Stage II tyktarmskræft

Introduktion

Kolorektal cancer (CRC) er den tredje mest almindelige kræftform i den vestlige verden, med et anslået antal på 142.570 tilfælde diagnosticeret i USA i 2010 (SEER database: http://seer.cancer.gov). På verdensplan diagnosticeres der hvert år ca. 1,23 mio. nye tilfælde, og der var 608 000 dødsfald som følge af CRC i 2008 (1). Samlet set er en fjerdedel af tilfældene i stadium II, hvilket betyder, at tumoren har overskredet muskulaturen (T3) og kan invadere tilstødende organer (T4), men at den ikke har spredt sig til drænende lymfeknuder eller fjerntliggende steder (tabel 1). Denne andel varierer dog alt efter tumorsted, idet næsten en tredjedel af tyktarmskræfterne er i stadium II sammenlignet med lidt over en femtedel af rektalkræfterne (SEER-database: http://seer.cancer.gov). CRC i stadie II er en heterogen sygdom både klinisk og biologisk set. F.eks. kan risikoen for tilbagefald efter resektion af en mikrosatellitinstabil T3-læsion være mindre end 10 %, mens en patient, der opereres for en mismatch-reparationskompetent T4-tumor, kan have en risiko for sygdomsrecidiv på over 50 %. Overrepræsentationen af mikrosatellitinstabilitet i tumorer i stadium II sammenlignet med CRC generelt illustrerer også variationen i CRC’s biologi på forskellige sygdomsstadier. I lyset af denne heterogenitet er det ikke overraskende, at fordelene ved adjuverende kemoterapi til CRC i stadie II varierer meget afhængigt af klassiske histopatologiske og molekylære tumorkarakteristika.

Tabel 1 Staging af colorectal cancer
Fuldstændig tabel

I denne gennemgang præsenterer vi et opdateret resumé om diagnose og staging, patologisk analyse og terapeutisk behandling af CRC i stadie II. Vi begrænser vores diskussion til kolontumorer (ca. to tredjedele af det samlede antal), da behandlingen af rektalkræft adskiller sig væsentligt og gennemgås andetsteds i dette nummer. Ud over at give et précis om coloncancer i stadium II fokuserer vi især på den voksende rolle, som biomarkører spiller i forbindelse med forudsigelse af risikoen for tilbagefald og vejledning i beslutninger om adjuverende behandling.

Diagnosticering og stadieinddeling af CRC

I mangel af screening diagnosticeres CRC normalt efter symptomer fra den primære tumor eller metastaser. Befolkningsanalyser har vist, at ca. en fjerdedel af alle colorectale kræftformer i en ikke-screenet befolkning er i stadium II. Det er interessant, at selv om man kunne formode, at indførelsen af screening ville resultere i en stigning i andelen af stadium II-tumorer, var dette ikke tilfældet i flere screeningsundersøgelser (1-3), hvor stadiemigrationen efter indførelsen af testning for okkult blod i afføring hovedsageligt viste sig som en stigning i stadium I og en reduktion i stadium IV-sygdom. Følgelig resulterer en udbredt indførelse af screening muligvis ikke i en væsentlig ændring i hyppigheden af CRC i stadium II.

Mens kirurgisk resektion af de fleste colontumorer i stadium II ved åben eller laparoskopisk kirurgi er ukompliceret, er behandlingen af T4-kræft, der invaderer tilstødende strukturer, mere udfordrende. Billeddannelsens rolle i forbindelse med forudsigelse af resektabilitet har udviklet sig betydeligt i de seneste år, og i vores afdeling overvejer man at anvende præoperativ kemoterapi med henblik på at lette operationen hos patienter med fremskredne T4-læsioner.

Efter resektion er det vigtigt med en nøjagtig patologisk vurdering for at bekræfte diagnosen stadium II-sygdom, idet undersøgelse af mindst 12 lymfeknuder anbefales i konsensusretningslinjerne (4), selv om der er tegn på, at prognosen for stadium II-sygdom forbedres i takt med antallet af analyserede knuder – hvilket tyder på, at en del af patienterne med skjulte nodale metastaser undervurderes af en suboptimal patologisk vurdering (5-8). Omfanget af tumorinvasion er også afgørende for den videre behandling, og det samme gælder tilstedeværelsen eller fraværet af mikrosatellitinstabilitet (MSI) (omtalt nedenfor). Andre patologiske kendetegn, der almindeligvis anses for at være af prognostisk betydning, men som i nogle tilfælde ikke er valideret, er tumorens vaskulære invasion og grad. Selv om patologen ofte tages for givet i den daglige praksis, er patologens rolle i bestemmelsen af disse faktorer af afgørende betydning for den efterfølgende patientbehandling.

