Pysyvä posttraumaattinen päänsärky: migreenikierre vai ei? Kliininen näyttö

Kuten aiemmin on käsitelty, jatkuva PTH voi muistuttaa migreenin, jännitystyyppisen päänsäryn tai muiden primaaristen päänsärkyhäiriöiden kliinisiä piirteitä, mutta merkit ja oireet ovat usein luonteeltaan sekamuotoisia, ja niiden hallinta voi olla haastavaa. Myös ulkoisten tekijöiden, kuten vammaan liittyvien psykososiaalisten ja oikeudellisten olosuhteiden, vaikutus on otettava huomioon, sillä posttraumaattisen stressihäiriön tiedetään esiintyvän samanaikaisesti ja vaikuttavan pysyvän PTH:n voimakkuuteen. Tällä hetkellä ei ole saatavilla tietoja satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, joissa olisi arvioitu pysyvää PTH:ta koskevien lääkinnällisten toimenpiteiden terapeuttista tehokkuutta, joten hoito heijastaa muiden kuin traumaattisten primaaristen päänsärkyhäiriöiden tavanomaisia hoitomenetelmiä. Monet asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että pysyvää PTH:ta olisi hoidettava ”sen päänsärkyluokan mukaan, jota sen ominaisuudet eniten muistuttavat”. Tästä lähestymistavasta ei kuitenkaan ole näyttöä, ja se johtaa usein huonoon hoitovasteeseen . On myös tärkeää käyttää yksilöllistä lääketiedettä, joka edellyttää kliinistä lähestymistapaa, johon on integroitu farmakologisten ja fysioterapeuttisten strategioiden sekä koulutus- ja käyttäytymisinterventioiden käyttö, jotka usein yhdistetään keskenään, koska monialainen lähestymistapa hoitoon on todennäköisesti tehokkain pysyvän PTH:n hoidossa .

Pysyvän PTH:n hoitoon sopivan farmakologisen hoidon valintaan kuuluu myös harkinta abortoivista lääkkeistä, jotka pysäyttävät akuutin kivunlievityskohtauksen, ja usein profylaktisesta lääkkeestä, jossa keskitytään kipukohtausten esiintymistiheyden vähentämiseen . Tiettyjen aineiden valinta riippuu niiden tehosta ensisijaiseen päänsärkyyn, jota se muistuttaa, sivuvaikutusprofiileista ja potilaan liitännäissairauksista . Koska uskomme, että jatkuva PTH ei ole migreenisilmukka, ja on osoitettu, että se usein jäljittelee migreenin kaltaista tai jännitystyyppistä päänsärkyä muistuttavaa fenotyyppiä , keskustelemme jatkuvan PTH:n hoidoista erilaisten päänsärkyesiintymien perusteella.

Pysyvän PTH:n farmakologinen hoito

Pysyvä PTH muistuttaa jännitystyyppistä päänsärkyä (TTH)

Vakiomuotoisia farmakologisia toimenpiteitä TTH:n hoidossa ovat käsikauppavalmisteet, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet ja harvoin opioidit. Käytetystä aineesta riippumatta päänsäryn hoidon onnistuminen on todennäköisintä, jos lääkitys otetaan heti päänsäryn alkaessa eikä odoteta, että päänsärkykipu kärjistyy. Yleisiä potilaiden kokeilemia käsikauppalääkkeitä ovat parasetamoli, aspiriini, ibuprofeeni ja naprokseeni, joita kaikkia voidaan käyttää yhdessä kofeiinin kanssa. Opioidilääkkeet ovat harvoin indikoituja vaikean refraktorisen päänsäryn hoitoon; varovaisuutta on kuitenkin noudatettava, sillä opioidien toistuva käyttö voi johtaa riippuvuuteen ja muiden analgeettien tavoin MOH:iin, joten niitä on vältettävä PTH:n hoidossa .

Kuten edellä käsiteltiin, kroonista jännitystyyppistä päänsärkyä muistuttava jatkuva PTH on yksi tai yleisin päänsärkytyypin esitystapa PTH:ssa tehdyissä tutkimuksissa . Potilaat, joilla on krooninen tai hyvin usein esiintyvä TTH, tarvitsevat ennaltaehkäiseviä hoitoja . Hoito perustuu ensisijaisesti kroonisen jännitystyyppisen päänsäryn hoitoon. Jatkuvaa PTH:ta sairastavissa väestöissä tehdyt retrospektiiviset tutkimukset osoittivat, että profylaktinen lääkitys amitriptyliinillä on tehokas hoito . Alan asiantuntijat suosittelevat myös amitriptyliinin metaboliitin nortriptyliinin käyttöä, jonka siedettävyys on parempi vähäisempien antikolinergisten haittavaikutusten vuoksi .

