IJCRR

IJCRR – vol 05 issue 19, October, 2013

Páginas: 132-142

Fecha de publicación: 19-Oct-2013

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DISTRIBUCIÓN DE LOS NERVIOS VAGOS AL ESTÓMAGO Y SUS VARIACIONES

Autor: Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Late)

Categoría: Sanidad

Resumen:Introducción: Es un hecho bien establecido que la «vagotomía» en diversos grados es un procedimiento quirúrgico que alivia decisivamente a los pacientes con úlcera péptica. El fracaso de la vagotomía o la reaparición de los síntomas de la úlcera péptica se debe a las variaciones en el patrón de distribución de los nervios gástricos en el estómago. La complejidad del patrón variable de los nervios gástricos que irrigan el estómago obliga a realizar una investigación exhaustiva en este contexto. Materiales y métodos: Se utilizaron para el estudio un total de 30 estómagos con la parte inferior del esófago y el píloro procedentes del departamento de anatomía del Narayana Medical College, Nellore, Andhra Pradesh. Cada espécimen se etiquetó poco después de su recogida y se conservó en un pequeño tanque que contenía formol al 10%. Los troncos nerviosos y sus ramas se trazaron mediante métodos de disección estándar. Resultados y conclusiones: En el presente estudio de 30 especímenes en el 20% de los nervios gástricos se encontraron variaciones en su curso, patrón y comunicación; que pueden producir secreción de ácido a pesar de la vagotomía convencional. Se podría sugerir que la vagotomía altamente selectiva puede ser un método de elección para el tratamiento de casos específicos de úlcera péptica debido a las variaciones encontradas en la distribución del vago en el estómago.

Palabras clave: Estómago, nervio vago, vagotomía.

Texto completo:

Troncos vagales por debajo del nivel de la abertura esofágica del diafragma

El tronco vagal anterior pasa a través del diafragma y da lugar a los vasos hepáticos gástrico, pilórico y celíaco que irrigan el hígado, el aparato biliar, el duodeno, el páncreas y el antro pilórico a través del plexo celíaco o plexo hepático. La rama gástrica más medial, que corre paralela a la curvatura menor, se conoce como nervio del latarjet o nervio anterior principal de la curvatura menor.

El tronco vagal posterior emite ramas hepáticas, gástricas y celíacas por debajo del diafragma. Las ramas hepáticas llegan al plexo hepático de forma independiente o uniéndose a la rama hepática del tronco vagal anterior. Las ramas gástricas y celíacas del tronco vagal posterior son las mismas que las del tronco vagal anterior.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se recogieron para el estudio un total de 30 estómagos, con la parte inferior del esófago y el píloro intactos, del departamento de anatomía del Narayana Medical College, Andhra Pradesh. Todos los especímenes recogidos pertenecían a cadáveres de adultos del sur de la India de profesión y hábitos alimentarios desconocidos.

Los especímenes recogidos fueron etiquetados y posteriormente conservados en formol al 10%. Los especímenes no habían sido sometidos a ningún procedimiento quirúrgico antes de la muerte. Los troncos vagales fueron trazados desde la parte inferior del plexo esofágico hasta el nivel del diafragma cuidadosamente. La disección se continuó hasta que las ramas de los troncos vagales llegaron a la pared del estómago. También se trazaron las ramas gástricas y pilóricas, los nervios del latarjet, los troncos vagales anteriores y posteriores con sus comunicaciones.

El vagi y sus ramas fueron coloreados y fotografiados desde el extremo inferior del plexo esofágico. Las pequeñas y finas fibras que se desgarraron durante la disección no se vieron en las fotografías. La longitud de los troncos vagales se midió desde el nivel del diafragma hasta el extremo inferior del plexo esofágico utilizando una escala ordinaria. También se observaron y midieron los ramos comunicantes y los nervios del latarjet.

RESULTADOS

En el presente estudio de 30 ejemplares, en promedio, se encontró el Tipo-A (patrón simple) en el 59,9% y el Tipo-B (patrón intermedio) en el 18,3%. El tipo C y el tipo D se encontraron en el 9,9% y el 21,6% de los ejemplares, respectivamente. Las longitudes medias y el porcentaje de AVT y PVT de todos los tipos se mostraron en la Tabla nº 1. La longitud del límite inferior del plexo esofágico medido desde el límite superior del diafragma se muestra en la tabla nº 2.

