Udstrækning og fejning i 38 uger

by admin Leave Comment

Har du fået tilbudt en udstrækning og fejning i 38 uger?

Jeg har spekuleret på, om der er evidens for at tilbyde alle kvinder en udstrækning og fejning i 38 uger. Det er noget, som flere og flere obstetrikere og jordemødre gør i Perth.

Et område, hvor dette er blevet almindelig praksis, er fødselsmiljøer, der har en 40 ugers grænse for graviditet, uanset om det er på grund af plejepersonalets præferencer, politikker for gestationel diabetes, politikker for at være over 35 år gammel osv. osv.

Jeg kunne komme ind på, om disse kvinder har brug for induktion eller ej, men jeg vil blot fokusere på, om det er evidensbaseret at tilbyde dem en stretch and sweep (membrane sweeping, MS) ved 38 uger.

Jeg kan kun konkludere, at denne praksis er opstået på baggrund af dette review med titlen “Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis.”

I sit abstract kommer forfatterne med den dristige konklusion, at deres review :

…klart viser, at membranfejning er effektiv til at fremme en spontan fødsel og dermed reducere behovet for en formel igangsættelse af fødslen. Resultaterne af denne gennemgang tyder imidlertid på, at denne effekt er signifikant fra 38 ugers gestation og ikke er afhængig af antallet eller tidspunktet for de udførte membranfejninger. Hvad er konsekvenserne af disse resultater for klinisk praksis og/eller yderligere forskning? Der er ingen dokumentation for en stigning i morbiditet hos moderen eller fosteret, hvilket tyder på, at membranfejning er en sikker procedure, der kan tilbydes alle gravide kvinder med lav risiko. Vi anbefaler derfor, at der kan ske en nedsættelse af den gestationstid, hvor membranfejning tilbydes, fra 40 uger for primiparøse kvinder og 41 uger for multiparøse kvinder til 38 uger og fremefter for alle lavrisikokvinder uden øget risiko for morbiditet hos moder eller foster. Dette kan resultere i en mindsket risiko for at kræve en formel fremkaldelse af fødslen for efterfødsel.

Det lyder godt! og enhver, der bare læser resuméet, ville sandsynligvis begynde at tilbyde MS til alle kvinder ved 38 uger.

Men jeg har dog virkelig et problem med sætningerne:

Som jeg har et problem med mine sætninger: “spontan fødsel” og “formel igangsættelse af fødslen”.

Samtaler udsagnet “membrane sweeping is effective in promoting a spontaneous labour and thereby reducing the need for a formal induction of labour” ikke sig selv?

På den ene side siger de, at det er en igangsættelsesteknik, der reducerer andre “formelle igangsættelses”-teknikker, og på den anden side siger de, at MS sætter kvinder i spontan fødsel.

Sikkert er det, at hvis MS virker til at sætte kvinder i fødsel, så er det en fremkaldelsesteknik, og hvis disse kvinder virkelig gik i spontan fødsel, så havde de ikke brug for MS?

Jeg har også virkelig problemer med, at de antyder, at MS er en uformel eller tilfældig procedure. Det indebærer en vaginal undersøgelse og bør ikke minimeres med dette sprog.

En anden stor bekymring, jeg har, er, at forfatterne siger, at 38 uger er “termin” og et passende tidspunkt til at sætte en baby i gang.

Har de ikke læst professor John Newnhams arbejde, der fastslår, at “ingen graviditet bør slutte før 39 uger, medmindre der er en meget stærk grund”? Det er ganske vist noget, som jeg er meget opmærksom på, da prof. Newnham arbejder i Perth, og han blev kåret som Årets Senior Australia i 2020 for sit arbejde.

Og så alligevel besluttede jeg mig for at læse den egentlige artikel og ikke kun resuméet.

Her er mine tanker om anmeldelsen.

For det første er jeg glad for, at forfatterne startede med at påpege, at det er graviditeter, der overstiger 42 uger, der har øget risiko for bivirkninger, og at fordi denne risiko er virkelig lav, er det faktisk kun en meget lille del af babyer, der er i risiko, hvis de ikke bliver født før 42 uger.

