Éducation des formateurs

La nature même des établissements de soins de santé les rend vulnérables à la propagation des infections, car ils servent des patients malades qui sont donc des hôtes sensibles. Les patients dont l’immunité est altérée, comme les personnes atteintes d’un cancer ou du VIH/sida, présentent un risque élevé d’infection. Les patients opérés sont à risque car toute incision crée une nouvelle porte d’entrée pour les agents pathogènes. Les patients âgés peuvent avoir une immunité affaiblie du simple fait de leur âge. Les travailleurs de la santé sont eux-mêmes exposés au risque d’infection en raison de leur contact quotidien étroit avec des patients susceptibles d’héberger des agents pathogènes. Ainsi, la lutte contre les infections est une composante essentielle de la sécurité et de l’efficacité des soins aux patients.

La propagation de l’infection est mieux décrite comme une chaîne à six maillons :

1. Pathogènes ou agents infectieux
2. Le réservoir (lieu habituel de l’agent pathogène)
3. Un portail de sortie du réservoir
4. Un mode de transmission
5. Un portail d’entrée dans un hôte
6. Un hôte sensible

Pathogènes et agents infectieux

La présence de bactéries dans et sur le corps humain est normale ; ces bactéries sont appelées flore résidente. Par exemple, le gros intestin est colonisé par Escherichia coli. Cependant, lorsque E.coli (agent infectieux) sort du tractus gastro-intestinal (réservoir) par l’anus (porte de sortie), il peut se propager dans les voies urinaires par contact indirect (mode de transmission chez la femme – essuyage d’arrière en avant) et provoquer une infection urinaire (IU). L’urètre est la porte d’entrée. Un moyen simple pour une femme (hôte sensible) de rompre la chaîne d’infection est de s’essuyer de l’avant vers l’arrière. Enseigner aux patients cette technique simple peut aider à prévenir les infections urinaires à l’avenir.

Les agents pathogènes comprennent non seulement les bactéries mais aussi les virus, les champignons et les parasites. La virulence de ces agents pathogènes dépend de leur nombre, de leur puissance, de leur capacité à pénétrer et à survivre dans l’organisme, et de la sensibilité de l’hôte. Par exemple, le virus de la variole est particulièrement virulent et infecte presque toutes les personnes exposées. En revanche, le bacille de la tuberculose n’infecte qu’un petit nombre de personnes, généralement celles dont la fonction immunitaire est affaiblie, ou celles qui sont sous-alimentées et vivent dans des conditions de promiscuité.

Les virus sont des parasites intracellulaires, c’est-à-dire qu’ils ne peuvent se reproduire qu’à l’intérieur d’une cellule vivante. Des virus tels que le VIH/sida et les hépatites B et C ont la capacité de pénétrer dans l’organisme et d’y survivre pendant des années avant l’apparition des symptômes de la maladie. D’autres virus, comme ceux de la grippe et du SRAS, annoncent rapidement leur présence par des symptômes caractéristiques.

Les infections fongiques sont répandues dans le monde entier, mais seules quelques-unes provoquent des maladies chez l’homme, et affectent le plus souvent la peau, les ongles et les tissus sous-cutanés. Cependant, des champignons tels que Pneumocystis carinii peuvent mettre en danger la vie de la personne atteinte du VIH/SIDA.

Les parasites sont des organismes qui infectent et causent des maladies chez les animaux. Les protozoaires, les arthropodes et les helminthes sont tous des parasites. Les protozoaires sont des organismes unicellulaires transmis par contact direct ou indirect ou par un arthropode vecteur (un porteur infecté). Les arthropodes comprennent la gale (acariens), les poux et les puces, qui infestent généralement la peau, provoquant une inflammation et des démangeaisons. L’infestation se produit par contact direct avec l’arthropode ou ses œufs. Les helminthes comprennent les vers ronds, les ténias et les douves. Ils infectent l’homme principalement par ingestion d’œufs fécondés ou lorsque les larves pénètrent dans la peau ou les muqueuses.

Réservoirs

Un réservoir est toute personne, animal, arthropode, plante, sol ou substance (ou une combinaison de ceux-ci) dans lequel un agent infectieux vit et se multiplie normalement, dont il dépend principalement pour sa survie et où il se reproduit de manière à pouvoir être transmis à un hôte sensible.

Les réservoirs animés comprennent les personnes, les insectes, les oiseaux et d’autres animaux. Les réservoirs inanimés comprennent le sol, l’eau, les aliments, les matières fécales, les liquides intraveineux et les équipements.

Les humains sont les réservoirs les plus courants d’agents pathogènes qui peuvent s’infecter eux-mêmes (voir l’exemple d’E. coli ci-dessus) et infecter d’autres personnes. Le tableau suivant résume les réservoirs humains et les méthodes de transmission des agents infectieux courants.

