Por Gaylea McDoual, CPM-TN
En 2007 me llamaron para asistir a un parto como doula. Aunque tenía experiencia en enfermería y salud femenina, era bastante nueva en el papel de doula. Cuando llegué a su casa, ella ya llevaba varias horas de parto, gemía, movía las caderas de un lado a otro, sudaba, decía que no creía que pudiera hacerlo y estaba bastante seria y concentrada durante cada contracción. Pero sus contracciones eran muy irregulares. Cada 10, 4, 3, 15… y sólo duraban entre 30 y 45 segundos. Así que, aunque estaba un poco confundida por el patrón, la intensidad me decía que probablemente debíamos dirigirnos al hospital, que era su lugar de parto previsto. Así que nos pusimos en marcha, previendo que estaba muy cerca. Cuando llegamos la registraron después de un largo paseo por el pasillo, parando cada pocos minutos por lo que parecían ser contracciones bastante intensas. La enfermera la revisó y todos nos sorprendimos al ver que sólo tenía 3 cm. Tuve que contener las lágrimas. ¿Estaba realmente tan equivocada en mi evaluación de sus señales emocionales? ¿Tenía poca tolerancia al dolor? ¿Estaba agotada y las contracciones parecían más intensas? ¿Por qué no le cambiaban el cuello del útero? Llegó la doctora y nunca olvidaré la expresión de su cara. Era de suficiencia, carente de simpatía y muy seria. «Veo que lleva 12 horas de parto. Algunas personas no pueden hacer esto de forma natural. Sabes que no hay medalla al final si sacas a un bebé sin medicamentos, ¿verdad? Veo que tienes una doula y eso está bien, pero te recomiendo una epidural, dormir y tal vez un poco de Pitocin para que tus contracciones tengan un mejor ritmo.» Bueno, por supuesto que me sentí avergonzada (por los dos), enfadada y confundida, pero tampoco podía estar en desacuerdo. No tenía ni idea de lo que estaba pasando, pero sabía que no podía seguir haciendo lo que estaba haciendo y tener un parto sano y sin traumas. Así que le hicieron todo lo que le recomendaron y acabó teniendo una cesárea 24 horas después. Me senté en la esquina de la habitación la mayor parte del tiempo, castigándome simbólicamente por no saber cómo ayudarla.
Hasta 2010. Un día apareció en mi radar un nuevo artículo de una doula de San Diego, Dawn Thompson, titulado: «Tejido cicatricial cervical: Un gran problema del que nadie habla». Estaba intrigada. Aparte de que el tejido cicatricial cervical es un efecto secundario poco frecuente de algunos procedimientos ambulatorios de ginecología, nunca había oído que fuera un problema en el mundo del parto. Ni siquiera había pensado en ello. Lo que leí cambió por completo mi forma de pensar sobre el cuello del útero y la dilatación. Después de ese momento, miraba a las mujeres en Kroger preguntándose si tenían tejido cicatricial cervical. Sabía que tenía que afectar a más personas de lo que se pensaba. Pasé cerca de un año estudiándolo, haciendo preguntas a los proveedores, leyendo viejos libros de texto sobre la anatomía del cuello uterino e intentando comprender mejor todas las formas en que se desarrollaba el tejido cicatricial y cómo podía liberarse. Aunque lo tenía bastante claro sobre el papel, todavía no estaba segura de haberlo visto en persona y de cómo se presentaría en el parto.