Pysyvä PTH muistuttaa migreeniä

Migreenissä potentiaalisia estolääkkeitä ovat samat lääkkeet kuin jännitystyyppisessä päänsäryssä, mutta myös triptaanit sekä harvemmin mm. ergot-johdannaiset tai opioidit . Triptaanit ovat selektiivisiä serotoniinireseptoriagonisteja, jotka vaikuttavat trigeminovaskulaarisessa järjestelmässä oleviin 5-HT1B/1D/(1F)-reseptoreihin. Nämä aineet ovat osoittaneet hyvin määriteltyä tehoa useissa kliinisissä tutkimuksissa, ja niillä on A-tason suositus käytettäväksi migreenin abortoivassa hoidossa. Muita migreenipäänsäryn hoitovaihtoehtoja ovat muun muassa antiemeettiset aineet. Metoklopramidin, prometatsiinin ja proklooriperatsiinin kaltaisia aineita voidaan myös testata potilailla, jotka eivät reagoi erityisiin migreenihoitoihin. Näiden lääkkeiden käytön mahdollisena etuna on rebound-päänsäryn riskin puuttuminen .

Kun on päätetty aloittaa PTH:n profylaktinen hoito, tietyn aineen valinta riippuu yleensä liitännäissairauksista (esim, amitriptyliiniä olisi harkittava, jos potilailla on samanaikaisesti unettomuutta, tai β-salpaajia, jos potilaalla on samanaikaisesti verenpainetauti) ja vasta-aiheita (β-salpaajia/kalsiumkanavan salpaajia olisi vältettävä, jos potilaalla on valtimohypotensiota, trisyklisiä masennuslääkkeitä, jos potilaalla on liiallista väsymystä, QT-ajan pidentymistä, lisääntynyttä silmänympärysvärin tonusta, jne) . On olemassa monia lääkeryhmiä, joita on käytetty migreenipäänsäryn ennaltaehkäisyyn.

Profylaktisiin vaihtoehtoihin kuuluvat β-salpaajat (joista on erityistä hyötyä ahdistuneilla potilailla, koska ne voivat vähentää ahdistuneisuuden fyysisiä autonomisia oireita); trisykliset masennuslääkkeet, jotka ovat erityisen tehokkaita potilailla, joilla on masennusta tai unihäiriöitä; kalsiumkanavasalpaajat, valproiinihappo, topiramaatti, gabapentiini ja onabotuliinitoksiini A. Tutkimuksessa, jossa PTH:t muistuttivat ensisijaisesti migreeniä, todettiin kuitenkin, että trisykliset masennuslääkkeet pieninä annoksina (25-50 mg amitriptyliiniä vuorokaudessa) eivät tehoa, ja kirjoittajat päättelevät, että amitriptyliiniä käytettäessä olisi titrattava suurempiin annoksiin, jotta se olisi tehokasta .

On tutkittu jonkin verran luontaislääkkeitä, kuten rohtosormustinkukkaa ja ahomansikkaa, sekä lisäravinteita, kuten magnesiumia, riboflaviinia (B2-vitamiini) ja koentsyymi Q10:tä. Magnesium voi olla tehokasta ennaltaehkäisevänä hoitona 400 mg:lla päivittäin kelatoitua magnesiumia, magnesiumoksidia tai hitaasti vapautuvaa magnesiumia potilailla, joilla on hypomagnesemiaan viittaavia oireita, kuten migreenipäänsärkyä, kuukautisia edeltävää oireyhtymää, kylmiä raajoja ja sääri- tai jalkaterän lihaskramppeja . Riboflaviinista ja koentsyymi Q10:stä on olemassa myönteisiä mutta pieniä kontrolloituja tutkimuksia, ja voipalkosta on enemmän näyttöä. Valitettavasti on esitetty huolenaiheita, jotka liittyvät kaupallisesti saatavilla olevan voipalkin valmistusprosessiin ja mahdolliseen maksatoksisuuteen .

Pysyvää PTH:ta muistuttava kolmoishermon autonominen kefalgia (TAC)

Trauman jälkeen esiintyvästä klusteripäänsärystä on olemassa vain vähän tapausraportteja, ja suurin osa näistä ei täytä PTH:n seitsemän päivän kriteerejä, mutta päävammojen ja klusteripäänsäryn välisestä korrelaatiosta on raportoitu, vaikkakin on epäselvää, aiheuttaako päähän kohdistuva trauma klusteripäänsäryn kehittymistä vai liittyykö klusteripäänsärky korkeampaan päähän kohdistuvaan trauman riskiin . Tapauksissa, joissa klusteripäänsärky ilmeni päätapahtuman jälkeen 7 vuorokauden kuluessa, päänsärky ilmeni aina trauman puolella, ja hoidoksi valittiin samat aineet kuin primaarisessa klusteripäänsäryssä, abortoivana lääkityksenä sumatriptaani, happi tai suonensisäinen dihydroergotamiini ja ennaltaehkäisevänä lääkkeenä verapamiili .