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Réservoirs humains et transmission des agents infectieux
Réservoir	Véhicule de transmission	Agent infectieux
Sang	Sang, piqûre d’aiguille, autre matériel contaminé	Hépatite B et C ; VIH/SIDA, Staphylococcus aureus,S. epidermis
Tissue	Drainage d’une plaie ou d’une incision	S. aureus, E. coli, espèces Proteus
Trains respiratoires	Gouttelettes en suspension dans l’air provenant d’éternuements ou de toux	Virus de la grippe, SRAS, espèces Klebsiella, S. aureus
Trajet gastro-intestinal	Vomissement, selles, bile, salive	Virus de l’hépatite A, Espèces Shigella, Espèces Salmonella
Trajet urinaire	Urine	E. Coli entérocoques, Pseudomonas aeruginosa
Trains reproducteurs et organes génitaux	Urine et sperme	Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Herpes simplex virus type 2,virus de l’hépatite B

Portails de sortie

Les portails de sortie du réservoir humain comprennent :

Sang

• Plaie ouverte, site de ponction d’une aiguille
• Toute rupture de la peau intacte ou des muqueuses

Trajet respiratoire

• Nez et bouche- éternuement, toux, respiration ou conversation
• Tubes endotrachéaux, trachéostomies

Trajet gastro-intestinal

• Bouche-salive, vomissements
• Anus/ostomies : fèces/diarrhée
• Tubes nasogastriques et autres tubes de drainage

Trajet urinaire

• Méat urétral
• Ostomies de dérivation urinaire

Modes de transmission

Une fois qu’un pathogène est sorti du réservoir, il a besoin d’un mode de transmission à l’hôte par une porte d’entrée réceptive. La transmission peut se faire par contact direct ou indirect ou par voie aérienne.

Le contact direct est la transmission de personne à personne des agents pathogènes par le toucher, la morsure, le baiser ou les rapports sexuels. La diffusion de gouttelettes en suspension dans l’air est également une forme de contact direct, mais seulement si l’hôte se trouve à moins d’un mètre du réservoir. Éternuer, tousser, cracher, parler ou chanter peut transmettre des gouttelettes dans les yeux, le nez ou la bouche de l’hôte.

Le contact indirect comprend à la fois le contact véhiculaire et le contact vectoriel. Un véhicule est un intermédiaire inanimé, un intermédiaire entre la porte de sortie du réservoir et la porte d’entrée de l’hôte. Les objets inanimés tels que les ustensiles de cuisine ou de table, les mouchoirs et les mouchoirs en papier, le linge sale, les poignées de porte, les instruments chirurgicaux et les pansements, sont des véhicules courants qui peuvent transmettre l’infection. Le sang, le sérum, le plasma, l’eau, les aliments et le lait servent également de véhicules. Par exemple, les aliments peuvent être contaminés par E. coli si les personnes qui les manipulent n’utilisent pas les techniques appropriées de lavage des mains après être allées aux toilettes. Si l’aliment est consommé par un hôte sensible, comme un jeune enfant ou une personne atteinte du VIH/sida, l’infection qui en résulte peut être mortelle.

La transmission par vecteur est la transmission par un intermédiaire animé, un animal, un insecte ou un parasite qui transporte le pathogène du réservoir à l’hôte. La transmission a lieu lorsque le vecteur injecte du liquide salivaire en piquant l’hôte, ou dépose des excréments ou des œufs dans une brèche de la peau. Les moustiques sont des vecteurs de la malaria et du virus du Nil occidental. Les rongeurs peuvent être des vecteurs du virus hanta.

La transmission par voie aérienne se produit lorsque les agents pathogènes environnementaux (Legionella spp.) ou les résidus de gouttelettes évaporées d’une personne infectée (ex, Mycobacterium tuberculosis) restent dans l’air suffisamment longtemps pour être transmis aux voies respiratoires d’un hôte sensible.

Portails d’entrée

Les agents infectieux pénètrent dans l’organisme par divers portails d’entrée, notamment les muqueuses, la peau non intacte et les voies respiratoires, gastro-intestinales et génito-urinaires. Les agents pathogènes pénètrent souvent dans le corps de l’hôte par la même voie que celle par laquelle ils sont sortis du réservoir, par exemple, les agents pathogènes en suspension dans l’air provenant de l’éternuement d’une personne peuvent pénétrer par le nez d’une autre personne.

La peau sert normalement de barrière à l’infection. Cependant, toute rupture de la peau, intentionnelle ou non, favorise l’entrée d’agents pathogènes. Une blessure percutanée, une incision chirurgicale, un accès vasculaire et l’utilisation de dispositifs invasifs sont autant de portes d’entrée.

Hôte sensible

Le dernier maillon de la chaîne d’infection est un hôte sensible, une personne à risque d’infection. L’infection ne se produit pas automatiquement lorsque l’agent pathogène pénètre dans l’organisme d’une personne dont le système immunitaire fonctionne normalement. Cependant, lorsqu’un agent pathogène virulent pénètre dans une personne immunodéprimée, l’infection est certaine.

