères transportent le sang du cœur vers le corps, tandis que les veines ramènent le sang du corps vers le cœur. Les chirurgiens vasculaires sont spécialisés dans la chirurgie des vaisseaux sanguins. Le chirurgien place généralement une fistule AV dans l’avant-bras ou le bras supérieur. Une fistule AV entraîne une pression et un flux sanguin supplémentaires dans la veine, ce qui la rend plus grande et plus solide. La veine plus grosse permet un accès facile et fiable aux vaisseaux sanguins. Sans ce type d’accès, les séances régulières d’hémodialyse ne seraient pas possibles. Les veines non traitées ne peuvent pas supporter des insertions répétées d’aiguilles, car elles s’effondreraient comme une paille s’effondre sous une forte aspiration.

Les prestataires de soins de santé recommandent une fistule AV plutôt que les autres types d’accès parce qu’elle

• Fournit un bon flux sanguin pour la dialyse.
• Dure plus longtemps que les autres types d’accès.
• Est moins susceptible de s’infecter ou de provoquer des caillots sanguins que les autres types d’accès.

Avant la chirurgie de la fistule AV, le chirurgien peut effectuer un test de cartographie des vaisseaux. La cartographie des vaisseaux utilise l’échographie Doppler pour évaluer les vaisseaux sanguins que le chirurgien pourrait utiliser pour réaliser la fistule AV. L’échographie utilise un appareil, appelé transducteur, qui fait rebondir des ondes sonores sûres et indolores sur les organes pour créer une image de leur structure. Un technicien spécialement formé effectue la procédure dans le cabinet d’un prestataire de soins, dans un centre de soins ambulatoires ou dans un hôpital. Un radiologue – un médecin spécialisé dans l’imagerie médicale – interprète les images. Le patient n’a pas besoin d’anesthésie pour cette procédure. Une échographie Doppler montre la quantité et la vitesse de circulation du sang dans les artères et les veines afin que le chirurgien puisse sélectionner les meilleurs vaisseaux sanguins à utiliser.

Un chirurgien effectue une chirurgie de la fistule AV dans un centre ambulatoire ou un hôpital. La procédure d’accès vasculaire peut nécessiter une nuit à l’hôpital ; cependant, de nombreux patients rentrent chez eux après l’intervention. Un prestataire de soins de santé utilise une anesthésie locale pour engourdir la zone où le chirurgien crée la fistule AV.

Une fistule AV nécessite fréquemment 2 à 3 mois pour se développer, ou mûrir, avant que le patient puisse l’utiliser pour l’hémodialyse. Si une fistule AV ne parvient pas à mûrir après la chirurgie, le chirurgien doit répéter l’intervention.

Au début d’une séance d’hémodialyse, un prestataire de soins de santé ou le patient insère deux aiguilles dans l’accès vasculaire. Une aiguille transporte le sang du corps vers le dialyseur. L’autre ramène le sang filtré dans l’organisme. Pour distinguer les aiguilles, l’aiguille qui transporte le sang hors du corps est appelée aiguille artérielle. L’aiguille qui ramène le sang dans l’organisme est appelée aiguille veineuse. Certains patients préfèrent insérer leurs propres aiguilles dans l’accès vasculaire, ce qui nécessite une formation pour apprendre à prévenir les infections et à protéger l’accès vasculaire. Peu importe qui insère les aiguilles, le patient doit savoir comment prendre soin de la zone d’insertion de l’aiguille pour prévenir l’infection.

Si une fistule AV n’arrive pas à maturité, une greffe AV est le deuxième choix pour un accès vasculaire durable.

Qu’est-ce qu’une greffe artério-veineuse ?

