Baggrund
Tumormarkører er stoffer, der produceres af tumoren selv eller af værten som reaktion på en tumor. Disse markører kan måles enten i blodet eller i kropssekret.1 Den ideelle markør bør være specifik for hver enkelt tumortype, kunne påvises i små tumorer, have en koncentration, der er direkte proportional med størrelsen, kunne måles med enkle, økonomiske metoder og ikke være forhøjet hos raske patienter eller hos patienter med benigne processer.2 Den første anerkendte tumormarkør var proteinet Bence Jones hos patienter med multipel myelom. Der findes mange forskellige tumormarkører, og deres funktioner er forskellige. Sidstnævnte kan bl.a. omfatte hormonelle, enzymatiske og isoenzymer.1,2
Den mest almindelige tumormarkør, der anvendes ved gastrointestinale sygdomme, er Ca 19-9.3 Det er et antigen, der er forbundet med en isoleret tumor og oprindeligt anvendt i en hybridomteknik af miltceller fra mus med humane celler fra colorectal cancer.4 Denne markør anvendes først og fremmest i pancreastumorer til overvågning af behandlingsrespons, prognose og endda til påvisning af recidiv eller metastaser.5 Den kan dog være forhøjet i benigne processer som f.eks. hepatisk steatose, kolangitis6,7 , cholecystitis, endometriose, pancreatitis, renal lithiasis og hepatiske eller renale cyster8-10 , lungefibrose og atelektase.6-11 Der er også blevet rapporteret om falsk positive resultater ved interferens. De mest kendte er den reumatoide faktor eller dem, der skyldes tilstedeværelsen af heterofile antistoffer.12 Det er derfor ikke en specifik markør.
Hvis der er mistanke om en malign tarmsygdom, har Ca 19-9-markøren en sensitivitet på 80 %, en specificitet på 90 %, en prædiktiv positiv værdi på 69 % og en prædiktiv negativ værdi på 90 %,13,14 men der opstår en diagnostisk udfordring, når der er forhøjelse af denne markør uden bevis for en tumor.15,16
Der rapporteres om et tilfælde af vedvarende forhøjelse af Ca 19-9-markøren hos en patient med kroniske mavesmerter og vægttab, sammen med den anvendte kirurgiske fremgangsmåde og den efterfølgende opfølgning. Desuden blev der foretaget en gennemgang af litteraturen relateret til sagen.
Klinisk tilfælde
En mandlig patient på 56 år, med en historie med bilateral nyre-lithiasis, et dobbelt J-kateter i 2013 og transurethral resektion af prostata, på grund af obstruktiv prostatahyperplasi ved 2 lejligheder.
Han præsenterede sig med kliniske symptomer fra 4 år med diffuse abdominale smerter, der udstrålede til lænden med en intensitet på 5/10, kolikagtige, med perioder med fuldstændig remission, ledsaget af kronisk forstoppelse, flatulens og abdominal hævelse. Han oplyste også, at han havde tabt 8 kg i vægt på 3 måneder uden nogen åbenlys grund. Medicinsk behandling blev givet som behandling for funktionel gastrointestinal lidelse.
I betragtning af de vedvarende abdominalsmerter, forstoppelse og hævelse på trods af medicinsk behandling blev der iværksat en udtømmende undersøgelsesprotokol, og der blev fundet Ca 19-9-niveauer på 115,9U/ml. Undersøgelsen blev suppleret med en røntgenundersøgelse af brystet, et lavement for tyktarmen, en endoskopi og en koloskopi uden bemærkelsesværdige fund.
Der blev anmodet om en tumormarkør for anden gang, hvilket resulterede i niveauer på 124,3U/ml. Der blev foretaget ultralydsundersøgelse af lever og galdeveje (fig. 1), og disse blev suppleret med aksial computertomografi (fig. 2), kernemagnetisk resonans (fig. 3) og endoskopisk ultralyd (fig. 4). I de ønskede undersøgelser blev der rapporteret følgende: nyre- og levercyster, nyrelithiasis, kronisk inflammatorisk proces i leveren og et billede, der tyder på en galdeblærepolyp. På grund af disse fund blev patienten henvist til den gastrointestinale kirurgiske afdeling. Vurderingen begyndte med en ny anmodning om en tumormarkør, og der blev fundet niveauer på 161,9U/ml.
Hepatiske med tykt ultralydsscanningsmønster, der tyder på en kronisk inflammatorisk proces. Isoechogent billede til væggen ses, sandsynligvis tyder på 14mm (pil) polyp i hals.
Hypodense billeder (pile) på hepatisk parenkym, som ikke forstærkes ved anvendelse af kontrastmiddel. Forøgelse af tætheden af hepatisk parenkym.
Hypo- og hyperintense læsioner i vægtede sekvenser til T2, med tendens til koalescens og uden union med galdegangen (lige pil). Bilaterale nyrecyster (buet pil).
Hyper-echogen 10 mm læsion på overfladen, som ikke projicerer en posterior akustisk skygge, hvilket kan svare til en vesikulær polyp vs. biliær slam (pil).