La question de savoir si l’exposition à un agent pathogène entraîne une infection dépend de plusieurs facteurs liés à la personne exposée (l’hôte), à l’agent pathogène (l’agent) et à l’environnement. Les facteurs de l’hôte qui influencent le résultat d’une exposition comprennent la présence ou l’absence de barrières naturelles, l’état fonctionnel du système immunitaire et la présence ou l’absence d’un dispositif invasif.

Les barrières naturelles à l’infection (facteurs de l’hôte) comprennent :

• La peau intacte et les muqueuses.
• Les cils nasaux (petites projections ressemblant à des cheveux) qui filtrent l’air inhalé et piègent les micro-organismes.
• Les macrophages pulmonaires, grands globules blancs qui ingèrent les micro-organismes, d’autres cellules et des particules étrangères, dans un processus appelé phagocytose.
• Environnement acide dans l’estomac, l’urine et les sécrétions vaginales.
• Les larmes qui éliminent continuellement les agents pathogènes et contiennent du lysozyme, qui détruit certains types de bactéries.
• La salive contient plusieurs plusieurs inhibiteurs bactériens dont le lysozyme, la lactoferrine et les IgA sécrétoires.

Le système immunitaire est un réseau complexe de cellules, de tissus et d’organes qui interagissent pour défendre l’organisme contre les infections. Les mécanismes de défense peuvent être non spécifiques ou spécifiques et comprennent la réponse inflammatoire, l’immunité humorale (circulante) et l’immunité à médiation cellulaire.

La réponse inflammatoire est une réponse immunitaire locale et non spécifique des tissus à une infection ou une blessure. Cette réponse vise à détruire ou à diluer l’agent blessant, à empêcher la propagation de la blessure et à favoriser la réparation des tissus. Les cinq caractéristiques d’un processus inflammatoire sont :

• Douleur
• Gonflement
• Rougeur
• Chaleur
• Déficience de la fonction du tissu lésé, s’il est gravement blessé

Une personne dont le système immunitaire fonctionne normalement est décrite comme immunocompétente. Une personne dont le système immunitaire est altéré par une maladie ou des facteurs liés à l’âge est dite immunodéprimée. Par exemple, une personne atteinte du VIH/sida est immunodéprimée.

Les très jeunes et les très vieux risquent également de voir leur fonction immunitaire compromise. Les infections sont une cause majeure de décès chez les nouveau-nés. Bien que les bébés reçoivent certaines immunités temporaires de leur mère à travers le placenta et dans le lait maternel, leur système immunitaire est encore en développement, ce qui les rend vulnérables aux infections. Le vieillissement compromet également la fonction immunitaire, en particulier chez les personnes hospitalisées ou en maison de retraite. L’état nutritionnel est un facteur clé de la fonction immunitaire.

Les personnes atteintes de maladies chroniques peuvent également être immunodéprimées. Les personnes atteintes de diabète sucré ou de maladie vasculaire périphérique présentent un risque élevé d’infection en raison d’une circulation sanguine altérée. Les médicaments peuvent également altérer l’immunité. Par exemple, les médicaments contre le cancer, les anti-inflammatoires comme les corticostéroïdes et certains antibiotiques peuvent interférer avec la fonction immunitaire normale.

Toute intervention chirurgicale comporte un risque d’infection car elle pénètre la peau. Toute intervention qui implique une ablation des ganglions lymphatiques, comme la mastectomie radicale modifiée (ablation du sein et des ganglions lymphatiques axillaires), comporte un risque à long terme d’infection et de lymphœdème (gonflement).

Les interventions diagnostiques ou thérapeutiques qui impliquent un dispositif invasif comme un cathéter urinaire ou un tube thoracique augmentent également le risque d’infection. La prise en charge des patients munis de ces dispositifs exige une attention stricte aux normes de contrôle des infections et une surveillance continue de tout signe d’infection ou d’inflammation.

Les facteurs environnementaux peuvent également affecter le résultat d’une exposition, en particulier dans le cas de patients immunodéprimés. La contamination de l’environnement peut se produire par un lavage des mains inadéquat, une élimination inadéquate des déchets, une manipulation inappropriée du linge ou un nettoyage et une désinfection inadéquats des articles et des chambres des patients. Les sources d’eau peuvent être contaminées par des agents pathogènes environnementaux tels que Aspergillus spp. et Legionella spp. qui deviennent alors aéroportés. Un échange d’air inadéquat peut permettre à des agents pathogènes tels que Mycobacterium tuberculosis et le virus varicelle-zona de contaminer les réserves d’air. Des mesures appropriées de lutte contre les infections environnementales et des contrôles techniques peuvent prévenir efficacement ces infections.

La contamination de l’équipement par du sang ou d’autres substances corporelles peut se produire pendant presque toutes les procédures de soins. Les procédures invasives telles que la ponction veineuse, la chirurgie ou l’insertion ou le retrait d’un cathéter ou d’un autre dispositif comportent un risque élevé de contamination des soignants et des patients. L’équipement peut également être contaminé par des agents pathogènes transmis par l’air ou par l’eau. Cela peut avoir des implications potentiellement mortelles pour les patients gravement malades ou immunodéprimés, par exemple ceux qui sont sous dialyse.