Viral myositis som en tæt efterligner af polymyositis Singh H, Talapatra P, Arya S, Gupta V

Resumé

Vira kan fremkalde myositis gennem vedvarende infektioner, molekylær mimicry, produktion af immunkomplekser, immundysregulering eller andre mekanismer. Selv begrænset viral myositis er mere almindelig blandt børn og er set at være mest associeret med influenza A og B. Vi rapporterer et tilfælde af 15-årig dreng, der præsenterede sig med proximal muskelsvaghed efter 3 uger efter en episode med feber. Muskelnekrose fremgik tydeligt af de forhøjede kreatinkinaseværdier og myoglobinurien. Patienten forbedredes langsomt over en periode på flere uger uden nogen behandling bortset fra tilstrækkelig hydrering.

Søgeord: Myoglobinuri, polymyositis, rhabdomyolyse, viral myositis

Sådan citeres denne artikel:
Singh H, Talapatra P, Arya S, Gupta V. Viral myositis as a close mimicker of polymyositis. Ann Trop Med Public Health 2013;6:324-6

Sådan citeres denne URL:
Singh H, Talapatra P, Arya S, Gupta V. Viral myositis as a close mimicker of polymyositis. Ann Trop Med Public Health 2013 ;6:324-6. Available from: https://www.atmph.org/text.asp?2013/6/3/324/120997

Introduktion

Myositis, defineret som en betændelse i musklen, er karakteriseret ved smerte, ømhed, hævelse og svaghed i en frivillig muskelgruppe. Ætiologien omfatter autoimmune tilstande, genetiske lidelser, medicin, elektrolytforstyrrelser, endokrine lidelser og infektioner. Infektiøs myositis kan skyldes en lang række forskellige patogener, herunder bakterier, vira, parasitter og svampe. Bakteriel myositis viser sig som en fokal muskelinfektion, mens virus og parasitter har tendens til at forårsage diffus sygdom med generaliseret myalgi og multifokal myositis. Virus kan fremkalde myositis gennem vedvarende infektioner, molekylær efterligning, produktion af immunkomplekser, immunforstyrrelser eller andre mekanismer. De involverede vira er influenza A/B, parainfluenza, coxsackie, herpes simplex, Ebstein Barr, cytomegalovirus og adenovirus. Selv om der i de fleste tilfælde er tale om spontan helbredelse, har potentielt farlige komplikationer som f.eks. rhabdomyolyse, myoglobinuri, akut nyresvigt, hjerterytmeforstyrrelser og kompartment syndrom været forbundet med betydelig morbiditet. Forsøg på at dyrke virus fra muskler har imidlertid ikke været vellykkede. Vi rapporterer et tilfælde af selvbegrænset myositis associeret med rhabdomyolyse hos en ung dreng.

Case Report

En 15-årig dreng led af et kort anfald af feber, rhinitis, ondt i halsen og myalgi 3 uger før indlæggelsen. To uger efter den første episode udviklede han smerter og ømhed i sine proximale muskler, som var mere fremtrædende efter fysisk aktivitet. Hans styrke blev gradvist forringet, indtil han fik problemer med at gå, rejse sig fra siddende stilling og rede sit hår. Den fysiske undersøgelse var stort set normal bortset fra ømhed ved palpation og nedsat styrke i de proximale muskler i hans øvre og nedre lemmer og i nakkemusklerne. Laboratorieresultaterne var bemærkelsesværdige med en CK-MM på 24845 U/L, en urinmyoglobinværdi på 2302 U/L og let forhøjede transaminaser. Nyrernes funktionstest var normale med et serumkreatinin på 1 mg/dl. Detaljeret immunologisk screening for bindevævssygdom gav negative resultater. Screening for humant immundefektvirus (HIV), hepatitisvirus, influenzavirus, enterovirus og coxsackievirus var negative. Elektromyogrammet viste myopatisk mønster i de berørte muskler. Resultaterne af nerveledningsundersøgelserne var normale. Muskelbiopsiprøven viste et inflammatorisk infiltrat. Der blev ikke set nogen inklusionskroppe eller virale partikler.

