Características oculares
Las características oculares del albinismo son similares entre los subgrupos pero pueden variar en grado. Las investigaciones recientes se han centrado en las anomalías del desarrollo de la retina, que incluyen el subdesarrollo de la retina central, la reducción del número de fotorreceptores de varilla y de células ganglionares, y una vía retinofugal no cruzada relativamente pequeña.
La melanina está presente de forma transitoria en la parte retiniana del tallo óptico en desarrollo en muchos mamíferos. Sin embargo, se ha descartado la posibilidad de que influya en el patrón de decusación de las fibras retinofugas en desarrollo.18 También se ha estudiado la influencia del quiasma óptico en los patrones de decusación de las fibras retinofugas. Las células quiasmáticas de la línea media influyen en el crecimiento diferencial de las células ganglionares de la retina cruzadas y no cruzadas.19 Las cuestiones presentes en las células quiasmáticas están implicadas en la elección de la vía de las fibras retinofugas. Sin embargo, no se ha observado ninguna diferencia en la capacidad de las células quiasmales para influir en el crecimiento de los axones de las células ganglionares de la retina ipsilateral de los ratones albinos en comparación con los pigmentados.20
Es probable que el lugar de influencia de la mutación albina en el destino de los axones de las células ganglionares de la retina sea la retina. Hay un número reducido de células ganglionares de la retina que se proyectan ipsilateralmente en las retinas albinas. En los animales con una marcada división vertical naso-temporal en las proyecciones de las células ganglionares de la retina, hay un desplazamiento de la línea de decusación de la retina 20° temporal respecto a su posición normal en la línea media en las retinas albinas.21 Se ha sugerido que la falta de melanina, o de un agente relacionado, altera la secuencia espacio-temporal normal de la producción de células ganglionares de la retina. La influencia del epitelio pigmentario de la retina sobre el desarrollo de la misma fue revisada por Jeffery.22 Sugirió que el desarrollo normal de la retina neural se produce a través de una serie de ondas superpuestas que operan sobre un gradiente aproximadamente «del centro a la periferia». En los albinos, las secuencias espacio-temporales normales de generación de células dentro de la capa de células ganglionares se retrasan. La escala temporal de este retraso (del orden de dos días) podría dar lugar a una menor generación de células ganglionares de proyección ipsilateral.
De forma similar, una alteración en la secuencia espacio-temporal del desarrollo de la retina podría alterar el gradiente normal de maduración de la misma. En consecuencia, esto podría dar lugar a un subdesarrollo de la retina central y a un adelgazamiento de las capas nucleares interna y externa dentro de esta región.22 La melanina está normalmente ausente en el epitelio pigmentario de la retina durante estas primeras etapas de desarrollo, aunque la tirosinasa está presente. La DOPA o su producto de descomposición parece ser el probable agente activo capaz de influir en el desarrollo de la retina. La falta de DOPA en la retina albina podría dar lugar a un exceso de mitosis. La muerte celular excesiva es una secuela de esto y resulta en una retina más delgada con un número reducido de fotorreceptores de varilla. El número de fotorreceptores de conos no se ve afectado, pero dado que se generan casi al mismo tiempo que las células ganglionares de la retina afectadas, y en una fase más temprana que los bastones, esto sugiere que la mutación de los albinos actúa de forma específica para cada célula y no en un marco temporal concreto.22 La influencia de la DOPA, y su ausencia, en los acontecimientos espacio-temporales del desarrollo de la retina está pendiente de investigación.
El desvío de las fibras retinofugas, detectado mediante estudios de potenciales evocados visuales (PEV),23 confirma el diagnóstico de albinismo. En el albinismo, el PVE detectado en el occipucio es de polaridad opuesta al comparar cada ojo (asimetría cruzada). La asimetría cruzada es un hallazgo universal en todas las formas de albinismo (excepto ROCA). Se utilizan varios paradigmas de prueba según la edad.24 Los PEV pueden distinguir a los individuos albinoides y otros casos equívocos de los verdaderos albinos.