De påpeger også behovet for at afbalancere denne meget lille risiko med “de “veldokumenterede potentielle negative resultater, der er involveret i formelle induktionsmetoder” (s. 55).

Men der er det ord “formel” igen. Hvad mener de med det?

Som det viser sig, mener de “farmakologiske og mere invasive metoder til at fremkalde fødslen” (s. 55). Fint, de har indrømmet, at membranfejning er en induktionsmetode, og at den er “noget” invasiv.

Så virker denne ikke-farmaceutiske, invasive (jeg synes personligt, at det er meget invasivt, hvis nogen stikker deres fingre ind i min vagina) induktionsteknik faktisk til at fremkalde fødslen?

Forfatterne konkluderede Ja baseret på fem af de undersøgte undersøgelser (De Miranda et al. 2006; Yildrim et al. 2009; Andersen et al. 2013; Ugwu et al. 2014; Zamzami og al Senani 2014) og erklærede…

“(de) indikerede en statistisk signifikant effekt af interventionen på resultatmålet, der viste, at membranfejning var forbundet med en stigning i forekomsten af spontan fødsel. Denne effekt var signifikant i undersøgelser, der rapporterede resultater fra 72 timer og op til tre uger efter interventionen”. (s.57)

Wait! Tre uger efter interventionen!!!!

Kan de virkelig sige, at MS virkede, hvis det blev gjort 3 uger før kvinden gik i fødsel?

Det er også interessant at bemærke, at 2 af de gennemgåede undersøgelser, Parlakgumus et al. 2014 og Hill et al. 2008, ikke fandt en statistisk signifikant stigning i “spontane” veer.

Den anden undersøgelse viste faktisk ingen forskel mellem undersøgelses- og kontrolgruppen. Den konkluderede dog:

“Selv om de samlede præ-laboratoriske membranrupturrater var ens, kan patienter med membranfejning, der forekommer ved mere end 1 cm cervikal dilatation, være i øget risiko for præ-laboratorisk membranruptur”. (Hill et al. 2008)

Dette bringer os til en diskussion om risikoen for MS.

6 af studierne rapporterede om resultatet af prælaboratorisk bristning af membraner (PROM), og i gennemgangen står der:

“Resultaterne indikerede, at der er en øget risiko for PROM i interventionsgruppen”. (s58)

Hvilket igen får mig til at bekymre mig om at tilbyde MS ved 38 uger. Hvad sker der, hvis interventionen fører til, at en kvindes membraner brister ved 38 uger? Bliver hun så muligvis nødt til at sætte en baby i gang, som ikke er klar?

Undersøgelserne rapporterede ikke om blødning og uregelmæssige veer, som er en kendt risiko ved MS

Min kollega og erfarne jordemoder Heather Collins kom med følgende kommentar om risiko:

“I forskningen nævnes der ikke noget om, at man forstyrrer slimhindeproppen og introducerer infektion; hvor mange kvinder der fik sepsis efter dette indgreb og havde brug for antibiotika; hvor mange af kvinderne mistede søvn og var trætte af irritabel livmoder, når de startede deres fødsel. Jeg synes ikke, at kvinderne bliver informeret om de komplikationer, der er forbundet med at strække og feje, og at det bliver fremført som let at udføre og en enkel teknik. At bruge et minimerende sprog er en del af kontrollen.”

Gennemgangen rapporterede om kejsersnit og konkluderede, at interventionen ikke gjorde nogen forskel i forhold til antallet af kejsersnit.

Dette er et interessant punkt, hvis man tilbyder VBAC-kvinder MS i 38 uger for at forbedre hendes chancer for en vellykket VBAC.

For at opnå gyldigt samtykke til enhver intervention under graviditet og fødsel er det vigtigt, at sundhedspersoner giver parrene oplysninger om risici og fordele ved den tilbudte intervention. Så jeg håber virkelig, at de behandlere, der tilbyder en udstrækning og fejning ved 38 uger eller på et hvilket som helst andet tidspunkt, er ærlige omkring risici og fordele.