Así que avancemos de nuevo hasta 2011. La cuñada de una querida amiga del instituto se puso en contacto conmigo. Quería tener un PVDC pero no estaba segura de a quién contratar, dónde dar a luz y qué hacer. La pusimos en contacto con las parteras de Vandy (en aquel entonces era la mejor opción de hospital para tener un PVDC exitoso en el área de Nashville), tomó una clase de Roots Childbirth (Alpha en aquel entonces) y me contrató para ser su doula. ¡Estábamos listos para empezar! A principios de 2012 se puso de parto. Ella se balanceaba y rodaba. Haciendo todo «bien». Dio a luz en casa el mayor tiempo posible. Descansó desde el principio. Comió y bebió con normalidad para conservar su energía y no se hizo falsas ilusiones sobre el tiempo que podría tardar. Cuando finalmente entramos, estaba trabajando duro. Sabía que tenía que estar cerca. Así que imagina nuestra sorpresa cuando la comadrona dijo que estaba de 4 cm. Mi corazón se desplomó. Pero algo familiar también se puso en marcha. Pensé en la clienta de 2007. Pensé en cómo se presentaba ahora. Recordé todo lo que había aprendido sobre el tejido cicatricial cervical y me pregunté «qué pasaría si»… Así que, aunque todavía estaba MUY intimidada por el sistema hospitalario (todavía no era muy amigable para las doulas en ese entonces) y realmente no quería hablar, me acerqué con mucha cautela a Linda, la partera, y le pregunté si pensaba que el tejido cicatricial podría ser una posibilidad. Me miró con curiosidad y empezó a hacerle a la madre una serie de preguntas sobre sus anteriores cirugías cervicales. Basándome en su historial no parecía que fuera el caso, hasta que dije nerviosa y rápidamente: «Pero he leído que a veces, durante una cesárea, si la madre no está muy dilatada, dilatan mecánicamente el cuello del útero para liberar el flujo sanguíneo y los coágulos más rápidamente y así poder cerrar el útero más rápido, disminuyendo el riesgo de infección. ¿Podría haberse hecho eso?». Gracias a Dios por Linda, porque creo que la mayoría de los proveedores con los que he trabajado habrían descartado inmediatamente mi teoría e incluso probablemente me habrían reprendido por seguir cuestionando las cosas. Pero Linda empezó de nuevo a hacer preguntas sobre su cirugía anterior. Entonces dijo: «bueno, no está de más comprobarlo». Así que la revisó más específicamente en busca de tejido cicatricial. Esto es clave porque comprobar si hay tejido cicatricial y simplemente hacer una evaluación cervical normal para la dilatación son dos técnicas diferentes. Tienes que buscarlo para encontrarlo. Me di cuenta por su comprobación de que el cuello del útero era todavía bastante posterior, así que tardó un poco. Justo cuando pensé que seguramente iba a sacar la mano y decirnos que no era así, dijo: «bueno, mirad eso, hay algo de tejido cicatricial ahí detrás». Entonces (y este es el otro factor muy importante para que se pueda liberar o no, un proveedor capacitado), dijo: «Déjame ir a buscar un par de cosas y ver si podemos suavizarlo». Volvió con lo que creo que era aceite de oliva y aceite de onagra (Linda, si alguna vez lees esto por favor siéntete libre de corregirme aquí) y comenzó el doloroso proceso de romperlo hasta liberarlo. Mi cliente progresó muy rápidamente después y tuvo un parto vaginal exitoso.
Pensé en mi cliente de 2007 y más tarde la llamé y le expliqué toda la historia y mi teoría. Ella pasó a tener 2 partos en casa conmigo. En el primero le dimos un masaje para eliminar el tejido cicatricial. Desde 2014 he masajeado con éxito el tejido cicatricial unas 12 veces. Dos veces era demasiado endurecido.
Así que vamos a hablar sobre el cuello del útero. Y para algunas hermosas fotos del cuello uterino en todas las etapas, visite el Proyecto Beautiful Cervix aquí.
Anatómicamente hablando es el segmento inferior del útero. Conecta la vagina con la zona principal del útero actuando como un puente entre los dos. Es aproximadamente una pulgada de largo y tiene 2 aberturas.
La abertura que conecta con la vagina se llama orificio externo y la que conecta con el útero se llama orificio interno. El cuello uterino tiene una capa interna de mucosa, una capa gruesa de músculo liso, una cubierta serosa formada por tejido conectivo (el mismo tejido que separa el cuello uterino de la vejiga y el recto) y luego un peritoneo superpuesto. Cualquiera de estas capas, si se ve comprometida por un estiramiento agresivo o traumatizada por una cirugía o una biopsia, puede desarrollar un tejido cicatricial como resultado. Si el tejido cicatrizal está en la capa exterior (superficie) es bastante fácil de sentir (a menudo se siente pequeño como granos de arena o trozos de arroz) y por lo general de pequeñas biopsias o extirpaciones de verrugas. Estos son más fáciles de masajear y a menudo ni siquiera requieren un masaje para ablandarse. Pero si el tejido cicatricial está profundamente incrustado entre esas capas en el músculo liso o incluso en el tejido conectivo más difícil de alcanzar, a menudo no podrás sentirlo hasta que el cuello uterino comience a dilatarse en el parto. Y se siente diferente, como una gruesa goma elástica (o imagina una gruesa y dura estría dentro del cuello del útero). Esta es la situación más probable y más frecuente. Cuando el tejido cicatricial está aquí, el cuello uterino no puede dilatarse completamente y, a menos que se masajee, el resultado probable es que se detenga la dilatación o incluso se hinche el cuello uterino. Por eso suele ser una presentación de parto disfuncional. Una persona en trabajo de parto se volvería muy borrada (delgada) pero su dilatación se detendría en alrededor de 3-5cm porque el tejido cicatrizal está impidiendo una mayor dilatación.