La asimetría cruzada de los PEV notificada en casos de síndrome de Prader-Willi ha sido discutida.25 Se ha argumentado que estos pacientes pueden haber tenido albinismo.26 También se han notificado PEV asimétricas en condiciones distintas del albinismo, como el nistagmo idiopático congénito,27 la desviación vertical disociada,28 y la ceguera nocturna estacionaria congénita de tipo II.29 Esto reduciría el valor de la PEV como herramienta de diagnóstico, pero otros estudios de PEV no han confirmado la presencia de asimetría cruzada en estas condiciones.3031 Además, nunca se ha proporcionado una verificación histológica del desvío de la vía visual. Por otra parte, la asimetría de la PEV descrita en la desviación vertical disociada y el nistagmo idiopático congénito podría revelar simplemente una variación en la lateralización hemisférica y no una asimetría cruzada específica. El lenguaje contrastado, las diferentes técnicas de registro, los diferentes criterios de respuesta y los diferentes estímulos utilizados en los distintos estudios también podrían llevar a la confusión respecto a la especificidad de la asimetría VEP.32
La hipoplasia foveal (fig. 2), al igual que el desvío de la vía visual, se considera una característica diagnóstica consistente del albinismo.24 Otros trastornos que pueden presentar hipoplasia foveal son la aniridia, la acromatopsia y la hipoplasia foveal aislada.33 La causa subyacente del albinismo puede surgir de los mismos acontecimientos que dan lugar a la anomalía de la vía visual. Los estudios histopatológicos de la hipoplasia foveal en el albinismo demuestran una fosa foveal ausente en la microscopía óptica.34 Aunque se han observado vasos anormales que recorren la mácula central, éstos pueden no afectar a la visión.35 En general, la agudeza visual sigue el grado de pigmentación. Más del 60% de los pacientes con OCA2 tienen una agudeza visual mejor que 6/60, mientras que menos del 40% de los pacientes con OCA1 tienen una agudeza visual mejor que 6/60.36 La agudeza visual oscila entre 6/18 y 6/48 en la OCA marrón,37 pero se observan agudezas de 6/9 o mejores en la ROCA, a pesar de la presencia de nistagmo. Debido a que el 14% de los albinos tienen errores de refracción superiores a 10 dioptrías,36 la corrección de esto podría dar lugar a una modesta mejora de la visión.
Fotografía de fondo de una retina albina que demuestra la palidez del epitelio pigmentario de la retina con prominencia de la vasculatura coroidea, hipoplasia de la fóvea y vasos retinianos que recorren la mácula central.
El nistagmo es un hallazgo constante en todas las formas de albinismo aunque, ocasionalmente, existen individuos con albinismo pero sin nistagmo.24 Suele aparecer en los primeros 2 ó 3 meses de vida y suele disminuir con la edad. El nistagmo ha sido bien caracterizado en los albinos y entre los factores que podrían ser responsables de él se encuentran las vías visuales anómalas y la hipoplasia foveal.38 Suele producirse en el plano horizontal, pero también existen patrones mixtos (torsional o vertical). Una forma rara de nistagmo, el nistagmo alternante periódico, es un nistagmo de sacudidas horizontales conjugadas que invierte periódicamente su dirección. Puede tener una mayor prevalencia entre los albinos.39 En este caso, la «zona nula», la posición de amplitud reducida del nistagmo, puede desplazarse periódicamente y de forma impredecible.
