Akut kritisk lemiskæmi (ACLI) viser sig ofte med mere distal arteriel okklusion fra plaqueruptur (“benangreb”) versus en tromboembolisk proces, typisk fra en kardiel kilde (f.eks. atrieflimren). Vaskulære interventionsspecialister forsøger at skelne mellem ACLI med indstrømning og ACLI med udstrømning, når de planlægger en behandlingsstrategi. Generelt involverer indstrøms ACLI typisk de aortoiliakale kar og den fælles femoralarterie (CFA), mens udstrøms ACLI involverer den overfladiske femoralarterie (SFA) og mere distale kar, herunder tibiakarrene og plantar loop.
Inflow-sygdom, der fører til ACLI, kan præsentere sig som akut okklusion af en arteria iliacalis fra en embolisk kilde hos en “naiv” patient med perifer arteriel sygdom (PAD). Hos patienter med kendt PAD og tidligere indstrømningssygdom skyldes det imidlertid ofte akut kompromittering af en kollateral vej. F.eks. kan en okklusion af arteria profunda hos en patient med en allerede eksisterende SFA-okklusion og alvorlig udstrømningsobstruktion føre til ACLI. Hvis man kan rekanalisere den mere proximale okklusion, selv om det kun forbedrer det distale kollaterale flow, kan der opnås lindring af ACLI.
CASE REPORT
En 59-årig kvinde med en tidligere sygehistorie med diabetes mellitus, hypertension, tobaksbrug og omfattende PAD blev overført til vores afdeling med akut opstået ubehag i højre underekstremitet, parathesi og nedsat bevægelsesomfang i ca. 12 timer. Patienten rapporterede om forværring af claudicatio i løbet af de seneste dage og havde en akut ændring i symptomerne, der fik hende til at søge læge på sin lokale skadestue.
Vaskulær undersøgelse af højre underekstremitet afslørede en svagt palpabel femoral puls med fraværende puls og Dopplersignal i poplitea-, dorsalis pedis- og tibiaarterierne bagtil. Benet fra midten af låret distalt var køligt ved berøring med nedsat følesans og nedsat bevægelsesfrihed. Det blev konstateret, at hun havde kategori IIb ACLI. Patienten var ikke kendt af vores institution og havde i anamnesen omfattende, alvorlig PAD med adskillige indgreb – både kirurgiske og endovaskulære.
Ofte er det på tertiære behandlingscentre, der modtager patienter fra eksterne institutioner, en luksus at forstå patientens tidligere medicinske og kirurgiske historie netop det: en luksus. Dette tomrum kan være let synligt, når man har at gøre med ACLI hos en patient med en fortid med PAD. Når man bærer den generelle diagnose PAD, dækker dette et bredt spektrum af sygdomstilstanden, herunder relativt simpel SFA-sygdom til komplekse revaskulariseringer, der involverer både kirurgiske og endovaskulære teknikker til flere segmenter af det vaskulære træ.
Baseret på patientens historie og tidligere incisioner, der blev bemærket ved undersøgelsen (flere, bilaterale ar i lysken), mistænkte vi, at hun tidligere havde haft endovaskulær stent-placering i højre fælles og ydre iliac-arterie med efterfølgende okklusion, hvilket resulterede i en venstre-højre femoral-femoral bypass. Patienten rapporterede også tidligere endovaskulær stentplacering i den bilaterale SFA med okklusion og efterfølgende femoral-til-over-knæet-poplitea-arterie-bypass-transplantation, senest en højre femoral-poplitea-bypass 3 måneder før præsentationen.
Accessplanlægning (eller mangel på samme)
En vellykket endovaskulær intervention begynder i sidste ende med en vellykket arteriel adgang. Adgang under enhver procedure kan være en udfordring, som bliver mere forstærket under ACLI, når der kan anvendes trombolysebehandling, hvilket kan føre til øgede blødningskomplikationer fra det vaskulære adgangssted. Dette, sammenholdt med ufuldstændig viden om patientens underliggende anatomi, skaber yderligere udfordringer, især hvis der er behov for flere adgangssteder for at gennemføre proceduren, hvilket var tilfældet i denne situation. Ideelt set kan brugen af ikke-invasiv testning (f.eks. arteriel duplex-ultralyd eller billeddannelse med CT- eller magnetresonansangiografi) bedre definere patientens anatomi, især med hensyn til placering af bypass-grafts og gennemgangsforholdene.
I betragtning af præsentationens akuthed valgte vi at gå direkte til akut angiografi med ultralydsvejledt adgang til venstre CFA ved hjælp af et 4-F Micropuncture-introduktionssystem (Cook Medical) og en 5-F Pinnacle Destination-skakt (Terumo Interventional Systems), der blev indsat i arterien. De indledende runoff-billeder er vist i figur 1, 2 og 3.
Interventionsprocedure
Det blev formodet, at CLI’en skyldtes okklusion af den femoral-femorale bypass med forud eksisterende højre native SFA- og femoral-popliteale bypass-okklusioner. Interventionsplanen omfattede anvendelse af direkte adgang til den femoral-femorale bypass med to separate skeder på modsatte sider (proximal venstresidig del og distal højresidig del) under ultralydsvejledning. Vi planlagde at anvende mekanisk trombektomi i hele det femoral-femorale graft og potentielt i begge anastomosesteder. Dette ville vise sig at være umuligt med adgang på kun den ene side af transplantatet.