Así que vamos a hablar de cómo sucede esto. Como mencioné anteriormente, el tejido cicatricial cervical puede inhibir la dilatación efectiva o completa del cuello uterino. Literalmente se interpone en el camino. Imagina que estiras una goma elástica. Ahora imagina que la banda elástica tiene una corbata de pan incrustada dentro de ella y luego tratas de estirarla. No serías capaz de abrirla tan ampliamente a menos que rompas el lazo de pan. Incluso una potente contracción uterina no suele ser lo suficientemente fuerte como para ablandar el tejido cicatrizado, por lo que el útero trabaja a pleno rendimiento pero el cuello uterino sólo puede estirarse hasta cierto punto. Sin más investigación, llamamos a esto «falta de progreso» y normalmente damos intervenciones para ayudar a fortalecer las contracciones (Pitocin) o recomendamos un parto quirúrgico y lo registramos como «cesárea electiva no urgente por falta de progreso.» Si tuviste una cesárea, busca las notas de tu quirófano y mira si esto estaba escrito en tu historial. Pero, si un proveedor (o una doula demasiado exigente, guiño, guiño) se da cuenta de la posibilidad de que haya tejido cicatricial cervical, y con la voluntad (y la habilidad) del proveedor para masajear el tejido cicatricial, esta técnica a menudo puede ayudar a que un parto estancado o prodrómico se acerque al nacimiento. Algunas cicatrices son demasiado viejas o endurecidas para ablandarse.
Las causas potenciales conocidas de las cicatrices cervicales son procedimientos como: LEEP, Cone o Cryo (todas las técnicas realizadas para biopsiar, congelar o raspar el tejido cervical sospechoso después de una citología anormal), y procedimientos como haber tenido un DIU, un D&C ( a menudo realizado después de un aborto electivo o espontáneo / aborto involuntario) y en algunos casos una cesárea anterior, todos los cuales podrían utilizar un estabilizador cervical, llamado Tenaculum que abre mecánicamente el cuello uterino. ¿Por qué se dilata el cuello del útero durante una cesárea? Bueno, no es una rutina, pero definitivamente ocurre en muchas situaciones. Si una persona que está dando a luz no está lo suficientemente dilatada, el cuello uterino se dilatará mecánicamente después de que el bebé salga del útero en un esfuerzo por evacuar los coágulos y la sangre más rápidamente para que el útero pueda ser cosido y colocado de nuevo en la cavidad abdominal. Recuerde que SIEMPRE que se dilata mecánicamente el cuello del útero por cualquier motivo, debe asumir que puede haber tejido cicatricial cervical como efecto secundario. No es seguro que una mujer desarrolle tejido cicatricial cervical después de cualquiera de estos procedimientos (todos tenemos diferentes grados de producción de tejido cicatricial), pero puede que sí, y es algo que debe tenerse en cuenta durante el parto.
Los signos de tejido cicatricial cervical en el parto pueden incluir un trabajo de parto prodrómico, un estancamiento de la dilatación, un alto borramiento junto con una dilatación baja, una estación baja del bebé y luego una estación más alta, una madre que parece estar en transición pero que tiene una dilatación de parto temprana o una necesidad abrumadora de empujar pero una dilatación baja.
Lo que hay que tener en cuenta:
- La mayoría de las veces no se puede diagnosticar el tejido cicatrizal hasta que la parturienta está de parto
- Una enfermera es a menudo la que realiza los controles cervicales en el hospital y la mayoría no sabe cómo comprobar el tejido cicatrizal, así que asegúrese de preguntar específicamente pregunte al proveedor si se sospecha esto
- Un proveedor debe saber cómo y estar dispuesto a masajear el tejido cicatrizal en el parto, lo cual es una pregunta que querrá hacer inicialmente al entrevistar a un proveedor
- Si se ha sometido a alguno de los procedimientos anteriores (LEEP, Cone, Cryo, D&C, DIU, aborto, aborto espontáneo, cesárea o cualquier otro traumatismo en el cuello uterino) en su historial debe asumir que este podría ser el caso y hacer que su pareja o doula lo sepan de antemano para que puedan hablar por usted si su trabajo de parto se estanca (es posible que no pueda o no recuerde hacerlo una vez en el trabajo de parto).
- Una vez que el tejido cicatricial ha sido masajeado y aflojado, raramente se volverá a endurecer o causará algún problema en el futuro
Para más información o para unirse a la discusión sobre el tejido cicatricial cervical, visita la página de Facebook de Roots Collaborative Care 🙂