Thorakalt aortaaneurisme (TAA) er en potentielt livstruende lidelse, der uden indgreb har en dårlig prognose. Når først diagnosen er stillet, er 3-årsoverlevelsen for store degenerative TAA’er (> 60 mm i diameter) ca. 20 %.1 Hospitalsindlæggelser i Det Forenede Kongerige for TAA’er er fordoblet i det sidste årti, og von Allmen og kolleger rapporterede en TAA-hospitalsindlæggelsesrate på ni pr. 100.000 indbyggere.2 Årsagerne til og behandlingen af TAA’er varierer afhængigt af deres placering. Ca. 60 % af TAA’erne forekommer i roden eller den opstigende aorta, 10 % i buen, 40 % i den nedadgående aorta og 10 % i den thorako-abdominale aorta, og nogle aneurismer involverer flere aortakanortikasegmenter.3
Der er flere faktorer end en enkelt proces involveret i patogenesen af TAA’er. Mens abdominale aneurismer er karakteriseret ved alvorlig intimal aterosklerose, kronisk transmural inflammation og destruktiv remodellering af de elastiske medier, er de mikroskopiske fund i TAA’er ofte forbundet med cystisk medial degeneration, der afspejler et ikke-inflammatorisk tab af glatte muskelceller, hvilket forårsager degeneration af elastiske fibre i aortavæggenes medier.4 Denne degenerative proces, som kan være genetisk bestemt, ses typisk ved bindevævssygdomme som Marfan-, Loeys-Dietz- og Ehlers-Danlos-syndromer. Der kan dog ses varierende grader af degeneration hos patienter uden disse sygdomme, der forekommer som en idiopatisk variant i familiære syndromer eller som en erhvervet form. Andre TAA’er er dem, der skyldes aortadissektion eller akut aortisk syndrom, eller som er forbundet med anatomiske varianter som f.eks. en afvigende venstre subclavia arterie (Kommerell-divertikel). Falske aneurismer er anderledes, men er ikke desto mindre en ikke ualmindelig præsentation af thorakal aortisk sygdom. Disse omfatter pseudoaneurismer efter traumer (aorta transektion) og aortakanulation (hjertekirurgi og kardiopulmonal bypass).
Åben kirurgi for thorakal aneurisme er et komplekst indgreb med en høj perioperativ risiko. Den samlede kirurgiske mortalitet for en elektiv åben TAA-reparation er 5 % til 9 %.5,6 I det sidste årti har vi set et betydeligt fald i antallet af åbne procedurer for TAA’er. Før 2003 blev mindre end 10 % af alle intakte TAA’er repareret ved hjælp af thorakal endovaskulær aortakirurgisk reparation (TEVAR). Efter 2003 blev mere end 10 % af alle intakte TAA’er repareret med TEVAR, og denne andel steg til 27 % i 2007.7 De første endovaskulære løsninger til reparation af TAA’er var mindre modifikationer af de stents, der anvendes til behandling af abdominale aortaaneurismer (AAA’er).8 Siden da har de eksisterende stentgrafts gennemgået adskillige modifikationer for at imødekomme de specifikke udfordringer ved reparation af TAA’er. Disse omfatter længere leveringssystemer og mere præcise udfoldelsessystemer (nødvendige i snoede anatomier med meget høj blodgennemstrømning og usædvanligt store kræfter og bevægelser).
TEVAR har vist sig at være en relativt sikker procedure med acceptable morbiditets- og mortalitetsrater. Der har været enhedsspecifikke forsøg og registre, der har vist den perioperative sikkerhed ved denne procedure, med 30-dages mortalitetsrater på 2,1 % i fase 2 multicenterforsøget af TAG thoracic endoprosthesis (Gore & Associates) og 2 % i VALOR-forsøget af Talent thoracic stent graft-systemet (Medtronic).9,10 På trods af den beskyttelse, som TEVAR giver mod aortaruptur, synes patienter behandlet med TEVAR at have en høj risiko for tidlig død af alle årsager (malignitet, kardiovaskulær eller andre ikke-aorta-relaterede årsager) sammenlignet med alders- og kønsmatchede populationer af ikke-horakale aneurismepatienter11 .