Se midieron los troncos simples por su forma y posición que variaba con referencia a la línea media del esófago. Se muestran en la tabla nº 3 y en el diagrama nº 2 respectivamente.

Se midieron las ramas comunicantes entre los troncos vagales anteriores y posteriores y se describieron como ramas comunicantes bajas, medias, altas y largas que se muestran en la tabla nº 4

Variaciones observadas en el patrón de ramificación del tronco vagal anterior:

Normalmente el tronco vagal anterior pasa a través del diafragma como un solo tronco y emite ramas gástricas, pilóricas y celíacas y hepáticas.

En 4 especímenes las ramas gástricas superiores surgían a nivel del hiato esofágico del diafragma o por encima de él. No había ramas gástricas en los 3 especímenes. El nervio de latarjet estaba presente en el 76,6% de los especímenes. En el 50% de los especímenes se encontraba en comunicación con la rama recurrente del nervio hepatogástrico. En 2 especímenes se dividía en su origen unos 3 a 4 cms en común con el nervio pilórico. La longitud del nervio variaba de 2,5 cms a 9 cms.

Se observó que las ramas celíacas del nervio vago anterior llegan al plexo celíaco por al menos 3 vías.

1. 1. Las fibras ascendían al plexo celíaco a través del plexo hepático y la arteria hepática.
   2. Las fibras se unieron a las fibras simpáticas que discurrían a lo largo de la arteria gástrica izquierda desde las ramas pilóricas.
   3. Las fibras se desprendían directamente de los nervios vagos anteriores hacia el plexo celíaco.

Las ramas pilóricas del vago anterior estaban presentes en 8 especímenes. En 7 especímenes procedían de ramas hepáticas inferiores o de ramas del nervio de latarjet.

Se observó que las ramas hepáticas discurrían a una distancia de 1,5 cm a 2,5 cm de la curvatura menor. Algunas ramas surgían en común con las ramas pilóricas. Unas pocas ramas hepáticas surgían en común con el nervio de latarjet.

Variaciones observadas en el patrón de ramificación del tronco vagal posterior:

Las variaciones del PVT se observaron como sigue:

1. Se desprendía por encima del nivel del hiato esofágico.
2. Surgía con el nervio de latarjet.
3. En 2 especímenes no había una división clara y descendía directamente al plexo celíaco y de él brotaban numerosas ramas gástricas finas.
4. En un espécimen el tronco principal descendía directamente hacia el plexo celíaco.
5. En un espécimen el nervio vago anterior era delgado y el nervio vago posterior suministraba a ambas superficies del estómago.

Las ramas hepáticas se trazaron hasta el plexo hepático a través del plexo celíaco y el ligamento hepatogástrico. En 10 especímenes las ramas hepáticas acompañaban, las ramas hepáticas de la arteria gástrica izquierda. Las ramas gástricas se originaban a nivel del hiato esofágico del diafragma o en el tórax. El vago posterior también emitía ramas gástricas o hepáticas extra anteriores. Las ramas celíacas comprendían la mayor parte del vago posterior que formaba plexo alrededor de la arteria gástrica izquierda.

DISCUSIÓN

Se introdujo una gran variedad de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la úlcera péptica. La introducción por Dragstedt1, 2 y sus asociados de la división completa del suministro del nervio vago al estómago ha sido aceptada como método de elección. Grimson3 y Moore4 informaron de que la vagotomía no era la respuesta definitiva al tratamiento de la úlcera péptica, aunque en la gran mayoría de los casos se ha producido un alivio del dolor gástrico tras la vagotomía.

1. Patrón del tronco vagal anterior (AVT) y del tronco vagal posterior (PVT) por encima del diafragma.

La descripción anatómica del nervio vago y sus ramas entre los troncos vagales anteriores y posteriores por encima del nivel del diafragma han sido descritas por Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E y D’arcy McCrea20

Mitchell5 observó que no había un número constante de troncos por encima del diafragma. Kollman, citado por E. D’arcy McCrea, observó que los troncos anteriores eran donde como el tronco posterior era único. Chamberllein6 clasificó el nervio vago en patrón simple (60%), patrón intermedio (16%) y patrón complejo (24%). Ruckley7 observó que en aproximadamente el 66,6% de los especímenes había un único tronco anterior. En el 91,6% de los casos la TVP era única. Jackson8 describió 4 tipos de AVT y PVT como tipo A, B, C y D y midió las longitudes medias de los troncos vagales y también observó que una mayor proporción de las ramas comunicantes posteriores son del tipo largo que las ramas anteriores.