Kortikosteroidbehandling blev overvejet for sandsynlig polymyositis, men blev udsat i afventning af observation for spontan opløsning af mulig viral myositis.
Adækvat hydrering forblev hovedhjørnestenen i behandlingen. CK-MM- og urinmyoglobinniveauerne vendte tilbage til det normale i løbet af 2 uger. Patientens kliniske bedring fortsatte i løbet af et par uger, og fuld muskelstyrke var genvundet 1 måned efter udskrivelsen. Nyreprofilen forblev normal i hele sygdomsforløbet.

Diskussion

Diagnosen viral myositis som årsag til rhabdomyolyse mistænkes først og fremmest på et klinisk grundlag. Den klassiske triade af muskelsmerter, svaghed og colafarvet urin ses sjældent. Rhabdomyolyse kan opstå som følge af anstrengelse, knusningsskader, krampeanfald, stofmisbrug, alkohol, virus og statinbrug. , Den beskrevne patient havde ingen anamnese for eksponering for myotoxiner eller tegn på tidligere muskeldysfunktion eller bindevævssygdom. Selv om det serologiske bevis for virusinfektion ikke var entydigt, tydede tilstedeværelsen af prodromal sygdom og fraværet af andre årsager på en tidligere virusinfektion.
Numre infektioner kan forårsage myositis med virus som de mest almindelige. Selvbegrænset viral myositis er mere almindelig blandt børn og er set at være mest forbundet med influenza A og B. Børn kan være mere modtagelige for muskelinvolvering på grund af influenzavirus’ tropisme mod mere umodne muskelceller, som det er set i dyreforsøg. Drenge er hyppigere ramt med en overvægt på 2:1. Influenzainfektioner, der først blev klinisk beskrevet som myalgia crurisepidemica i 1950’erne, kan forårsage pludseligt opståede smerter i læggen og alvorlige myalgier. Muskelinvolvering, der er forbundet med meget høje CK-niveauer, er mere almindelig ved influenza B-infektioner, hvilket måske skyldes tilstedeværelsen af NB-protein, der anvendes til viral indgang, hvilket gør influenza B-virus mere myotropisk end influenza A-vira.
Laboratorieprøver afslører forhøjet kreatinkinase, mælkesyredehydrogenase og aspartataminotransferase. En nekrotiserende myositis er blevet mistænkt hos en række patienter med influenza. Muskelfibre, der indeholder strukturer med træk af influenzavirionet, er blevet påvist i elektronmikroskopet. Histopatologisk undersøgelse af musklerne afslører degeneration og nekrose med små inflammatoriske infiltrater. I milde tilfælde ses der pletvis involvering. ,
Hudgson og Walton fremhæver, at det vigtigste træk ved viral myositis er alvorlige muskelsmerter, især i lemmerne og den paravertebrale muskulatur, med ringe eller ingen muskelsvaghed og bedring inden for få dage. I det beskrevne tilfælde var den proximale muskelsvaghed fremtrædende, muskelnekrose var tydelig på grund af de forhøjede kreatinkinaseværdier, og patienten blev langsomt forbedret over en periode på flere uger snarere end på få dage. Ifølge litteraturen kan tiden fra virussygdom til symptomdebut variere fra et par dage til 3 uger. Under sygdomsudbruddet vil serum-CK normalt stige flere uger, før der udvikles åbenlys muskelsvaghed. Omvendt falder koncentrationen af enzymet ved behandlingsinduceret remission til det normale niveau, før der sker en objektiv forbedring af styrken. Serum myoglobin kan være en nyttig markør for muskelskader og er forhøjet mindst lige så hyppigt som serum CK og cleares af nyrerne. Når symptomerne først er begyndt, kan rhabdomyolyse og lokal vævsskade fremskyndes og forstærkes ved træning. Serologiske undersøgelser, dyrkning af svaberprøver fra halsen og dyrkning af afføringsprøver kan understøtte beviser for en viral ætiologi. Sjældent er der isoleret virus fra en muskelbiopsiprøve.