På grund af stigningen i antallet af hospitalsindlæggelser for TAA’er i løbet af det sidste årti2 er beslutningen om, hvem der vil have gavn af kirurgisk reparation, blevet endnu vigtigere. Aortaaneurismer tegner sig for 40 000 dødsfald årligt i USA.12 Den maksimale aortadiameter er den nøgleparameter, der anvendes til at forudsige risikoen for brud, og er derfor central for klinikere, når de skal beslutte, om de skal tilbyde overvågning eller kirurgisk reparation.13 På trods af stigningen i antallet af patienter, der opereres, er de naturhistoriske data vedrørende risikoen for aneurysmaruptur og evidensgrundlaget for tærskeldiametre, ved hvilke TAA-reparation bliver gavnlig, imidlertid begrænsede.
ANEURYSM SIZE
Data fra Yale har beskrevet forekomsten af ruptur og dissektion som en funktion af den oprindelige aneurysmestørrelse, og at risikoen for disse hændelser stiger med større aneurysmediameter.14 Yderligere analyser afslørede, at den grundlæggende aortadiameter var den eneste signifikante risikofaktor for negative aortahændelser med et skillepunkt for aortadiameteren omkring 60 mm, mens den årlige rate af alvorlige aortakomplikationer steg eksponentielt fra 10 % ved 6 cm til 43 % ved 7 cm.14 På baggrund af disse resultater foreslog forfatterne en tærskel på 5,5 til 6 cm for profylaktisk kirurgisk aortakirurgisk reparation.
I 2017 European Society for Vascular and Endovascular Surgery (ESVS) guidelines on descending thoracic aortic disease (ESVS) blev det foreslået, at endovaskulær reparation bør overvejes for descenderende TAA’er > 60 mm i diameter, da dette er den diameter, hvor risikoen for ruptur eskalerer kraftigt (klassifikation IIa, evidensniveau B).15 For at vurdere den mulige fordel ved reparation i en population med mindre aneurismer (< 55 mm) ville det være nødvendigt med et randomiseret kontrolleret forsøg.
Andre grupper har påvist lignende resultater. Perko et al1 rapporterer en femdobbelt stigning i den kumulative risiko for ruptur i aneurismer > 6 cm sammenlignet med aneurismer, der er mindre end denne tærskel, samt en 66 % sandsynlighed for ruptur inden for 5 år. Elefteriades viste, at patienter med aneurismer > 6 cm har en årlig risiko på 14,1 % for ruptur, dissektion eller død sammenlignet med 6,5 % for patienter med aneurismer på mellem 5 og 6 cm16 .
I stedet for kun at se på aortadiameteren tyder nogle data på, at aortaaneurysmets størrelse i forhold til kropsoverfladearealet er vigtigere end den absolutte diameter.17 Davies og kolleger anvendte et aortastørrelsesindeks (ASI) af aortadiameteren (cm) divideret med kropsoverfladearealet (m2). På grundlag heraf stratificerede de patienterne i tre grupper: patienter med et ASI < 2,75 cm/m2 , som havde lav risiko for ruptur (4 % pr. år), et ASI på 2,75 til 4,25 cm/m2 blev betragtet som moderat risiko (8 % pr. år), og patienter med et ASI > 4,25 cm/m2 havde høj risiko (20-25 % pr. år).