Es on olemassa pieni määrä tapauskuvauksia onnistuneesta hoidosta PTH:n hoidosta indometasiinilla, joka ilmeni hemikrania continualina ja paroksismaattisena hemikraniana . Kahdessa tapauksessa on raportoitu pysyvää PTH:ta, joka ilmeni lyhytkestoisena yksipuolisena päänsärkynä, johon liittyi kraniaalisia autonomisia oireita (SUNA) ja jonka hoito gabapentiinilla tai karbamatsepiinilla oli onnistunut.

Lääkkeiden liikakäyttöön liittyvä päänsärky (MOH)

PTH:ta sairastavalla väestöllä on merkittävä MOH:n vaara, ja reseptivapaasti myytävien ja muiden analgeettisten lääkkeiden käyttö johtaa päänsäryn yleiseen esiintymistiheyden yleiseen lisääntymiseen. MOH PTH:ssa muistuttaa usein taustalla olevaa päänsärkytyyppiä, joten se esiintyy myös TTH:ta tai migreeniä muistuttavana . Analgeettien liikakäyttöä todettiin 19-42 prosentilla tutkimuspopulaatioista, ja merkittävä osa näistä potilaista parani liikakäytön lopettamisen jälkeen . Siksi MOH on aina otettava huomioon arvioitaessa potilaita, joilla on jatkuva PTH, ja analgeettisen lääkityksen lopettaminen on ensisijainen hoitomuoto.

Anti-CGRP-monoklonaaliset vasta-aineet

Kalsitoniinigeenivälitteinen peptidi (CGRP) on voimakas endogeeninen verisuonia laajentava aine ja välittäjäaine, joka osallistuu migreenin patofysiologiaan, ja se on ollut lääkekehityksen kohteena viime vuosina . Kokeissa on osoitettu, että kolmoishermon ganglion aktivoituminen johtaa CGRP:n vapautumiseen . Monoklonaaliset CGRP:tä vastaan toimivat monoklonaaliset vasta-aineet, kuten erenumabi, eptinezumabi, fremanezumabi ja galcanezumabi, ovat osoittautuneet tehokkaiksi episodisen ja kroonisen migreenin ennaltaehkäisevässä hoidossa, ja ne ovat tällä hetkellä hyväksyttyjä (erenumabi, fremanezumabi, galcanezumabi) tai niille odotetaan haettavan hyväksyntää (eptinezumabi) Euroopan komissiolta episodisen ja kroonisen migreenin ennaltaehkäisevään hoitoon . Kuten edellä on kuvattu, PTH:n kliininen ilme muistuttaa usein migreeniä, joten yleisesti oletetaan, että migreenin kaltaisia piirteitä omaavan PTH:n hoidossa voi olla samanlainen käyttötapaus. Viimeaikaiset kokeet jyrsijämalleissa ovat osoittaneet CGRP:n osallisuuden ja anti-CGRP-monoklonaalisten vasta-aineiden tehon PTH:ssa . Tällä hetkellä on valmistunut vain yksi kliininen havainnointitutkimus, jossa arvioitiin migreenin kaltaisena ilmiönä ilmenevän PTH:n hoitoa erenumabilla seitsemällä potilaalla ja jossa 140 mg:n erenumabin teho osoittautui poikkeuksellisen tehokkaaksi mitattuna päänsärkypäivien ja Head Impact Test-6 -testin vähenemisenä. Vaikuttavaa oli, että useimmissa näistä tapauksista tarvittiin vain yksi erenumabiannos oireiden pysyvään lievittymiseen yli 6 kuukauden seurannassa, ja vain yhdellä potilaalla erenumabiannos annettiin kahdesti. Potilaiden pieni määrä ja se, että kolmella heistä oli jo ennestään migreeni, rajoittaa kuitenkin näiden tulosten yleistettävyyttä. Näin ollen tätä työtä on tulkittava varovaisesti, sillä se ei todennäköisesti vastaa luotettavasti tietoja meneillään olevista kliinisistä tutkimuksista, joissa erenumabia käytetään PTH:n ehkäisyyn.

Tämän katsauksen julkaisupäivänä on meneillään kaksi tutkimusta, joihin rekrytoidaan parhaillaan osallistujia PTH:n hoitoon erenumabilla (NCT03974360) ja fremanetsumabilla (NCT03347188), vaikkakin vain fremanetsumabia sisältävässä tutkimuksessa on plasebo-kontrolloitu . Yhteenvetona voidaan todeta, että tällä hetkellä kliinisten tutkimusten tuloksia tarvitaan kipeästi, mutta CGRP-vastaisten monoklonaalisten vasta-aineiden tehosta pysyvän PTH:n hoidossa on yhä enemmän näyttöä, ja ne ovat todennäköisesti lupaava tulevaisuuden hoitomuoto pysyvän PTH:n hoidossa, johon liittyy migreeni-fenotyyppi.

