Onko painonpudotus parannuskeino tyypin 2 diabetekseen?

On arvioitu, että ∼10 prosentilla Yhdysvaltojen väestöstä diagnosoidaan tyypin 2 diabetes vuoteen 2010 mennessä. Sydän- ja verisuonitautien osuus kaikista diabeetikkojen kuolemantapauksista on 75 %. Vaikka HMG CoA -reduktaasin estäjien käyttö on vähentänyt merkittävästi sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta, tyypin 2 diabeteksen hoidossa saavutettu hyöty on ollut pettymys. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla on kuusinkertainen riski sairastua ensimmäisen kerran sydäninfarktiin verrattuna ei-diabeetikoihin (1). Lisäksi diabeetikoilla on kaksinkertainen sydäninfarktin riski. Koska sydän- ja verisuonikuolleisuus on johtava yksittäinen kuolinsyy Yhdysvalloissa ja koska tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla on kolmesta kahdeksaan kertaa suurempi kuolemanriski, on harkittava uusia hoitostrategioita tätä sairautta ja sen ennaltaehkäisyä varten (1).

Dixon ja O’Brien (2) kuvailevat laparoskooppisen säädettävän mahansidontahihnaleikkauksen vaikutuksia tyypin 2 diabeteksen kehittymiseen. Kaikilla potilailla oli vaikea lihavuus (BMI ≥35,0 kg/m2). Vuosi leikkauksen jälkeen 64 prosentilla potilaista diabetes oli hävinnyt. Diabeteksen esiintyvyys väheni 10 prosentista 5,6 prosenttiin. Lisäksi 26 prosentilla diabetesta sairastavista potilaista diabeteksen hallinta oli parantunut. Mahalihasleikkaus johti keskimäärin 27 kg:n painonpudotukseen. HbA1c-arvo laski 7,8 prosentista 6,2 prosenttiin. HbA1c:n 1,6 prosentin laskuun liittyi myös veren paastoglukoosipitoisuuden lasku 58 mg/dl. Sjostrom ym.(3) osoittivat, että kahdeksan vuoden aikana tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys kasvoi 8 prosentista 25 prosenttiin potilailla, joilla oli vaikea lihavuus. Toisin kuin Dixonin ja O’Brienin tutkimuksessa kuvatut lyhytaikaiset hyödyt, diabeteksen esiintyvyys oli kuitenkin 11 % lähtötilanteessa ja 11 % 8 vuoden kuluttua 40 kilon painonpudotuksesta. Tämä viittaa siihen, että pelkkä painonpudotus ei paranna tyypin 2 diabetesta. Suurempi painonpudotus (100 kiloa) vähentää kuitenkin tyypin 2 diabeteksen esiintyvyyttä 27 prosentista 9 prosenttiin kuuden vuoden seurannan jälkeen (4). On selvää, että tarvitaan lisää kliinistä tutkimusta sen määrittämiseksi, mitkä diabetespotilaat menevät remissioon painonpudotuksen myötä. Ovatko esimerkiksi ne potilaat, jotka eivät saavuta remissiota, vasta-ainepositiivisia potilaita vai potilaita, joilla on nuorten kypsymisvaiheen diabetes?

Tyypin 2 diabeteksen hoitoa todennäköisesti tärkeämpää on se, että painonpudotus vähensi tyypin 2 diabeteksen uuden diagnoosin ilmaantuvuutta 19 prosentista vain 3,6 prosenttiin kahdeksan vuoden kuluttua (3). Potilailla, joilla oli heikentynyt glukoosinsieto (IGT), tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuus oli vain 1 %:lla 7,6 vuoden kuluttua (4). Dixonin ja O’Brienin tutkimuksessa kukaan, jolla oli heikentynyt paastoglukoosi, ei kehittynyt diabetekseksi seurannan aikana (2). Lisäksi heikentynyt paastoglukoosi korjaantui 89 %:lla potilaista 1 vuoden kuluttua ja 100 %:lla 2 vuoden kuluttua.

Dixonin ja O’Brienin tutkimuksessa painonpudotus paransi insuliiniherkkyyttä ja β-solukapasiteettia (78-119 %) homeostaasimallin arviointimenetelmällä (Homeostasis model assessment method, HOMA) määritettynä. Tyypin 2 diabeteksessa β-solu menettää ∼4 % kapasiteetistaan erittää insuliinia vuodessa (5). β-solun insuliininerityskyvyn paraneminen voi viivästyttää tyypin 2 diabeteksen diagnoosia. Sulfonyyliureoiden on osoitettu lisäävän β-solun toimintaa, mutta β-solun menetys on edelleen 4 % vuodessa (6). Jos β-solukapasiteetti kasvaa HOMA:n ennusteen mukaisesti 41 %, huomattavan painonpudotuksen pitäisi viivästyttää diabeteksen puhkeamista ∼10 vuodella.