En el presente estudio de 30 especímenes: El tipo A (patrón simple) se encontró en el 59,9%. El tipo B (patrón intermedio) se encontró en el 18,3%. El tipo C se encontró en el 9,9% y el tipo D en el 21,6%. La longitud media de la TVA de tipo A fue de 5,36 cm y la de la TPM de 3,68 cm. La TVA de tipo B era de 6,23 cm y la TFV de 3,6 cm. La TVA de tipo C era de 6,7 cm y la TVP de 4,1 cm. La TVA de tipo D era de 6,6 cm y la TVP de 4,2 cm. El 80% de las AVT y el 76,6% de las PVT eran troncos únicos.

El análisis de la AVT mostró, Tipo-A en el 53,3%, Tipo-B en el 26,6%, Tipo-C en el 6,6% y Tipo-D en el 13,3% de los especímenes. El análisis de los PVT mostró el Tipo-A en el 66,6%, el Tipo-B en el 10%, el Tipo-C en el 13,3% y el Tipo-D en el 10% de los especímenes.

Los AVT se hicieron únicos más arriba del diafragma en comparación con los PVT. Más AVT que PVT se dividen antes de pasar por el diafragma. En el tipo B la AVT fue única durante una distancia más larga antes de dividirse, que la PVT. Se observó que ni un solo tronco vagal posterior medía más de 5 cm de longitud por encima del diafragma.

II. Patrón de troncos múltiples por debajo del diafragma

Jackson8 observó que, por debajo del diafragma, había troncos múltiples de AVT en 15 especímenes (30%) y troncos múltiples de en PVT en 4 especímenes (8%) de entre 50 especímenes. Ruckley7 observó múltiples troncos de AVT en 3 ejemplares (25%) de 12 y PVT en 1 ejemplar (8,3%). En el presente estudio, el patrón de troncos múltiples por debajo del diafragma se encontró en 12 (40%) de 30 especímenes en AVT y 6 (20%) de 30 especímenes en PVT.

III. Ramas comunicantes

Según Mitchell5, no había un número constante de ramas comunicantes entre la AVT y la PVT. Chamberllein6 encontró que los ramos comunicantes eran prominentes en el 70%, moderadamente prominentes en el 16% y oscuros en el 14%. Según Ruckley7 los AVT y los PVT estaban unidos por el número de ramales comunicantes largos y cortos. Según Jackson8 los ramos comunicantes medios se veían más en la parte posterior que en la anterior (40%) y los ramos comunicantes altos se veían más en la parte anterior (33,3%) que en la posterior.

En el presente estudio se observó que los ramos comunicantes desde el vago posterior al anterior pasaban alrededor del esófago o a través de sus fibras musculares. Los ramos comunicantes no se observaron en todas las disecciones. Los ramos comunicantes se clasificaron como se menciona en los resultados (tabla nº 4). Los ramos comunicantes medios y largos procedían en mayor medida del tronco vagal posterior (30% y 26,6% respectivamente).

IV. Posición de los AVT y PVT en el esófago

El extremo distal del esófago solía tener una posición fija. La posición de la AVT y la PVT no era constante en relación con el extremo distal del esófago.

Mitchell5 observó la posición de la AVT y la PVT en la porción distal del esófago en relación con los aspectos anterior y posterior respectivamente. Se observó que el nervio vago anterior pasa principalmente a la cara posterior del esófago y que el vago posterior pasa ocasionalmente a la cara anterior del esófago. Chamberllein6 observó que la posición del AVT en el esófago era normal en el 88% y anormal en el 12% de los especímenes, mientras que la posición del PVT era normal en el 82% y anormal en el 18% de los especímenes. Según Jackson8, el 66% de las AVT estaban en posición normal y el 30% en posición anormal. El 38% de las PVT estaban en posición normal y el 29% en posición anormal. Walters9, 10 en sus estudios observó que la TVP no siempre era posterior, por lo que se denominó nervio gástrico derecho y la TVP se denominó nervio gástrico izquierdo. En su estudio de AVT encontró que el 32% estaban hacia el lado derecho y el 62% hacia el lado izquierdo. En el aspecto posterior, el 44% de las TVP estaban hacia el lado derecho y el 18% estaban en el lado izquierdo del esófago.