Patogenetiske mekanismer, der kan forklare viral associeret myositis, omfatter direkte viral invasion af myocytter, virale myotoksiske cytokiner og autoimmun myositis. Direkte viral invasion og forstyrrelse af myocytter kunne forklare akut rhabdomyolyse kort efter en virussygdom, mens en forsinket begyndende svaghed kan skyldes selvbegrænset autoimmun myositis. Mekanismen for akut nyresvigt omfatter direkte toksiske virkninger af myoglobin, aflejring af myoglobinafstøbninger, der forårsager proximal tubulær nekrose, og ændringer i den nyreblodgennemstrømning, der fører til renal iskæmi. , Hverken CK-niveauet eller myoglobinuri kan forudsige udviklingen af akut nyresvigt.
Polymyositis er den nærmeste differentialdiagnose af viral myositis. Talrige infektioner kan forårsage en myopati, og mange kan forveksles med polymyositis. Inflammatoriske myopatier kan være primære, med bindevævssygdom, infektioner, graft vs host disease, eosinofil myositis, makrofag myositis, sarkoidose og systemisk vaskulitis. De viser sig som alvorlige myalgier i forbindelse med meget høje CK-niveauer og uspecifikke myopatiske forandringer, herunder fibernekrose og inflammatorisk celleinfiltration på muskelbiopsi. En stigning i serum-CK-niveauet hos en ellers stabil patient er en potentiel advarsel om en sygdomsforværring, forudsat at der ikke er nogen interkurrerende proces som f.eks. muskelskade, hypothyreose eller medicinering, der kan forklare abnormiteten. Både infektiøs myositis og polymyositis kan imidlertid vise sig med lignende biokemiske parametre, elektromyogrammer og muskelbiopsibillede. Diagnosen er derfor fortsat primært klinisk. Viral myositis bør mistænkes, når patienten præsenterer sig med akut eller subakut opstået svaghed efter en forudgående infektion i de øvre luftveje eller mave-tarmkanalen. Hvis der sker spontan remission, bliver diagnosen selvbegrænsede viral myositis åbenlys, og steroidbehandling kan undgås.

	Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolyse. Intern Emerg Med 2007;2:208-10.
	Leebeek FW, Baggen MG, Mulder LJ, Dingemand Dumas AM. Rhabdomyolyse i forbindelse med influenza A-infektion. Neth J Med 1995;46:189-92.
	Davis LE, Kornfield M. Eksperimentel influenza B-viral myositis. J NeurolSci 2001;187:61-7.
	Agyeman P, Duppenthaler A, Heininger U, Aebi C. Influenza-associeret myositis hos børn. Infection 2004;32;32:199-203.
	Lundberg A. Myalgia crurisepidemica. ActaPaediatr 1957;46;46:18-31.
	Betakova T, Nermut MV, Hay AJ. NB-proteinet er en integreret komponent i membranen af influenza B-virus. J Gen Virol 1996;77:2689-94.
	Hudgson P, Walton JN. Polymyositis og andre inflammatoriske myopatier. i: Vinken PJ, Bruyn GW, redaktører: Diseases of Muscle, Part II, vol. 41. Amsterdam: North-Holland Publishing Company; 1979. s. 53-4.
	Greco TP, Askenase PW, Kashgarian M. Postviral myositis: Myxovirus-lignende strukturer i ramte muskler. Ann Intern Med1977;86:193-4.
	Tanaka T, Takada T, Takagi D, Takeyama N, Kitazawa Y. Akut nyresvigt som følge af rhabdomyolyse i forbindelse med echovirus 9-infektion: En case report og gennemgang af litteraturen. Jpn J Med 1989;28:237-42.
	Pesik NT, Otten EJ. Alvorlig rhabdomyolyse efter en virussygdom: A case report and review of literature. J Emerg Med 1996;14:425-8.