Patienten fik 6.000 enheder intraarteriel heparin til en målaktiveret koagulationstid på > 250 sekunder; hun havde allerede fået sin hjemmedosis aspirin og clopidogrel, inden hun kom til kateteriseringsstuen. Den proximale venstresidede del af transplantatet blev først tilgået. Vi overvejede, om den oprindelige adgangsskakt i venstre CFA kunne trækkes tilbage fra sin oprindelige position og derefter ledes ind i transplantatets oprindelse, men dette blev ikke forsøgt. Man mente, at der ikke var nok køb i CFA til at opnå dette, og vi ønskede ikke at miste arteriel adgang. Desuden blev der planlagt ballonangioplastik og stentplacering i den venstre fælles arteria iliacalis for at optimere indstrømningen, hvortil den oprindelige adgangsskakt ville være nødvendig. Under ultralydsvejledning blev der indsat en 6-F Pinnacle-skakt (Terumo Interventional Systems) i venstre side af det femoral-femorale graft. Figur 4 viser det indledende billede med omfattende trombe i transplantatet og anastomosestedet samt højgradsstenose i arteria profunda (det eneste kar, der forsyner den nedre ekstremitet).
Med en 0,035 tommer stiv, vinklet Glidewire (Terumo Interventional Systems) kunne vi føre en ledning ind i arteria profunda og udskifte den med en 4-mm SpiderFX embolisk beskyttelsesanordning (Covidien) ved hjælp af en 0.035-tommer CXI vinklet støttekateter CXI (Cook Medical) i et forsøg på at begrænse distal embolisering under mekanisk trombektomi, da dette var det eneste kar, der forsynede højre underekstremitet.
Det reolytiske AngioJet rheolytiske mekaniske trombektomikateter med PowerPulse spray (Boston Scientific Corporation) blev derefter ført ind i bypass-transplantatet. Der blev udført en indledende trombektomikørsel, og tenecteplase (TNK) (10 mg/500 mL) blev pulseret ind i det tromboserede transplantat og anastomosestedet i CFA med en opholdstid på 15 minutter. Der blev anvendt 5 mg TNK. Figur 5 og 6 viser AngioJet og angiogrammet efter den første kørsel. Bemærk stenosen i profunden og tromben (fyldningsdefekt) i SpiderFX-embolien.
Da man vidste, at der ville være en betydelig mængde trombe proximalt for adgangsstedet på venstre side af transplantatet (hvilket blev bekræftet på angiografien), blev der opnået adgang via ultralydsvejledning i højre side af transplantatet, og endnu en 6-F Pinnacle-sheath blev placeret med succes. Figur 7 viser alle tre adgangssteder.
Der blev anvendt den samme teknik til at føre graftet fra venstre til højre; vi valgte dog at placere den distale ledning i cephalad retning (i arteria iliaca externa) i stedet for caudalt på grund af skædens placering i den venstre CFA og den generelle mangel på ledningskøb.
Den vinklede Glidewire blev udskiftet med en stiv 0,014 tommer X 300 cm Grandslam wire (Abbott Vascular) over CXI-katetret, og mekanisk trombektomi med PowerPulse trombolyseinfusion med TNK blev udført som tidligere beskrevet. Figur 8 bekræfter, at størstedelen af trombussen blev fjernet, selv om der stadig var noget tilbage. En 5-mm-ballon blev pustet op til nominelt tryk for at hjælpe med at macerere blodproppen, og der blev udført mekanisk trombektomi igen, hvorved den resterende trombus blev fjernet (Figur 9). Opmærksomheden blev derefter rettet mod stenosen i højre profunda arterie, og en 5 X 20 mm AngioSculpt-ballon (Spectranetics Corporation) blev oppustet til nominelt tryk i 3 minutter med et fremragende angiografisk resultat (Figur 10 og 11).
På dette tidspunkt under proceduren begyndte patienten at rapportere om forbedret følelse og bevægelsesomfang med mindsket smerte i højre underekstremitet, der strakte sig ind i foden. Vi havde nu genetableret flowet til den femoral-femorale bypass samt til arteria profunda, som er den eneste indstrømning til højre underekstremitet, hvorved CLI blev afhjulpet og i sidste ende resulterede i en forbedring af symptomerne. Patienten havde ikke længere akut iskæmi i benet, hvorved vi opnåede det ønskede kliniske resultat. Endelig fokuserede vi på indstrømningsstenosen i den venstre arteria iliacalis, som blev behandlet med en 8 x 27 mm ballonudvidelig stent, og der blev taget endelige angiografiske billeder (figur 12 og 13). De to adgangssteder i bypass-graftet blev lukket med Mynx 6/7-F lukkeanordningen (Cardinal Health) uden nogen blødningskomplikationer. Patienten havde et Dopplersignal til højre dorsalis pedis og posterior tibialarterie ved afslutningen af proceduren og blev udskrevet hjem 48 timer senere. Patienten blev set en måned senere som ambulant patient, der ambulant var fri for hvilesmerter uden symptomer.
KONKLUSION
Behandling af ACLI med endovaskulære teknikker ved indstrømning er kompleks, hvilket ofte kræver unikke planer og metoder. En indledende hurdle kan være at bestemme den passende placering af adgangsstedet, hvilket kan være en særlig udfordring hos patienter med kompleks præeksisterende PAD og bypass-grafting. Den behandlende vaskulære interventionist skal være åben over for unikke adgangssteder og tænke “uden for arterien”, når bypass grafts er involveret i ACLI.
John A. Phillips, MD, er en interventionel kardiolog hos OhioHealth Heart & Vascular Physicians i Columbus, Ohio. Han har oplyst, at han er betalt konsulent og medlem af talerbureauet for Cook Medical og Boston Scientific. Dr. Phillips kan kontaktes på [email protected].