Som følge af disse fund og den vedvarende forhøjelse af Ca 19-9 blev der besluttet en kirurgisk tilgang ved hjælp af diagnostisk laparoskopi på grund af sandsynligheden for galdeblærekræft. Den laparoskopiske procedure blev udført uden komplikationer, og der blev fundet flere gullige nodulære læsioner over hele leveroverfladen (fig. 5), der tyder på levermetastaser, ud over simple levercyster. Der blev foretaget en leverbiopsi for at bekræfte diagnosen, og den blev sendt til intraoperativ analyse. Patologien rapporterede galdehamartomer, der var forenelige med von Meyenburg-komplekser. Proceduren fortsatte med en standard cholecystectomi. Den endelige patologirapport var: kronisk cholecystitis uden polyp, makro- og mikrovesikulær steatose under 10 % (fig. 6).
Flere læsioner i hele hepatikken, der tyder på carcinomatose, ud over simple hepatiske cyster.
Mikroskopisk billede med Masson-teknik, hvor der ses galdehamartomer og fedtlegemer i leverparenkymet (pile) (Massons trichromfarve; 10× forstørret).
Den postoperative periode udviklede sig tilfredsstillende, uden komplikationer, og patienten blev udskrevet 24 timer efter operationen. Efter 2 års opfølgning på ambulatoriet oplyste patienten, at han havde en let forbedring af symptomerne, uden yderligere vægttab, men med vedvarende let hævet abdomen og forstoppelse og med lejlighedsvise abdominalsmerter. Den seneste Ca 19-9 kontrol viste et niveau på 187,8U/ml. Analysen viste ingen tegn på biliopancreatisk sygdom eller gastrointestinale tumorer. Kun det tidligere rapporterede (lever- og nyrecyster, renal lithiasis) blev fundet.
Diskussion
Den forhøjede Ca 19-9-værdi uden bevis for neoplasi er et diagnostisk problem. En undersøgelse i Kina viste, at ud af 62.976 raske og asymptomatiske patienter viste 1,3 % en betydelig forhøjelse af Ca 19-9 og krævede yderligere undersøgelser for at udelukke tilstedeværelsen af maligniteter, hvorved der blev brugt offentlige ressourcer uden i nogle tilfælde at nå frem til en endelig diagnose.17 Indtil nu har der ikke været nogen specifikke retningslinjer, selv om der i denne undersøgelse anbefales en undersøgelsesalgoritme for patienter med forhøjelse af denne markør, og den ville bestå af månedlig, kvartalsvis og halvårlig opfølgning af patienter med kontrolmarkørniveauer og yderligere konsulentundersøgelser.17
Det tilfælde, vi præsenterer, er en patient med forhøjelse af Ca 19-9 i over et år, hvor maligniteter blev udelukket, men med flere godartede sygdomme, der var forbundet med forhøjelsen af markøren. Det blev besluttet, at der skulle opereres på grund af fund af en galdeblærepolyp over 10 mm med mistanke om galdeblærecancer. Ved den diagnostiske laparoskopi blev der konstateret flere nodulære læsioner, der tydede på levermetastaser. De intraoperative undersøgelser rapporterede imidlertid von Meyenburg-komplekser, også kendt som galdehamartomer.
Denne godartede sygdom er karakteriseret ved cirkulære, isolerede og uregelmæssige klokkeformede læsioner.18 De er placeret under Glisson-kapslen, har en fast konsistens, er grå eller gule og er omgivet af et tykt fibrøst stroma. En cystisk dilatation af galdegangene dækket af et enkelt lag simpelt kubisk epitel blev også konstateret under mikroskopet. Den har en prævalens på 0,68-2,9 %. De er klinisk asymptomatiske og opdages samtidig tilfældigt.19,20 Når der er symptomer til stede, giver de generelt tegn på kolangitis med tilbagevendende feber eller diffuse mavesmerter. De påvirker ikke leverfunktionstests.18
I computeraksial tomografi blev der observeret læsioner under 1,5 cm med uregelmæssige kanter, som ikke fremstod forstærket, når der blev anvendt et kontrastmiddel. I magnetisk resonans kan der i T1 observeres hypointense cystiske læsioner, og i T2 observeredes hyperintense læsioner uden galdevejsunion.20 Differentialdiagnosen omfattede: levermetastaser,21 hepatocellulært karcinom, mikroabscesser, schistosomiasis, granulomatøse sygdomme og levercyster.19
I overensstemmelse med det gennemgåede i litteraturen blev der rapporteret om nogle få tilfælde af malign degeneration til kolangiokarcinom22 eller endog hepatokarcinom, og regelmæssig overvågning er derfor vigtig.
Det er bemærkelsesværdigt, at der hos vores patient var høje Ca 19-9 tal, og disse var endnu højere end hos tidligere kontroller, men uden tegn på malignitet. Årsagen til forhøjelsen af denne markør synes at være knyttet til den hepatiske steatose, der blev rapporteret i biopsien, sammen med tilstedeværelsen af renal lithiasis og både hepatiske og renale cyster.21
Endeligt repræsenterer dette tilfælde en diagnostisk udfordring, da der trods forhøjelsen af tumormarkørerne ikke er tegn på tumor. Der findes flere sygdomme, der er forbundet med forhøjelse af dette protein, og en nøje overvågning af patienten er derfor nødvendig. Desuden er der behov for en algoritme for raske patienter med forhøjede niveauer af Ca 19-9-markør for at sænke omkostningerne og forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenet.
Interessekonflikter
Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.