Mens jeg fortsatte med at læse gennem gennemgangen, undrede jeg mig stadig over, hvor hele anbefalingen om “38 uger” kom fra.

Kun 4 af de gennemgåede undersøgelser kiggede på MS fra 38 uger Hill et al. 2008; Parlakgumus et al. 2014; Yildrim et al. 2; og Zamzami og al Senani 2014, og som jeg allerede har sagt, fandt de to første ikke en statistisk signifikant stigning i “spontan” fødsel.

Så beviserne var 50/50, men forfatterne besluttede at vælge at anbefale MS fra 38 uger og frem. En anden kunne have lavet en anden fortolkning af resultaterne.

I selve reviewet står der:

“resultaterne af dette review tyder på, at denne effekt (fremme af spontan fødsel og reduktion af formel induktion) er signifikant fra 38 uger og ikke er afhængig af antallet eller tidspunktet for de udførte membranfejninger”. (pg.54)

“Is not dependant on the timing of membrane sweeps”, hvordan kan de så så selvsikkert foreslå at ændre retningslinjerne til at tilbyde alle kvinder en udstrækning og fejning 38 uger?

Glædeligt nok for mig er der en nyligt udgivet Cochrane Review 2020 om membranfejning, som omfatter alle undersøgelserne i ovenstående gennemgang.

Her er, hvad Cochrane Reviewet fandt:

“Authors’ conclusions:

Membrane sweeping may be effective in achieving a spontaneous onset of labour, but the evidence for this was of low certainty. Sammenlignet med afventende behandling reducerer det potentielt forekomsten af formel igangsættelse af fødslen. Der er fortsat spørgsmål om, hvorvidt der er et optimalt antal membranfejninger og tidspunkter og gestation for disse for at fremme fremkaldelse af fødsler.” (2020)

Det er uheldigt, at disse udtryk “spontant indsættende fødsel” og “formel fremkaldelse” anvendes, men gennemgangen mener ikke, at der er god evidens for at kunne foreslå den optimale timing af MS.

I slutningen af Cochrane Reviewet står der:

“Retningslinjer fra organer, herunder NICE (NICE 2008), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC 2013), Department of Health, South Australia (Queensland DOH 2017) og Verdenssundhedsorganisationen (World Health Organization 2011) angiver, at kvinder bør tilbydes muligheden for membranfejning ved eller tæt på terminen. I NICE-retningslinjerne står der, at en membranfejning bør tilbydes nulliparøse kvinder ved terminsgraviditet og kvinder, der har fået et eller flere spædbørn ved 41 ugers graviditet. Desuden anbefales det, at kvinder tilbydes yderligere membranfejning under deres fødselsbesøg, hvis fødslen ikke starter (NICE 2008).”

Cochrane Reviewet kommenterer også, at:

“Membranfejning synes at være effektiv til at fremme fødslen, men den nuværende dokumentation tyder på, at dette samlet set ikke fulgte op på uassisterede vaginale fødsler”.

Så selv om MS kan fremkalde fødslen og reducere andre metoder til fremkaldelse, gør det ikke nogen forskel i forhold til satserne for andre interventioner.

Dr Sara Wickham har skrevet en mere dybdegående diskussion af dette seneste Cochrane Review.

Hun påpeger et andet problem, som jeg har med at tilbyde ALLE kvinder stræk og fejninger på et tidspunkt i deres graviditet:

“Normalisering af interventioner som membranfejning kan føre til en sløring af ulemperne. De kan ende med at virke som ‘bare en lille ting’, og alligevel kan de have negative konsekvenser. De kan også underminere kvinders tillid til deres egen krop.”

Men hvad med de kvinder, der muligvis står over for medicinske igangsættelser. Hvis de allerede skal gå med til at blive sat i gang med en igangsættelse, er MS så en god idé for dem at få en udstrækning og en fejning i 38 uger?

I sidste ende er det enhver kvindes ret at træffe denne beslutning for sig selv. Det er deres krop, deres barn, deres valg.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.