Med hensyn til TAA-udfald er aneurysmens vækstrate en relevant parameter for risikovurdering og overvågning. I en nyere undersøgelse havde Patterson et al. til formål at bestemme hastigheden af TAA-udvidelse.18 Efter analyse af CT-scanninger fra næsten 1.000 TAA-patienter blev der rapporteret en aortaudvidelseshastighed på 2,76 mm pr. år for alle patienter. Kun 5,3 % af dem med en diameter på 40 til 44 mm nåede den teoretiske tærskelstørrelse (55 mm) inden for 2 år. Patienter med en maksimal aortadiameter på 50 til 54 mm havde en risiko på 74,5 % for at ekspandere til > 55 mm i de efterfølgende 2 år. Resultaterne af denne undersøgelse var vigtige med hensyn til hyppigheden af overvågningsbilleder, da det ser ud til, at patienter med en aortadiameter < 40 mm sikkert kunne gennemgå overvågning med 2 års mellemrum i stedet for den årlige opfølgning, der kræves for patienter med aortadiametre > 45 mm.
Da vægspændingen for sækkformede aneurismer menes at være større end for fusformede aneurismer, anses sækkformede aneurismer for at være i større risiko for ruptur. Derfor har retningslinjerne foreslået, at reparation er hensigtsmæssig for sacculære aneurismer > 2 cm eller sacculære aneurismer i forbindelse med en samlet aortadiameter > 5 cm.16
De seneste ESVS-retningslinjer foreslår, at baseret på størrelsesforskellen mellem mænd og kvinder ved baseline kan tærsklen nedsættes til 50 til 55 mm for kvinder. For patienter med aneurismer, der er sekundære til bindevævssygdomme, er den anbefalede tærskel for reparation en aneurysmediameter på over 50 mm. Symptomatiske aneurismer og aneurismer, der er forbundet med en hurtig vækstrate på > 1 cm pr. år, bør også repareres på grund af en øget risiko for ruptur. På grund af aneurismens unikke morfologi efter coarctationsreparation er der kun lidt evidens om tærskeldiameteren, selv om en lille serie tyder på, at operation er berettiget, selv om størrelsen ikke overstiger 6 cm19 .
NOVEL MOLECULAR IMAGING
I en nyere undersøgelse har Forsythe et al. undersøgt de pathobiologiske processer for AAA-progression og -ruptur, herunder neovaskularisering, nekrotisk inflammation, mikrokalcificering og proteolytisk nedbrydning af den ekstracellulære matrix.20 Med nye cellulære og molekylære billeddannelsesteknikker er der fortsat potentiale til at muliggøre en bedre forudsigelse af udvidelse eller ruptur og bedre vejledning af elektiv kirurgisk intervention for AAA’er. Ikke desto mindre har thorakale aneurismer en særskilt patobiologi, da de er karakteriseret ved medial nekrose og mucoid infiltration samt elastin nedbrydning og vaskulær glat muskelcelle apoptose. Derfor er det stadig uklart, om disse nye molekylære billeddannelsesteknologier kan være nyttige i behandlingen af patienter med TAA’er.
RISKER
Åben kirurgisk reparation af TAA’er er forbundet med høj dødelighed og morbiditet. Thorakotomi, aortaklemme og delvis kardiopulmonal bypass er forbundet med lang operationstid og stort blodtab og er ansvarlige for et betydeligt antal overlevende patienter, der lider af invaliderende komplikationer såsom permanent paraplegi eller slagtilfælde.21,22 Der er dokumentation for, at TEVAR tilbyder et mindre invasivt alternativ til behandling af nedadgående thorakale aortakirurgiske patologier. I VALOR-forsøget var graden af alvorlig morbiditet blandt patienter, der gennemgik en åben kirurgisk reparation af den nedadgående aorta, dobbelt så høj som blandt TEVAR-patienterne (henholdsvis 84 % og 41 %). I forsøget med Zenith TX2-transplantatet (Cook Medical) var denne rate 44,3 % mod 15,6 %. Patienter, der gennemgik en åben reparation, havde også en mere end dobbelt så stor risiko for at udvikle ischæmi i rygmarven på tværs af disse undersøgelser. Disse resultater blev bekræftet i de nationale datasæt, som konkluderede, at TEVAR kan udføres hos ældre, mere syge patienter med mindre perioperativ morbiditet og kortere hospitalsophold.23,24