Muut hoitokeinot

Onabotuliinitoksiini A:n, paikallispuudutteiden ja steroidien injektiotekniikoita, joita käytetään tällä hetkellä primaaristen päänsärkyhäiriöiden hoidossa ja jotka ovat näin ollen käytettävissä myös pysyvän PTH:n hoidossa.

Onabotuliinitoksiini-injektiot

Botuliinitoksiini-injektio (BTX-injektioneste, Botulinum Toxin, BTX-injektio) on tällä hetkellä ainoa FDA:n hyväksymä lääkitys krooniseen migreeniin. On olemassa muutamia tapausselostuksia, jotka osoittavat BTX:n tehon jatkuvan PTH:n hoidossa. Laajimmassa tutkimuksessa tarkasteltiin 64:n 20-50-vuotiaan miespuolisen sotilaan kaavioita, jotka esiteltiin Fort Braggissa Pohjois-Carolinassa sijaitsevan Fort Braggissa sijaitsevan Womack Army Medical Centerin aivotärähdyspotilaiden hoitoklinikalla vuosien 2008 ja 2012 välisenä aikana. Näistä potilaista 36:lla (56,3 %) oli useampaa kuin yhtä päänsärkytyyppiä, kymmenellä (15,6 %) oli useampaa kuin kahta päänsärkyä, ja 48:lla (75 %) oli jatkuvaa päänsärkyä. Neljäkymmentäyksi potilasta (64 %) ilmoitti, että heidän vointinsa parani hoidon jälkeen, 18 (28 %) pysyi ennallaan, kahden (3 %) vointi huononi, ja kolme potilasta jäi pois seurannasta. Yleisiä haittavaikutuksia olivat päänsärky ja niskakipu. Tämän kirjoittajan kokemuksen mukaan näiden potilaiden päänsärky ja siihen liittyvät aivotärähdysoireet paranivat merkittävästi BTX-hoidon jälkeen.

Hermoblokit

Perifeeriset hermoblokit ovat yksi yleisimmin käytetyistä toimenpidemenetelmistä pysyvän PTH:n hoidossa . Yleisiä kohteita ovat isompi takaraivohermo, pienempi takaraivohermo, auriculotemporaalihermo, supraorbitaalihermo, supratrochleaarinen hermo ja sphenopalatine ganglion (SPG). Toimenpiteisiin kuuluu yksittäisen hermon estäminen yksipuolisesti, kaksipuolisesti tai useamman hermon estäminen. Perusteluna on, että näiden hermojen paikallispuudutus vähentää afferenttia palautetta kolmoishermon ytimeen (nucleus caudalis), mikä vähentää nokiseptiivista lähetystä. Tyypillisiä puudutteita ovat bupivakaiini (0,25-0,75 %) tai lidokaiini (2 %), ja niiden määrät vaihtelevat 0,5-2 kuutiosenttimetriä kohdetta kohti. Paikallispuudutteet estävät hermosäikeiden johtumista estämällä palautuvasti natriumkanavia, ja ne voivat vaikuttaa myelinisoimattomiin C-säikeisiin ja ohuesti myelinisoituneisiin Aδ-säikeisiin, jotka välittävät kipua. Paikallispuudutteita voidaan antaa yksinään, yhdistettynä toisiinsa ja/tai steroidien kanssa. Ashkenazi ym. vertasivat yksisokkoutetussa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa lidokaiinin ja triamsinolonin vaikutusta pelkkään lidokaiiniin potilailla, joilla oli muuntunut migreeni . Tilastollisesti merkitseviä eroja ei havaittu missään lopputulosmittareissa näiden kahden ryhmän välillä.

Triggerpisteinjektiot (TP-injektiot)

Yleisiä pistoskohtia ovat occipitalis, frontalis, masseter, temporalis, trapezius, levator scapulae, semispinalis capitis, splenius ja sternocleidomastoideus. TP:n taustalla olevat patofysiologiset mekanismit tunnetaan huonosti. Siksi teoriassa pään ja kaulan TP:n parantamisen pitäisi johtaa päänsäryn vähenemiseen. Kuten perifeeristen hermojen salpauksissa, TP-injektiot voidaan tehdä lidokaiinilla ja/tai bupivakaiinilla, mutta usein käytetään myös steroideja. Kun liipaisupiste on paikannettu tunnustelemalla, pistoksia annetaan usein useisiin kohtiin, 1-2 kuutiosenttimetriä kutakin pistoskohtaa kohti 0,5-1 tuuman neulaa käyttäen. Valitettavasti ei ole tutkimuksia, joissa tarkasteltaisiin triggerpisteiden hoitoa PTH:ssa.