Kuten kaikkiin kirurgisiin toimenpiteisiin liittyy riskejä. Dixonin ja O’Brienin raportissa kolmella potilaalla oli varhaisia postoperatiivisia komplikaatioita, ja 30 % tarvitsi kirurgisen revisioleikkauksen mahalaukun prolapsaation (20 %), nauhan eroosion (6 %) tai letkuvuodon (4 %) vuoksi. Vertailun vuoksi avoimessa mahalaukun ohitusleikkauksessa kuolleisuus on 1,5 % ja komplikaatioiden osuus 8,5 % (4).

Dixonin ja O’Brienin raportissa painonpudotukseen liittyi seerumin HDL-kolesterolin nousu (1,03-1,22 mmol/l eli 39,8-47,2 mg/dl) ja seerumin triglyseridipitoisuuden lasku (2,43-1,39 mmol/l eli 215-123 mg/dl). Kuten oli odotettavissa, LDL-kolesteroliin (3,45-3,67 mmol/l tai 133-142 mg/dl) ei ollut vaikutusta.

Lipidiprofiilin paranemisen lisäksi maksan toimintakokeet paranivat. AST, ALT ja GGT laskivat kaikki 40-50 %. Tiedämme, että 15 % potilaista, joilla on ei-alkoholista maksan steatoosia (NASH), etenee maksakirroosiksi. LFT-arvojen normalisoituminen viittaa siihen, että painonpudotus voi estää NASH:n etenemisen maksakirroosiksi.

Itseraportoidussa kyselylomakkeessa 15:llä 35:stä diabeetikkopotilaasta ilmoitettiin olevan uniapnea. Kaikki 15 potilasta ilmoittivat uniapnean oireiden hävinneen vuoden kuluttua leikkauksesta.

Tekijät ovat tutkineet yhteensä 500 potilasta, ja lehdessä julkaistussa raportissa dokumentoidaan painonpudotuksen vaikutus 50:llä potilaalla, joilla oli vaikea liikalihavuus ja tyypin 2 diabetes. Näiden 50 tyypin 2 diabetesta sairastavan potilaan lisäksi kirjoittajat raportoivat tulokset 67 potilaalle, joilla oli diagnosoitu heikentynyt paastoglukoosi (110-125 mg/dl). Potilaat, joilla on heikentynyt paastoglukoosi, voivat kehittyä tyypin 2 diabetekseksi nopeammin kuin IGT. IGT:tä käytettäessä vain 24 prosenttia pima-intiaaneista kehittyy tyypin 2 diabetekseksi viiden vuoden kuluessa (7). Uudemmilla heikentyneen paastoglukoosin kriteereillä 37 %:lla potilaista kehittyy tyypin 2 diabetes 5 vuoden kuluessa eli 7,4 % vuodessa (7). Kuten edellä mainittiin, Dixon ja O’Brien raportoivat, että 91 prosentilla potilaista, joilla oli heikentynyt paastoglukoosi, paastoglukoosi oli normaali, kun se mitattiin vuoden kuluttua leikkauksesta. Vain 6 potilaalla 67:stä oli heikentynyt paastoglukoosi 1 vuoden kuluttua. Niistä potilaista, joita seurattiin 2 ja 3 vuoden kuluttua, yhdelläkään ei ollut heikentynyttä paastoglukoosia. Kenellekään 67 potilaasta ei myöskään kehittynyt tyypin 2 diabetesta.

S Nurses Health -tutkimuksessa tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riski on 38-kertainen, jos potilaalla on sairaalloinen lihavuus (BMI ≥35 kg/m2). Tyypin 2 diabeteksen riski kasvaa 20,1-kertaiseksi potilailla, joilla on lihavuus (BMI 30,0-34,9 kg/m2) (8). Jo 4,2 kilon painonpudotus, jota ylläpidetään keskimäärin 3,2 vuoden ajan, voi vähentää tyypin 2 diabeteksen etenemistä ∼50 % (9). Neljän vuoden aikana vain 11 prosenttia IGT:tä sairastavista eteni tyypin 2 diabetekseen verrattuna 23 prosenttiin kontrolliryhmässä (9). Dixonin ja O’Brienin tutkimuksessa kukaan, jolla oli heikentynyt paastoglukoosi, ei edennyt tyypin 2 diabetekseksi laparoskooppisen leikkauksen jälkeen. Itse asiassa 91 %:lla niistä, joilla oli heikentynyt paastoglukoosi, paastoglukoosi oli normaali vuoden kuluttua.

Vaikka mahansidontaleikkaus voi olla toivoa antavaa vaikeasti lihaville, sitä on testattava prospektiivisesti lihavilla henkilöillä, ennen kuin sitä voidaan suositella tyypin 2 diabeteksen hoitona. Vielä tärkeämpää on, että tarvitaan uusia strategioita, joilla estetään heikentyneen paastoglukoosin ja heikentyneen glukoosinsietokyvyn eteneminen tyypin 2 diabetekseksi. Laparoskooppinen mahansidontakirurgia on ehkä ensimmäinen lupaava keino.