Mortalitetsrisikoen ved TEVAR er stærkt forbundet med tidspunktet for indgrebet og alder. I MOTHER-databasen med 1 010 patienter, der gennemgik TEVAR (en sammenlægning af enhedsspecifikke Medtronic-registre, som omfatter TEVAR’er udført for en række patologier), var stigende alder en uafhængig prædiktor for 30-dages dødelighed med et odds ratio på 1,05 pr. ekstra aldersår.25
Det ville være nyttigt at fastslå, hvem der sandsynligvis ikke opnår en samlet fordel ved at få deres aneurisme repareret. I EVAR 2-forsøget blev endovaskulær AAA-reparation sammenlignet med ingen intervention hos patienter, der ikke var egnede til en åben procedure.26 Med hensyn til dødelighed af alle årsager var der ingen signifikante forskelle mellem de to grupper på noget tidspunkt efter reparationen. Bahia et al. viste, at AAA-patienter med passende risikofaktormodifikation kan reducere deres langtidsmortalitet betydeligt.27
Der findes desværre ingen forsøg, der omfattende analyserer den naturlige historie af TAA (ligesom EVAR 2-studiet for AAA). En nylig systematisk gennemgang afslørede, at rygning, perifer arteriesygdom, cerebrovaskulær sygdom, mandligt køn, nyresvigt, højt diastolisk blodtryk og tidligere AAA’er blev rapporteret til at fremskynde TAA-vækstraten. Sandsynligvis sekundært til tobaksbrugets destruktive virkninger på bindevævet er en rygehistorie også stærkt forbundet med udviklingen af TAA’er og er en prædiktor for aneurismeruptur.28
Der er kun lidt dokumentation for, at langvarig statinbehandling reducerer TAA-vækst- eller rupturraten. De er imidlertid meget nyttige til forebyggelse af kardiovaskulære hændelser.29 Angiotensin II-receptorblokkere er i øjeblikket en vigtig kilde til optimisme i behandlingen og forebyggelsen af TAA’er hos patienter med Marfan-syndrom. På grundlag af den eksisterende dokumentation kan angiotensin II-receptorblokkere have en mere gavnlig virkning end Β-blokkere på progressionen af aortaudvidelse30 . Der er dog behov for store kontrollerede undersøgelser i stor skala for at bekræfte denne gavnlige virkning for patienter, der ikke har bindevævssygdomsrelaterede aneurismer.
Skal vi ændre grænseværdien for aortastørrelse ved selektiv genopretning?
I betragtning af de tilgængelige forsøg og registre, der har påvist den høje dødelighed af alle årsager hos TAA-patienter, forekommer det berettiget at hæve tærsklen hos højrisikopatienter (komplekse komorbiditeter), eller hvor proceduren forudses at være teknisk vanskelig (dvs. off label eller uden for brugsanvisningen). En opdeling af patienter i høj- og lavrisikogrupper ville være meget nyttig til at identificere, hvem der kan have gavn af tidlig indgriben og hvem der ikke kan have gavn af tidlig indgriben. Desværre er der ingen konsensus eller dokumentation for, at et kriterium eller en sammensætning af egenskaber præcist definerer en sådan gruppe eller forudsiger, inden for hvilken tidsramme efter diagnosen de er mest modtagelige for dødelighed af alle årsager.
KONKLUSION
De nuværende retningslinjer for reparation foreslår, at tærsklen for profylaktisk kirurgisk aortakirurgisk reparation skal ligge inden for intervallet 5,5 til 6 cm, men beslutningen om, hvilken person der vil drage fordel af reparation, er fortsat udfordrende. Bortset fra morbiditets- og mortalitetsrater, som er blevet offentliggjort i vid udstrækning, findes der kun få tilgængelige data om livskvaliteten hos patienter, der har gennemgået TAA-reparation. Komplikationer hos skrøbelige og ældre patienter kan være årsag til tab af uafhængighed, og derfor bør livskvalitet være en vigtig overvejelse, især hos patienter, hvis aneurismer ikke var symptomatiske før operationen.