Ei-lääkkeelliset hoidot

Lääkkeellisten hoitojen lisäksi useita erilaisia ei-lääkkeellisiä hoitomuotoja käytetään tällä hetkellä primaarisen päänsäryn, erityisesti migreenin ja TTH:n, hoitokeinona. Jatkuva PTH on usein ylilääkitty sekä reseptilääkkeillä että käsikauppalääkkeillä , siksi systemaattinen hoito-ohjelma, joka on suunnattu vähentämään polyfarmasiaa pysyvillä PTH-potilailla, voi parantaa potilasturvallisuutta ja vähentää sairaalahoitojaksoja päänsärkyjen aiheuttaman taakan vuoksi .

Fyysinen lääketiede

On hyvin vähän tutkimuksia, jotka tarkastelevat nimenomaan fysikaalista terapiaa, hierontaterapiaa, selkärangan manipulaatioita ja mobilisaatioita pysyvien PTH:iden hoitokeinona. Tapaus-verrokkitutkimuksessa , potilaat saivat fysioterapiaa sokkouttamattomilta fysioterapeuteilta, ja ensisijainen päätetapahtuma oli päänsäryn voimakkuuden muutos. Potilaat satunnaistettiin saamaan joko manuaalista terapiaa kohdunkaulan alueelle (tavanomaisen hoidon ryhmä) tai ylimääräisiä manuaalisia terapiatekniikoita temporomandibulaariselle alueelle. Hoitoryhmän potilaiden päänsäryn voimakkuus väheni tilastollisesti merkitsevästi 3 ja 6 kuukauden kuluttua verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Kaksi muuta hoitomuotoa, joita on tutkittu paljon, ovat selkärangan manipulaatio ja mobilisaatio. Kohdattaessa kaularankaa mobilisointitekniikat ovat turvallisempia kuin manipulaatiotekniikat, joihin voi liittyä haittavaikutuksia (esim. välilevytyrä ja valtimoiden dissekaatio).

Youssef ym. vertasivat selkärangan mobilisoinnin tehokkuutta hierontaterapiaan potilailla, joilla oli cervicogeeninen päänsärky . Kolmekymmentäkuusi koehenkilöä satunnaistettiin, joista kahdeksantoista sai passiivista selkärangan mobilisaatiota 30-40 minuutin ajan ja toiset kahdeksantoista saivat hierontaa, myofaskiaalista vapautumista, vetoa ja venytysharjoituksia. Molempia ryhmiä hoidettiin 12 hoitokertaa (2 kertaa viikossa 6 viikon ajan). Tuloksia mitattiin muun muassa päänsäryn voimakkuuden, esiintymistiheyden ja keston vähenemisellä sekä kaularangan kivun ja liikelaajuuden paranemisella. Molemmissa ryhmissä tapahtui merkittäviä parannuksia kaikissa mitatuissa muuttujissa, ja mobilisaatioryhmässä kaikki muuttujat vähenivät tilastollisesti merkitsevästi verrattuna hierontaryhmään. Lisäksi Channellin ym. tapausraportti osoitti, että monialainen lähestymistapa, johon sisältyi lääkkeitä ja osteopaattista manipulaatiota, oli tehokas hoidettaessa 38-vuotiasta naista, jolla oli krooninen PTH.

Transkraniaalinen transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS)

TMS on ei-invasiivinen neurostimulaatiomenetelmä, jossa aivojen sähköiseen aktiivisuuteen vaikutetaan pulssimagneettikentällä. Kuparilankakelan läpi lyhyesti kulkeva sähkövirta synnyttää magneettikentän. Kun tämä kela asetetaan päähän, sen magneettikenttä indusoi pieniä virtoja suoraan kelan alla olevalla aivojen alueella. Toistuvassa TMS:ssä (rTMS) toistuvat yksittäiset magneettipulssit, joiden voimakkuus on samankaltainen, annostellaan kohdennetulle aivoalueelle.

Ensimmäisessä Leungin ym. hiljattain tekemässä tutkimuksessa osoitettiin DLPFC:hen kohdistuvan rTMS-hoidon hyödyt osallistujilla, joilla oli lievää TBI:hen liittyvää päänsärkyä . He raportoivat keskimääräisen päivittäisen jatkuvan päänsäryn voimakkuuden vähenemisestä sekä yhden että neljän viikon kuluttua rTMS:stä verrattuna lähtötilanteeseen. Lisäksi he havaitsivat merkittävän vähenemisen masennusluokituspisteissä yhden viikon kohdalla.