Une greffe AV est un tube en plastique en boucle qui relie une artère à une veine. Un chirurgien vasculaire effectue une chirurgie de greffe AV, un peu comme une chirurgie de fistule AV, dans un centre ambulatoire ou un hôpital. Comme pour la chirurgie de la fistule AV, le patient peut avoir besoin de passer une nuit à l’hôpital, bien que de nombreux patients puissent rentrer chez eux après l’intervention. Un prestataire de soins de santé utilise une anesthésie locale pour engourdir la zone où le chirurgien crée la greffe AV.

Un patient peut généralement utiliser une greffe AV 2 à 3 semaines après la chirurgie. Une greffe AV est plus susceptible qu’une fistule AV d’avoir des problèmes d’infection et de coagulation. Des caillots sanguins répétés peuvent bloquer la circulation du sang dans le greffon. Cependant, un greffon bien entretenu peut durer plusieurs années.

Mettre en place l’accès vasculaire bien avant de commencer l’hémodialyse

Qu’est-ce qu’un cathéter veineux ?

Un cathéter veineux est un tube inséré dans une veine du cou, de la poitrine ou de la jambe près de l’aine, généralement uniquement pour une hémodialyse de courte durée. Le tube se divise en deux après sa sortie du corps. Les deux tubes ont des bouchons conçus pour se connecter à la ligne qui transporte le sang vers le dialyseur et à la ligne qui transporte le sang du dialyseur vers le corps. Une personne doit fermer les colliers de chaque ligne lors du branchement et du débranchement du cathéter des tubes.

Si la maladie rénale a progressé rapidement, un patient peut ne pas avoir le temps de placer une fistule ou une greffe AV avant de commencer les traitements d’hémodialyse.

Un néphrologue – un médecin spécialisé dans les problèmes rénaux – ou un radiologue interventionnel – un médecin qui utilise des équipements d’imagerie médicale pour effectuer des opérations – effectue la procédure de placement du cathéter veineux dans un hôpital ou un centre ambulatoire. Le patient reçoit une anesthésie locale et une sédation pour rester calme et détendu pendant la procédure.

Les cathéters veineux ne sont pas idéaux pour une utilisation à long terme. Avec un cathéter veineux, un patient peut développer un caillot de sang, une infection ou une veine cicatrisée, ce qui entraîne un rétrécissement de la veine. Cependant, si un patient doit commencer l’hémodialyse immédiatement, un cathéter veineux fonctionnera pendant plusieurs semaines ou mois jusqu’à ce qu’un chirurgien puisse effectuer une chirurgie d’accès à long terme et que la fistule ou la greffe AV ait le temps de mûrir.

Si la chirurgie de la fistule ou de la greffe échoue, alors un patient aura besoin d’un accès par cathéter veineux à long terme. Lorsqu’un patient a besoin d’un cathéter veineux pendant plus de 3 semaines, le chirurgien va  » tunneliser  » le cathéter sous la peau, plutôt que de l’insérer directement dans la veine. Un cathéter tunnelisé est plus confortable et présente moins de problèmes. Cependant, même les cathéters tunnelisés peuvent s’infecter.

Quels problèmes un accès vasculaire peut-il causer ?

Les trois types d’accès vasculaire – fistule AV, greffe AV et cathéter veineux – peuvent causer des problèmes qui nécessitent un traitement supplémentaire ou une intervention chirurgicale. Les problèmes les plus courants sont l’infection de l’accès et un faible débit sanguin dû à la coagulation du sang dans l’accès.

L’infection et le faible débit sanguin sont moins fréquents dans les fistules AV correctement formées que dans les greffes AV et les cathéters veineux. Néanmoins, le fait d’avoir une fistule AV ne garantit pas que l’accès sera exempt de problèmes.

Les greffes AV développent plus souvent un faible débit sanguin, une indication de coagulation ou de rétrécissement de l’accès. La greffe AV peut alors nécessiter une angioplastie, une procédure visant à élargir la partie rétrécie. Une autre option consiste à opérer le greffon AV pour remplacer la partie étroite.