På nuværende tidspunkt ser det ud til, at der ikke findes nogen “one-size-fits-all”-behandling, og derfor bør patientudvælgelse foretages på et individuelt grundlag i henhold til morfologiske kompleksiteter, komorbiditeter og forventet samlet overlevelse og holdbarhed af en eventuel reparation. Da patienter med høj vækstrate og stor aneurisme-størrelse udvælges til operation, er det vanskeligt at følge sygdommens naturlige historie på en uvildig måde. Der er nogle lovende udviklinger, som f.eks. molekylær billeddannelse og ny viden om medicinsk behandling, der også kan hjælpe i denne proces, når de bliver tilgængelige til klinisk brug.
1. Perko MJ, Norgaard M, Herzog TM, et al. Uopereret aortaaneurisme: en undersøgelse af 170 patienter. Ann Thorac Surg. 1995;59;59:1204-1209.
2. von Allmen RS, Anjum A, Powell JT. Forekomst af nedadgående aortapatologi og evaluering af virkningen af thorakal endovaskulær aortakirurgisk reparation: en befolkningsbaseret undersøgelse i England og Wales fra 1999 til 2010. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:154-159.
3. Isselbacher EM. Thorakale og abdominale aortaaneurismer. Circulation. 2005;111:816-828.
4. Diehm N, Dick F, Schaffner T, et al. Ny indsigt i patobiologien ved abdominale aortaaneurismer og potentielle fremtidige behandlingskoncepter. Prog Cardiovasc Dis. 2007;50:209-217.
5. Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. Åben kirurgisk reparation af 2286 thorako-abdominale aortaaneurismer. Ann Thorac Surg. 2007;83:S862-S864; diskussion S890-S892.
6. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Erfaring med 1509 patienter, der gennemgår thorako-abdominale aortakirurgiske operationer. J Vasc Surg. 1993;17:357-368.
7. Scali ST, Goodney PP, Walsh DB, et al. National trends and regional variation of open and endovascular repair of thoracic and thoracoabdominal aneurysms in contemporary practice. J Vasc Surg. 2011;53:1499-1505.
8. Dake MD, Miller DC, Semba CP, et al. Transluminal placering af endovaskulære stent-grafts til behandling af nedadgående thorakale aortaaneurismer. N Engl J Med. 1994;331:1729-1734.
9. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, et al. Endovaskulær behandling af thorakale aortaaneurismer: resultater af fase II multicenterforsøget af Gore TAG thoracic endoprosthesis. J Vasc Surg. 2005;41:1-9.
10. Fairman RM, Criado FJ, Farber M, et al. Centrale resultater af Medtronic vascular Talent thoracic stent graft-systemet: VALOR-forsøget. J Vasc Surg. 2008;48:546-554.
11. Karthikesalingam A, Bahia SS, Patterson BO, et al. Manglende langtidsoverlevelse for patienter med reparerede thorakale eller abdominale aortaaneurismer: retrospektiv case-control-analyse af hospitalsepisodestatistik. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46;46:533-541.
12. Svensson LG, Rodriguez ER. Epidemi af aortaorgansygdomme, og hvorfor springer balloner? Circulation. 2005;112:1082-1084.
13. Conrad MF, Ergul EA, Patel VI, et al. Håndtering af sygdomme i den nedadgående thorakale aorta i den endovaskulære æra: en Medicare-populationsundersøgelse. Ann Surg. 2010;252;252:603-610.
14. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, et al. Årlige brud- eller dissektionsrater for thorakale aortaaneurismer: simpel forudsigelse baseret på størrelse. Ann Thorac Surg. 2002;73:17-27.
15. Redaktionskomité, Riambau V, Böckler D, et al. Editor’s choice-management of descending thoracic aorta diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53:4-52.
