Baggrund
Perifer arteriesygdom (PAD) er den tredje vigtigste årsag til åreforkalkning efter koronar hjertesygdom og slagtilfælde. Mere end 200 millioner mennesker på verdensplan lider af PAD, og antallet forventes at stige på grund af den aldrende befolkning . Desuden lider ca. 20 % af personer med PAD af claudicatio intermittens (IC), som er kendetegnet ved krampe, smerte eller svaghed i benets (eller undertiden lårets) muskler under gang. Med sygdommens udvikling påvirkes det funktionelle niveau og livskvaliteten. Reduceret fysisk aktivitet på grund af smerter i benene kan føre patienterne ind i en ond cirkel, der resulterer i en stillesiddende livsstil, hvilket igen øger risikoen for progression af åreforkalkning. Daglig fysisk aktivitet kan bryde denne cirkel; patienterne har dog brug for støtte og vejledning for at opnå en ændring i livsstilen.
Effekter af motion
Træning af motion reducerer symptomerne hos patienterne ved at øge konditionen, hæve smertetærsklen, forbedre livskvaliteten og forebygge yderligere sygdomsprogression . En Cochrane-undersøgelse, der omfattede 1 816 patienter med stabile smerter i benene, viste, at motion øgede den maksimale gangtid med næsten fem minutter sammenlignet med sædvanlig behandling . Den smertefri og maksimale gangdistance steg med henholdsvis 82 og 109 meter. Forbedringerne varede i op til to år. Effekten af motion er dog ikke entydig med hensyn til reduktion af dødelighed, kardiovaskulære hændelser, amputation og peak exercise calf blood flow .
En metaanalyse konkluderede, at livskvaliteten øges med øget gangdistance blandt patienter med claudicatio intermittens . I denne sammenhæng fandt en undersøgelse, at træning vs. operation gav samme effekt på gangdistancen, men der var bivirkninger hos de patienter, der blev opereret . Disse resultater blev støttet af en senere metaanalyse, der viste, at træningsprogrammer var væsentligt billigere og indebar færre risici end enten kirurgi eller perkutan transluminal angioplastik . En anden randomiseret undersøgelse, der sammenlignede virkningen af fysisk træning og antitrombotisk behandling, viste en signifikant større forbedring af gangdistancen i træningsgruppen sammenlignet med medicingruppen .
De fysiologiske, metaboliske og mekaniske ændringer, der opstår i træningsperioden, stimulerer formodentlig et adaptivt respons, der i sidste ende reducerer symptomerne . Da arteriel insufficiens er den primære årsag til claudicatio intermittens, kan man forvente, at forbedrede symptomer efter træning ville være forbundet med øget blodgennemstrømning. En række undersøgelser har imidlertid ikke været i stand til at dokumentere øget blodgennemstrømning i benene hos patienter med forbedret gangfunktion . Derfor synes det sandsynligt, at ændringer i mikrocirkulationen, endotelfunktionen og det oxidative stofskifte kan forklare en stor del af de træningsinducerede forbedringer .
Retningslinjer for motion
I de nyligt offentliggjorte ESC-retningslinjer for diagnosticering og behandling af perifer arteriel sygdom anbefales superviseret motionsterapi på det kraftigste (IA) hos patienter med IC, både som primær behandling og efter enhver intervention . Dette er i overensstemmelse med de amerikanske retningslinjer , som giver følgende anbefalinger for strukturerede træningsprogrammer :
- kvalificerede sundhedspersoner bør overvåge de strukturerede træningsprogrammer på et hospital eller i et ambulatorium
- gangtræning er den anbefalede behandlingsform
- gang bør udføres som intervaltræning (gå-hvile-gå) ved moderat til maksimal claudicatio
- træningsvarigheden bør være mindst 30-45 minutter pr. session, mindst tre gange om ugen i mindst 12 uger
- opvarmnings- og nedkølingsperioder bør være en del af hvert træningspas.
Overvåget versus uovervåget træning
Overvåget træningsterapi har tidligere vist sig at være statistisk signifikant effektiv i forhold til at forbedre den maksimale gangdistance eller den maksimale gangtid sammenlignet med uovervåget træning . Fjorten randomiserede forsøg med 1.002 deltagere blev inkluderet i gennemgangen. Stigningen i gangdistance var 180 meter til fordel for de superviserede træningsprogrammer. Da deltagelsen i overvågede motionsprogrammer imidlertid er lav, bør der fokuseres på hjemmebaseret motion for at øge den fysiske aktivitet og tilslutningen til motion på lang sigt. Der er imidlertid kun få data af høj kvalitet om effektiviteten af hjemmebaseret superviseret motion til at forbedre symptomer og gangevner hos patienter med IC. I en gennemgang fra 2015 blev der kun identificeret syv randomiserede kontrollerede forsøg (sammen med to ikke-randomiserede forsøg), som sammenlignede hjemmebaseret superviseret træning med hospitalsbaseret træning eller “gå hjem og gå-råd”. Forfatterne konkluderede, at hjemmebaseret superviseret træning kan forbedre den maksimale og smertefri gangdistance sammenlignet med blot at give råd om motion, men at det var mindre effektivt end hospitalsbaseret superviseret træning. På den anden side kan hjemmebaseret superviseret træning forbedre præstationen ved at gå over jorden målt med 6 minutters gangtest.