En el presente estudio se encontró que el extremo distal del esófago estaba mayormente fijo en posición. Los AVT estaban muy próximos al esófago y ligeramente a la izquierda del esófago distal. Los PVT estaban a la derecha de la línea media y separados del esófago por tejido areolar suelto. Las AVT estaban en posición normal en el 84% y en posición anormal en el 16%. Las TVP se encontraban en posición normal en el 33,3% y en posición anormal en el 66% (Esquema nº 1).

Ramificaciones terminales de las TVP y de las AVT

Mitchell5 describió que las AVT se dividían en 4 ramas gástricas, pilóricas, hepáticas y celíacas por debajo del diafragma. El nervio de latarjet puede ser una rama de la rama pilórica o gástrica de la AVT. E. D’Arcy McCrea20 afirmó que la presencia del plexo gástrico anterior es variable, puede estar presente o ausente. Jackson8 trazó las ramas gástricas, hepáticas, pilóricas y celíacas que surgen a diferentes niveles de la TVA. El PVT dio ramas gástricas, hepáticas y celíacas como ramas terminales. El nervio anterior de laterjet era la continuación de las ramas AVT o pilóricas y el nervio posterior de latarjet sigue la continuación de las ramas celíacas o PVT posteriormente. Jackson8 también observó en dos casos que no había ramas gástricas anteriormente y en esos casos las ramas gástricas del PVT suministraban la superficie anterior del estómago. En el estudio reportado por Waltman Walters 9, 10 la AVT y la PVT se dividieron en sus ramas terminales 3 cm por debajo del nivel del diafragma. Johnstone11, 12 y Carter13 observaron que la AVT emitía ramas hepáticas en la unión esófago-gástrica. La AVT continuaba como nervio anterior de Latarjet. El PVT emite ramas gástricas y el nervio posterior de Latarjet es la continuación del PVT. Según K C Shanthi14, et al, 11 de 12 cadáveres mostraron ramificaciones del nervio de Latarjet formando un plexo sobre la superficie anterior del estómago, excepto uno en el que no se observó ninguna ramificación.

En el presente estudio, el AVT emitió cuatro ramas, 3 cms por debajo del diafragma, como ramas hepática, gástrica, pilórica y celíaca. Estas ramas eran múltiples y su número variaba entre 2 y 5 ramas. La más medial del tronco gástrico era el nervio anterior de latarjet. Era paralelo a la curvatura menor y terminaba en el antro y su longitud variaba de 2,5 a 6 cm desde el píloro. El nervio anterior del latarjet estaba presente en el 76,6% de los especímenes. No había ramas gástricas en tres especímenes.

Las ramas celíacas entraron en el plexo celíaco a través de las ramas hepáticas del plexo celíaco y junto con la arteria hepática. Se encontró que las fibras de las ramas pilóricas o del nervio anterior de latarjet se dirigían a lo largo de la arteria gástrica izquierda hasta el estómago. Las ramas pilóricas eran a menudo ramas hepáticas o del nervio anterior de latarjet.

El PVT daba ramas hepáticas, gástricas y celíacas. El número variaba de 2-3 ramas. La rama más medial del nervio gástrico era el nervio posterior de latarjet. El PVT era grueso y en unos pocos especímenes se dividía en dos divisiones y luego daba ramas.

En el presente estudio no había ramas gástricas en 3 especímenes. En 4 especímenes las ramas gástricas superiores surgían a nivel del hiato esofágico o por encima de él o del nervio posterior del latarjet, que estaba presente en el 73,3% de los especímenes. En un espécimen el AVT era muy delgado y el vago posterior también suministraba la superficie anterior del estómago.

Las variaciones de la división celíaca del PVT eran las siguientes:

1. Surgía en o por encima de la abertura esofágica.
2. Surge junto con el nervio de latarjet.
3. En un espécimen el tallo principal descendía directamente hacia los ganglios o el plexo celíaco.

Resumen

La vagotomía es el procedimiento habitual seguido para el tratamiento de la úlcera péptica desde hace muchos años. W.J. Merle Scott15 observó que la recurrencia de los síntomas de la úlcera péptica después de la vagotomía puede ocurrir en algunos casos debido a las variaciones en la distribución del nervio vago.