La visión cercana es generalmente mejor en el albinismo, como resultado de la amortiguación del nistagmo en la convergencia. En general, la agudeza visual mejora con el aumento del porcentaje de tiempo durante el ciclo del nistagmo, donde la velocidad del movimiento ocular es < 10°/segundo. Sin embargo, en el albinismo se alcanza un umbral en el que la agudeza no mejora más debido a factores como la hipoplasia foveal y el aumento de la dispersión de la luz.40
Los intentos quirúrgicos para reducir el nistagmo, como el procedimiento Kestenbaum-Anderson y sus variantes, han sido desaconsejados en el albinismo debido a la mayor prevalencia del nistagmo alternante periódico, con su zona nula cambiante acompañante. Un enfoque más exitoso consiste en grandes recesiones retroecuatoriales de los músculos rectilíneos horizontales que estabilizan la posición del ojo y aumentan los tiempos de foveación.41
La anomalía de la vía visual también podría ser responsable de la mayor incidencia de estrabismo observada en el albinismo. Se agrava por la disminución de la agudeza visual y el aumento de la dispersión de la luz. Aunque la visión estereoscópica de grado fino está ausente, en algunos albinos se ha demostrado la estereopsis bruta de puntos aleatorios.42 El sustrato anatómico de esto es incierto, pero la estereopsis bruta podría estar apoyada por proyecciones de la periferia temporal de la retina, cuyas fibras permanecen correctamente enrutadas, o mediante comunicaciones intercorticales e intracorticales a través del cuerpo calloso.42 Es discutible si esto cumple alguna función útil. La «constancia de tamaño» es un atributo de la estereopsis que permite a un individuo, en condiciones de visión binocular, percibir un objeto de tamaño constante a pesar de las distancias variables entre el objeto y el sujeto. Al evaluar si la estereopsis puede apoyar la «constancia de tamaño» en los albinos, se han clasificado tres grupos de albinos (1) los que no tienen estereopsis, (2) los que tienen estereopsis medible en los que no cumple ninguna función, y (3) los que tienen estereopsis en los que es funcional.43
Los niños con albinismo suelen mostrar falta de atención visual durante los primeros meses después del nacimiento, seguida a menudo de una mejora a los 3-8 meses de edad. Esta forma de maduración visual retardada se ha clasificado como tipo III.44 Esto la distingue de la maduración visual retardada de tipo Ia, en la que no existe ninguna anomalía ocular o neurológica, del tipo Ib, en el que se produce una enfermedad perinatal intercurrente, y del tipo II, en el que están presentes anomalías neurológicas generalizadas. Los subtipos de maduración visual retardada se comportan de forma diferente en cuanto al inicio y la tasa de recuperación visual. La maduración visual retardada de tipo III se comporta de forma intermedia entre los tipos I y II. En la maduración visual retardada de tipo III, la agudeza visual final viene dictada por la gravedad de la enfermedad ocular subyacente.44Lambert et al. no encontraron diferencias significativas entre los PEV de flash y de patrón en los niños con maduración visual retardada de tipo I y los controles normales emparejados por edad. Esto sugirió que el retraso en la maduración visual no era atribuible a anomalías en la corteza visual.45 Fielder y Evans especularon que la mejora visual coincidía con la aparición de la vía geniculostriada como vía principal para la función visual. Una vía subcortical (colículo-pulvinar-parietal) puede servir como sistema visual principal en los primeros 2-3 meses de vida. Por lo tanto, el retraso en la maduración visual podría ser el resultado de una lesión de la vía subcortical, y la mejora de la función visual se correspondería con el surgimiento de la función dentro de la vía geniculostriada.46 Las investigaciones de las conexiones subcorticales del colículo superior de ratas pigmentadas y albinas demuestran que la mutación albina puede tener efectos generalizados que se extienden a la vía visual subcortical.47El retraso subcortical podría retrasar secundariamente el desarrollo de las respuestas mediadas por la corteza.48 El inicio bien definido y la tasa homogénea de mejora visual en la maduración visual retrasada de tipo I apoyan esta teoría del «sistema visual dual». La mejora más lenta de la visión entre los albinos con maduración visual retardada de tipo III podría ser el resultado de la influencia de las anomalías de las vías visuales en la interacción de este sistema visual dual.
No obstante, la presencia de un sistema visual dual sigue siendo controvertida. Los electrorretinogramas normales, las latencias VEP normales o ligeramente prolongadas y las respuestas pupilares normales tienden a descartar un retraso en la maduración de la mácula o un retraso en la mielinización de la vía visual como causas del retraso en la maduración visual. El retraso en el establecimiento de sinapsis en el córtex visual parece improbable porque los resultados del patrón VEP en pacientes con retraso en la maduración visual son apropiados para la edad, reflejando una función cortical apropiada. También se ha propuesto como posible causa el retraso en el desarrollo de las áreas de asociación visual que median la atención visual.45
La OCA sigue siendo una enfermedad muy estigmatizada, especialmente en los países con una alta incidencia. Sin embargo, con una atención oftalmológica adecuada, incluida la corrección refractiva y el suministro de gafas tintadas y ayudas para la baja visión, los individuos pueden alcanzar una función visual razonable. Los albinos rinden igual de bien que los sujetos de control en las pruebas de inteligencia. Esto podría significar que, con una mejor comprensión por parte de los padres y los profesores, y un reconocimiento temprano de cualquier problema educativo específico, estos niños podrían alcanzar los mismos niveles de rendimiento que sus homólogos no afectados, a menudo dentro de la escolarización ordinaria.49