Hjemmebaseret træning kan superviseres ved hjælp af moderne teknologi, f.eks. ved hjælp af telecoaching eller telemonitoring. Bærbare aktivitetsmonitorer kan bruges til målsætning og overvågning og har vist sig at øge den fysiske aktivitet hos patienter med IC . Telerehabilitering i hjemmet med træningsinstruktion i realtid kan gennemføres og er lige så effektiv som centerbaseret rehabilitering hos patienter med kronisk hjertesvigt . Faktisk findes den teknologi, der er nødvendig for at tilbyde superviseret hjemmetræning, allerede. Sundhedspersonale skal blot være åbne over for at indføre den i den kliniske praksis.
Alternative træningsformer
Selv om den anbefalede træningsform for claudicatio er intervalgang, er patienter med IC ofte ældre og kan have komorbiditeter, der gør gang meget smertefuldt eller umuligt at udføre. Der er imidlertid en voksende mængde dokumentation, der viser, at forskellige træningsformer kan medføre forbedringer af symptomer og gåevne. En systematisk gennemgang, der omfattede 36 randomiserede kontrollerede forsøg (32 aerobe forsøg, hvoraf 20 omfattede gang, og 4 forsøg med progressiv styrketræning med 1 183 deltagere, der udførte motion), konkluderede, at de fleste motionsformer og -intensiteter forbedrede evnen til at gå. Både PRT og øvelser for overkroppen virkede lovende træningsformer; der er dog behov for yderligere undersøgelser for at validere deres effektivitet i forhold til gang.
En anden undersøgelse vurderede, om en hvilken som helst træningsform forbedrede fysisk form og funktion hos patienter med IC, og om forbedring af evnen til at gå var relateret til disse resultater . I denne analyse blev 24 randomiserede undersøgelser (19 aerobe træningsinterventioner og 5 PRT) med 924 deltagere medtaget. Selv om dataene var begrænsede, blev der fundet en stærk signifikant sammenhæng mellem plantar flexormuskelstyrke og ændring i smertefri og maksimal gangtid på et løbebånd. Desuden forbedrede både gang og PRT signifikant den smertefri og maksimale gangdistance under en 6 minutters gangtest.
Sikkerhed
Patienter med IC har en øget risiko for kardiovaskulære hændelser, og bekymring for sikkerheden under træning har sat spørgsmålstegn ved behovet for hjertescreening, før de indtræder i et træningsprogram. I en undersøgelse af Gommans et al. blev komplikationsraten rapporteret som lav med en hændelse pr. 10.340 patienttimer under træning. Forfatterne konkluderede derfor, at det ikke er nødvendigt med rutinemæssig hjertescreening, før man deltager i et træningsprogram. Der bør dog udvises forsigtighed hos patienter med alvorlig komorbiditet.
Fremtidige retninger
Da gangtræning er smertefuldt for patienter med IC, mener vi, at der også skal tilbydes alternative og helst smertefrie træningsformer. Smertefri motion vil være lettere at implementere i det daglige liv og vil sandsynligvis forbedre træningstilslutningen. Dette kræver yderligere forskning i forskellige træningsformer og træningsintensiteter, både med hensyn til effektivitet og langtidstilhørsforhold. Desuden skal der udvikles og tilbydes hjemmebaserede superviserede træningsprogrammer ved hjælp af ny teknologi, f.eks. aktivitetsmålere, der kan bæres på. Der er også behov for flere data om, hvordan motion og forbedret kondition og funktion påvirker prognosen hos patienter med IC.
Konklusion
Superviseret gangtræning er en sikker og evidensbaseret behandling hos patienter med IC, men kun få patienter træner i henhold til retningslinjerne.
Træning forebygger sygdomsprogression, øger konditionen, hæver smertetærsklen og forbedrer livskvaliteten.
Alternative og mindre smertefulde træningsformer end gang kan forbedre symptomerne og gangevnen, og bør undersøges yderligere i fremtiden.
Anvendelse af ny teknologi skal implementeres i klinisk praksis for at kunne tilbyde superviseret hjemmetræning til patienter med IC.