En el presente estudio, de 30 especímenes, se concluyó que la clara mayoría de los troncos vagales seguían un patrón normal. Sin embargo, más del 20% mostraron patrones variables de distribución.

En este estudio el AVT se dividió a un nivel más alto en comparación con el PVT por encima del diafragma. Ningún tronco de TVP medía 4,2 cm por encima del nivel del diafragma, pero los troncos de TVP medían 6 cm.

Los troncos múltiples estaban presentes en el 43,3% de los ejemplares por encima del diafragma y en el 40% de los ejemplares por debajo del diafragma. Por lo tanto, se encontró un 3,3% más de troncos múltiples por encima del nivel del diafragma en comparación con los troncos múltiples por debajo del nivel del diafragma. Se encontraron más troncos múltiples en los PVT por encima del diafragma y más en los AVT por debajo del diafragma. La mayoría de los troncos vagales de tipo A no presentan ninguna dificultad técnica para la vagotomía, mientras que en los tipos B, C y D el cirujano tiene que buscar cuidadosamente todas las ramas y localizar los troncos primarios para luego realizar la división, lo que supone una mayor dificultad técnica pero cuyo fracaso puede conducir a la reaparición de los síntomas de la úlcera péptica.

Los ramos comunicantes largos y medios entre la AVT y la PVT se encontraron en mayor número en la parte posterior que en la anterior. Los ramos comunicantes altos se encontraban más en la parte anterior.

El extremo distal del esófago se encontraba en su mayoría en posición fija. Los AVT están estrechamente aplicados al esófago y los PVT están separados del esófago por tejido areolar suelto. Por lo tanto, es más fácil palpar los PVT que los AVT. Se encontró que la localización común de los troncos vagales se encuentra en el área justo por encima del diafragma a la derecha de la línea media anterior del esófago para los AVT y a la derecha de la línea media posterior para los PVT. Si el nervio vago se encontraba fuera de estas zonas, se consideraba que su posición era anormal. La posición anormal de las TVA fue del 16% y la de las TVP del 20%. Se observó que las AVT y las PVT se encontraban dentro de un área bastante limitada.

Es preferible dividir la AVT por encima del diafragma, porque suele ser única y está más alta que la PVT. La TVP podría dividirse justo por debajo del diafragma porque se ha comprobado que no se convierte en única hasta que llega al diafragma.

CONCLUSIÓN

Es difícil realizar una vagotomía completa en los troncos vagales de tipo C y tipo D. En el presente estudio se encontró un 10% de tipo C y un 4,9% de tipo D. Amdrup, Jenson y wilkison16 introdujeron la vagotomía altamente selectiva (HSV) en la que se identifican y resecan las fibras aberrantes que irrigan el estómago. T F Gorey17, et al y Falk GL18, et al, concluyeron que la HSV es una operación definitiva en la ulceración duodenal complicada y crónica que permite conservar el píloro.

El conocimiento de las variaciones de las ramas gástricas del nervio vago ayudará a los cirujanos a actuar mejor. Por lo tanto, podría concluirse que la VHS es el método de elección para el tratamiento de la úlcera péptica en pacientes específicos debido a las variaciones encontradas en la distribución del vago al estómago en el presente estudio.

Intereses en competencia

Los autores declaran que no tenemos intereses en competencia

Autorización del comité ético

Como el estudio incluía sólo cadáveres humanos, no se tuvo en cuenta la autorización del comité ético. Los autores asumirán la responsabilidad de cualquier otra alegación relativa a la autorización ética que surja del estudio.

AGRADECIMIENTOS

Doy las gracias a la Dra. Vimala (fallecida) y a mis colegas por sus valiosas sugerencias y extiendo mi gratitud a todos los eruditos/ autores/ editores/ editores cuyos artículos, revistas son revisados, citados e incluidos en las referencias de este manuscrito.

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2. Dragstedt, L. R. y asociados; Remoción de la inervación vaga del estómago en la úlcera gastroduodenal, Ann. Surg., 17, 742, 1945.
3. Grimson K. S. y asociados; The effect of transthoracic vagotomy upon functions of stomach and upon the early clinical course of patients with peptic ulcer, South M. J., 39, 460, 1946.
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