Samoin Stilling et al. suorittivat kaksoissokkoutetun, satunnaistetun, näennäiskontrolloidun kliinisen pilottitutkimuksen kahdellakymmenellä osallistujalla (18-65-vuotiaat), joilla oli pysyvää PTH:ta ja pysyviä aivotärähdyksen jälkeisiä oireita (PPCS) . Kymmenen istuntoa rTMS-hoitoa (10 Hz, 600 pulssia) annettiin vasempaan DLPFC:hen. Ensisijainen tulos oli päänsäryn taajuuden tai vaikeusasteen muutos kuukauden kuluttua rTMS:n jälkeen. Kahden viikon mittaiset päivittäiset päänsärkypäiväkirjat ja kliiniset kyselylomakkeet, joissa arvioitiin toimintakykyä, PPCS:ää, kognitiota, elämänlaatua ja mielialaa, täytettiin lähtötilanteessa, hoidon jälkeen sekä yhden, kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua rTMS:n jälkeen. Toissijaiset tulokset osoittivat, että päänsäryn vaikutuksen, masennuksen, aivotärähdyksen jälkeisten oireiden ja elämänlaadun osalta oli havaittavissa yleinen ajallinen vuorovaikutus. Tämä pilottitutkimus osoittaa kokonaisaikavaikutuksen päänsäryn vakavuuteen, toiminnallisiin vaikutuksiin, masennukseen, PPCS-oireisiin ja elämänlaatuun rTMS-hoidon jälkeen osallistujilla, joilla on jatkuva PTH, mutta havainnot olivat kuitenkin alle kliinisen merkitsevyyden raja-arvojen. Koska vastausprosentti oli 100 %, keskeyttämisiä ei ollut ja haittavaikutukset olivat minimaaliset, tulevat suuremmat tutkimukset ovat perusteltuja.

Kirurginen dekompressio

Neljä erilaista dekompressiomenetelmää suoritetaan päänsäryn sijainnin mukaan, eli otsa-, ohimo-, takaraivo- ja sinusalueet. Näiden toimenpiteiden taustalla on teoria, jonka mukaan pään ja kaulan ääreishermojen puristus voi toimia migreenin laukaisijana. Kaksi tutkimusta on julkaistu. Ensimmäiseen tutkimukseen (lumelääkekontrolloitu) osallistui 76 potilasta BTX:n vasteen perusteella, joista 49 sai varsinaisen leikkauksen ja 26 näennäisleikkauksen. Ensisijainen päätetapahtuma oli migreenipäänsärkypäivien väheneminen 50 prosentilla. Interventioryhmän koehenkilöiden päänsärkytiheys oli lähtötilanteessa 9,9 (±6,0) kuukaudessa ja kontrolliryhmässä 9,5 (±4,4). Yhden vuoden kuluttua leikkauksesta 28 koehenkilöä ilmoitti migreenipäänsärkynsä hävinneen kokonaan, ja 41 ilmoitti merkittävästä paranemisesta. Näennäisleikkausta saaneista 26 koehenkilöstä yksi raportoi migreenipäänsärkynsä hävinneen kokonaan ja 15 raportoi merkittävästä paranemisesta.

Toiseen tutkimukseen , viiden vuoden tulostutkimukseen, osallistui 125 satunnaistettua potilasta. Hoitoryhmälle tehtiin yksittäinen leikkaus tai toimenpiteiden yhdistelmä, jota seurattiin 1 ja 5 vuoden kuluttua, kun taas plaseboryhmä sai suolaliuosinjektioita. Lopulliseen analyysiin otettiin lopulta mukaan 69 potilasta, joista 9 prosentille tehtiin leikkaus yhdellä kohdalla, 22 prosentille kahdella kohdalla, 44 prosentille kolmella kohdalla ja 26 prosentille neljällä kohdalla. Kahdellakymmenellä tutkittavalla (29 %) päänsärky hävisi kokonaan, ja 41:llä (59 %) päänsärky parani merkittävästi, mikä määriteltiin siten, että päänsäryn esiintymistiheys, voimakkuus tai kesto väheni 50 %:lla.