Les cathéters veineux sont les plus susceptibles de provoquer des infections et des problèmes de coagulation. Si ces problèmes se développent, des médicaments peuvent aider. Les antibiotiques sont des médicaments qui combattent les bactéries susceptibles de provoquer une infection. Les anticoagulants, comme la warfarine, empêchent le sang de coaguler. Si ces traitements échouent, un néphrologue ou un radiologue interventionnel devra remplacer le cathéter.

Comment un patient prend-il soin et protège-t-il un accès vasculaire ?

Un patient peut prendre soin et protéger un accès vasculaire en :

• S’assurant que le prestataire de soins vérifie l’accès pour détecter des signes d’infection ou des problèmes de flux sanguin avant chaque traitement d’hémodialyse, même si le patient insère les aiguilles.
• Garder l’accès propre en tout temps.
• Utiliser le site d’accès uniquement pour la dialyse.
• S’assurer de ne pas heurter ou couper l’accès.
• Vérifier le palpitant dans l’accès tous les jours. Le thrill est la vibration rythmique qu’une personne peut ressentir sur l’accès vasculaire.
• Surveiller et signaler les signes d’infection, y compris la rougeur, la sensibilité ou le pus.
• Ne laisser personne mettre un brassard de pression artérielle sur le bras d’accès.
• Ne pas porter de bijoux ou de vêtements serrés sur le site d’accès.
• Ne pas dormir avec le bras d’accès sous la tête ou le corps.
• Ne pas soulever d’objets lourds ou exercer une pression sur le bras d’accès.

Alimentation, régime alimentaire et nutrition

Les chercheurs n’ont pas trouvé que l’alimentation, le régime alimentaire et la nutrition jouent un rôle dans la cause ou la prévention des problèmes liés à un accès vasculaire.

Plus d’informations sur une bonne alimentation pendant l’hémodialyse sont fournies dans le sujet de santé du NIDDK, Eat Right to Feel Right on Hemodialysis.

Points à retenir

• Un accès vasculaire est une veine créée chirurgicalement utilisée pour retirer et renvoyer le sang pendant l’hémodialyse.
• Une fistule artério-veineuse (AV) est une connexion, réalisée par un chirurgien vasculaire, d’une artère à une veine.
• Les prestataires de soins de santé recommandent une fistule AV plutôt que les autres types d’accès parce qu’elle
  • Fournit un bon débit sanguin pour la dialyse.
  • Dure plus longtemps que les autres types d’accès.
  • Est moins susceptible de s’infecter ou de provoquer des caillots sanguins que les autres types d’accès.
• Une greffe AV est un tube en plastique en boucle qui relie une artère à une veine.
• Un cathéter veineux est un tube inséré dans une veine du cou, de la poitrine ou de la jambe près de l’aine, généralement uniquement pour une utilisation à court terme.
• Les cathéters veineux ne sont pas idéaux pour une hémodialyse à long terme. Avec un cathéter veineux, un patient peut développer un caillot de sang, une infection ou une veine cicatrisée, ce qui entraîne un rétrécissement de la veine.
• Ces trois types d’accès vasculaire peuvent causer des problèmes qui nécessitent un traitement supplémentaire ou une intervention chirurgicale. Les problèmes les plus courants comprennent l’infection de l’accès et un faible débit sanguin dû à la coagulation du sang dans l’accès.

Ce contenu est fourni en tant que service de l’Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales (NIDDK), qui fait partie des Instituts nationaux de la santé. Le NIDDK traduit et diffuse les résultats de la recherche par le biais de ses centres d’information et de ses programmes d’éducation afin d’améliorer les connaissances et la compréhension de la santé et des maladies chez les patients, les professionnels de la santé et le public. Le contenu produit par le NIDDK est soigneusement révisé par les scientifiques du NIDDK et d’autres experts.

Le NIDDK souhaite remercier :
Michael Allon, M.D., Université d’Alabama à Birmingham

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