16. Elefteriades JA. Naturlig historie af thorakale aortaaneurismer: indikationer for kirurgi og kirurgiske versus ikke-kirurgiske risici. Ann Thorac Surg. 2002;74:S1877-S1880.
17. Davies RR, Gallo A, Coady MA, et al. Ny måling af den relative aortastørrelse forudsiger ruptur af thorakale aortaaneurismer. Ann Thorac Surg. 2006;81:169-177.
18. Patterson BO, Sobocinski J, Karthikesalingam A, et al. Ekspansionshastighed af nedadgående thorakale aortaaneurismer. 2016;103:1823-1827.
19. Knyshov GV, Sitar LL, Glagola MD, Atamanyuk MY. Aortaaneurismer på stedet for reparation af coarctation af aorta: en gennemgang af 48 patienter. Ann Thorac Surg. 1996;61:935-939.
20. Forsythe RO, Newby DE, Robson JM. Overvågning af den biologiske aktivitet af abdominale aortaaneurismer ud over ultralyd. Heart. 2016;102:817-824.
21. Schermerhorn ML, Giles KA, Giles KA, Hamdan AD, et al. Populationsbaserede resultater af åben descenderende thorakal aortaaneurisme-reparation. J Vasc Surg. 2008;48:821-827.
22. Achneck HE, Rizzo JA, Tranquilli M, Elefteriades JA. Sikkerhed ved thorakal aortakirurgi i den nuværende tid. Ann Thorac Surg. 2007;84;84:1180-1185.
23. Gopaldas RR, Huh J, Dao TK, et al. Superior nationwide outcomes of endovascular versus open repair for isolated descending thoracic aortic aneurysm in 11.669 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140;140:1001-1010.
24. Goodney PP, Travis L, Lucas FL, et al. Overlevelse efter åben versus endovaskulær reparation af thorakalt aortaaneurisme i en observationsundersøgelse af Medicare-populationen. Circulation. 2011;124:2661-2669.
25. Patterson B, Holt P, Holt P, Nienaber C, et al. Aortapatologi bestemmer midtvejsresultatet efter endovaskulær reparation af den thorakale aorta: rapport fra Medtronic Thoracic Endovascular Registry (MOTHER) databasen. Circulation. 2013;127:24-32.
26. EVAR-forsøgsdeltagere. Endovaskulær aneurisme-reparation og resultat hos patienter, der ikke er egnet til åben reparation af abdominalt aortaaneurisme (EVAR-forsøg 2): randomiseret kontrolleret forsøg. Lancet. 2005;365:2187-2192.
27. Bahia SS, Vidal-Diez A, Seshasai SR, et al. Forebyggelse af kardiovaskulær risiko og dødelighed af alle årsager hos patienter i primærsektoren med et abdominalt aneurisme. Br J Surg. 2016;103;103:1626-1633.
28. Brown LC, Powell JT. Risikofaktorer for aneurysmaruptur hos patienter, der holdes under ultralydsovervågning. UK small aneurysm trial-deltagere. Ann Surg. 1999;230:289-296.
29. Jovin IS, Duggal M, Ebisu K, et al. Sammenligning af effekten på langtidsresultater hos patienter med thorakale aortaaneurismer, der tager statinpræparater i forhold til patienter, der ikke tager statinpræparater. Am J Cardiol. 2012;109:1050-1054.
30. Thakur V, Rankin KN, Hartling L, Mackie AS. En systematisk gennemgang af den farmakologiske behandling af aortisk roddilatation ved Marfan-syndrom. Cardiol Young. 2013;23:568-581.
Robert J. Hinchliffe, MD, FRCS
Professor i karkirurgi
University of Bristol
Bristol, Det Forenede Kongerige
[email protected]
Oplysninger: Ingen.
Paul Hollering
Vaskulær kirurgi Fellow
Weston Vascular Network
Bristol, Bath, Det Forenede Kongerige
Oplysninger: Ingen.