Mielenkiintoista on, että äskettäinen retrospektiivinen katsaus, jossa tarkasteltiin 28:aa peräkkäistä tapausta, joilla oli aivotärähdyksen jälkeistä päänsärkyä, heijastelee edellä mainittuja tutkimuksia. Tässä tapauksessa kaikilla potilailla oli jatkuva PTH vähintään 3-6 kuukauden ajan, ja heille tehtiin takaraivohermon leikkaus, johon sisältyi isomman, pienemmän tai kolmannen takaraivohermon dekompressio tai poisto. Niille, joiden päänsärky keskittyi ohimon alueelle, tehtiin auriculotemporaalihermon etuhaaran tai zygomaticotemporaalihermon leikkaus, ja niille, joilla oli otsapäänsärkyä, tehtiin supraorbitaalihermon, supratrochleaarihermon ja infratrochleaarihermon dekompressio. Leikkausta edeltävä ja leikkauksen jälkeinen päänsärkykipu arvioitiin visuaalisella analogia-asteikolla (VAS) 24 potilaalla, joilla oli vähintään 6 kuukauden seuranta. Näistä potilaista 21:llä (88 %) onnistui perifeerisen hermoleikkauksen jälkeen vähintään 50 %:n VAS-arvon aleneminen, ja 12 potilasta (50 %) oli kivuton seurannan lopussa, kun taas kahdeksan potilasta tarvitsi toisen toimenpiteen ja neljälle tehtiin kolmas toimenpide, johon sisältyi takaraivon alueen uudelleenhoito. Kirjoittajat viittaavat siihen, että aivotärähdyspotilailla saattaa esiintyä perifeeristen hermojen vetojännevamma, joka voi sitten toimia potentiaalisena kivun aiheuttajana.

Potilaille, joilla on akuutti, krooninen ja refraktorinen PTH, on tarjolla lukuisia toimenpidemenetelmiä, mutta valitettavasti prospektiivisia kontrolloituja tutkimuksia ei ole olemassa, ja ne ovat selvästi tarpeen. Moniammatillinen lähestymistapa on suositeltava, joten akuuttivaiheessa ehdotetaan fysioterapian yhdistämistä ääreishermojen salpauksiin, triggerpisteiden injektioihin ja abortoiviin lääkkeisiin, kun taas joissakin tapauksissa ennaltaehkäisevä lääkitys tuottaa todennäköisesti parhaan lopputuloksen.

SPG:n intranasaalinen salpaus

Tämän toimenpiteen on osoitettu olevan tehokas kroonisen migreenin hoidossa. Cady ym. tekemässä kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa tarkasteltiin toistuvia SPG-blokkeja 0,5 % bupivakaiinilla kroonisen migreenin hoidossa . Kolmekymmentäkahdeksan potilasta sai hoitoa kahdesti viikossa 6 viikon ajan. Bupivakaiinia saaneet potilaat raportoivat keskimäärin 5,71 vähemmän päänsärkypäiviä kuin lumelääkkeellä, akuutin lääkityksen käytön vähenemistä ja elämänlaatua koskevien mittareiden paranemista.

Tuoreessa tapausraportissa urheiluun liittyvässä PTH:ssa todettiin samankaltainen teho potilaalla, jolla ei ollut onnistunut suun kautta annettavia ehkäiseviä toimenpiteitä . SPG-blokkauksen jälkeen tämä potilas koki päänsäryn ratkaisun ja palasi lopulta kouluun ja urheiluun ilman oireiden uusiutumista 6 kuukauden aikana toimenpiteen jälkeen.

Käyttäytymishoito

Martin ym. kehittivät uudenlaisen käyttäytymishoitomenetelmän krooniseen primaariseen päänsärkyyn, johon viitataan nimellä ”oppiminen selviytymään triggerien kanssa” (Learning to Cope with Triggers, LCT). Päänsärkyä edeltävät usein laukaisevat tekijät, yleisimmin stressi, hormonaaliset tekijät, valon välkyntä tai häikäisy, melu, hajut, tietyt elintarvikkeet, alkoholi, sään muutokset ja väsymys. Terveydenhuollon ammattilaiset ja koulutusmateriaalit suosittelevat yleensä tällaisten laukaisevien tekijöiden välttämistä hyvänä ”päänsärkyhygieniana”. Välttämiskäyttäytyminen voi kuitenkin muuttua liialliseksi, jolloin kipuun liittyvä pelko ja välttämiskäyttäytyminen lisäävät kroonisesta päänsärystä kärsivien työkyvyttömyyttä. Vastauksena tähän Martin et al. suunnittelivat käyttäytymisintervention, johon kuuluu asteittainen altistuminen laukaiseville tekijöille. Peruste riippuu tietyn laukaisijan luonteesta. Asteittainen altistuminen voisi toimia kokeiluna, jonka avulla opitaan, mitkä väitetyt laukaisijat todella aiheuttavat luotettavasti päänsärkyä, edistävät tottumista ja/tai tarjoavat mahdollisuuden harjoitella uusien selviytymistaitojen soveltamista. Altistumisen voimakkuutta ja tiheyttä lisätään asteittain yhteistyössä potilaan kanssa niin, ettei se riitä aiheuttamaan päänsärkyä. Välttämistä suositellaan epäterveellisten laukaisevien tekijöiden, kuten nestehukka, alkoholin käyttö ja riittämätön uni, altistamisen sijaan.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui potilaita, joilla oli erilaisia kroonisia päivittäisiä päänsärkyjä, LCT johti parempiin päänsärkyarvosanoihin ja vähäisempään lääkkeiden käyttöön verrattuna välttämisvalmennukseen ja odotuslistalla oleviin kontrolliryhmiin. LCT-lähestymistapa saattaa soveltua erityisen hyvin lievän TBI:n jälkeisen jatkuvan PTH:n hoitoon . Hiljattain on osoitettu, että potilaat, joilla on lievän TBI:n jälkeen jatkuva PTH, tunnistavat samanlaisia laukaisevia tekijöitä kuin primaarisissa päänsärkyhäiriöissä, mutta pitävät henkistä rasitusta erityisen voimakkaana päänsäryn laukaisevana tekijänä, jota he yrittävät välttää. Tämä ”kognifobia” liittyy päänsäryn esiintymistiheyteen ja voimakkuuteen sekä mahdollisesti heikentyneeseen neuropsykologiseen suorituskykyyn lievän TBI:n jälkeen. Kognifobia voitaisiin helposti lisätä LCT:n hoitokohteeksi. On myös saatu näyttöä siitä, että välttelevä selviytymistyyli on yhteydessä huonoon lopputulokseen lievän TBI:n jälkeen. Ottamalla käyttöön vaihtoehtoja välttelevälle selviytymiselle päänsäryn hallinnan yhteydessä LCT voi opettaa sopeutuvia selviytymistaitoja, jotka yleistyvät päänsäryn hallinnan ulkopuolelle ja parantavat muita oireita lievän TBI:n jälkeen.

Nukkuminen

Riittävällä unella voi olla tärkeä rooli päänsärkyhäiriöiden kehittymisessä TBI:n jälkeen. TBI:n jälkeisessä väestössä voidaan raportoida unettomuutta, joka liittyy päänsärkyyn, kehittyviin mielialahäiriöihin tai yhdeksi itse päävamman akuutisti alkavista oireista. TBI-potilaiden REM-uni on vähentynyt (ja hidasaaltoinen uni lisääntynyt), ja heidän iltamelatoniinipitoisuutensa on alhaisempi. Obstruktiivinen uniapnea, levottomat jalat -oireyhtymä ja unen jaksoittaiset raajojen liikkeet ovat myös yleisempiä TBI-potilailla . Unihäiriöt voivat osaltaan pahentaa päänsärkyhäiriöitä ja päivällä esiintyviä kognitiivisia vaivoja. On myös esitetty, että unettomuus vähentää estävää kivunhallintaa . Samanaikainen bentsodiatsepiinien käyttö esimerkiksi ahdistuneisuuteen, lihaskouristuksiin tai unettomuuteen voi myös pahentaa traumaperäisiä kognitiivisia oireita (jopa lopettamisen jälkeen) sekä masennusta, ja siksi sitä olisi mahdollisuuksien mukaan vältettävä .

Muut elämäntapaan liittyvät näkökohdat

Huolestuttavaa itsehoitokäyttäytymistä voi olla myös kofeiinin, ilman reseptiä myytävien nautintoaineiden, kannabiksen, kokaiinin, alkoholin ja muiden valvottujen tai laittomien aineiden käyttö. Alkoholi on yhdistetty heikentyneeseen kognitiiviseen suorituskykyyn TBI:n jälkeisissä väestöryhmissä, ja se voi häiritä toipumisprosessia.

Vaikka akuutti PTH häviää suurimmalla osalla henkilöistä muutamassa viikossa, joillakin voi kehittyä pysyvää PTH:ta, joka voi aiheuttaa merkittävää haittaa. Asiaa tekee kliinikkojen kannalta haastavammaksi se, että pysyvän PTH:n hoidosta ei edelleenkään vallitse yksimielisyyttä, mikä johtuu myös siitä, että satunnaistettuja lumelääkekontrolloituja tutkimuksia ei ole vielä tehty. Jatkuvan PTH:n asianmukainen hoito edellyttää, että tunnistetaan ensisijainen päänsärkytyyppi, jota jatkuva PTH muistuttaa, ja räätälöidään farmakologiset ja ei-farmakologiset hoidot potilaskohtaisesti. Erilaisten esitystapojen ja kunkin päänsäryn erilaisten hoitovasteiden perusteella persistentti PTH on PTH:n lisäksi muitakin kokonaisuuksia.

Sitä huolimatta on järkevää suorittaa perusteellinen arviointi ja sulkea pois muut päänsäryn sekundaariset syyt ja antaa jokaiselle potilaalle yksilöllinen ja moniulotteinen hoitosuunnitelma, joka sisältää elämäntapamuutoksia, psykologista tukea ja farmakologisia hoitoja. Koska nämä päänsäryt voivat olla invalidisoivia ja vaikeasti hoidettavia, tarvitaan lisää näyttöön perustuvia lähestymistapoja tälle pitkään laiminlyödylle tutkimusalalle, jotta voidaan parantaa asianomaisten potilaiden tuloksia.