Biologi af tarmkræft i stadium II

Selv om der er fællestræk med andre stadier af CRC, er der også bemærkelsesværdige forskelle mellem tarmkræft i stadium II og andre sygdomsstadier. Den mest velkendte af disse er den høje hyppighed af MSI i tarmkræft i stadium II, der forekommer i 15 % af tilfældene i alt og ca. 25 % af de højresidige tumorer, sammenlignet med en hyppighed på 14 i tarmkræft i stadium III og 4 % i metastatisk sygdom (9). Mismatch-reparationsproteiner er nødvendige til overvågning af den nyligt syntetiserede DNA-streng efter replikation, hvor de tjener til at genkende fejlreparerede baser, små indsættelser og deletioner, der er inkorporeret af DNA-polymeraser (10). Germline-mutationer i mismatch-reparationsgenerne MLH1, MSH2, MSH6 eller PMS2 forårsager Lynch-syndromet (også kendt som hereditær ikke-polyposis kolorektal cancer – HNPCC), der er forbundet med tidligt opstået tarm- og endometriecancer ud over tumorer i æggestokkene, maven, tyndtarmen, bugspytkirtlen og andre steder (11,12). Defekt mismatch-reparationsfunktion i sporadisk coloncancer skyldes almindeligvis mutation af MSH6, MSH2 eller epigenetisk silencing af MLH1 ved promotormethylering (12). I både arvelige og sporadiske tumorer fører en afvigende mismatch-reparationsfunktion til manglende reparation af defekter forårsaget af DNA-polymerasefejl ved mikrosatellitter – korte tandem-DNA-repeats – og punktmutationer, hvilket resulterer i en karakteristisk molekylær fænotype med mikrosatellitinstabilitet (MSI) og mutation af tumorsuppressorer TGFβR2, IGF2R, BAX og PTEN samt onkogenet BRAF (12-15). MSI-high-tumorer er almindeligvis proximale i forhold til miltfleksionen, dårligt differentierede og udviser et fremtrædende lymfocytært infiltrat (12). Bekræftelse af tumorens mikrosatellitinstabilitet kan udføres enten ved hjælp af PCR – ved påvisning af ustabilitet af mindst 2 af 5 undersøgte mikrosatellitmarkører – eller ved immunohistokemi (IHC) for mismatch-reparationsproteinerne, da manglende farvning viser fremragende overensstemmelse med MSI-høj status (16,17). Det anbefales at teste for MSI i tarmkræft i stadium II og især i T3-tumorer, da det har vigtige prognostiske og terapeutiske implikationer, som diskuteret nedenfor.

Adjuverende kemoterapi til tarmkræft i stadium II

Mens fordelene ved adjuverende 5-fluorouracil- (FU) kemoterapi efter resektion af sygdom i stadium III har været velkendt i over to årtier, forblev rollen af postoperativ kemoterapi til sygdom i stadium II uklar indtil offentliggørelsen af QUASAR-undersøgelsen. I denne undersøgelse blev 3 239 patienter efter resektion af CRC, hvoraf 90 % havde sygdom i stadium II, randomiseret til adjuverende kemoterapi med FU og folinsyre (n=1 622) eller til observation (n=1 617). Efter en medianopfølgning på 5,5 år var recidivraten i kemoterapi-armen 20 % lavere end i observationsarmen, hvilket svarer til en absolut reduktion i risikoen for recidiv på 3,6 % (P=0,04) (18). Denne utvetydige påvisning af fordelene ved adjuverende kemoterapi ved tarmkræft i stadium II understøttes af andre analyser (19-22) og betyder, at en informeret diskussion om risici og fordele ved behandlingen er afgørende med egnede patienter efter en operation. MOSAIC-undersøgelsen viste, at tilføjelse af oxaliplatin til FU forbedrer den recidivfri overlevelse efter operation for sygdom i stadie III, om end på bekostning af større toksicitet (23). Senere data fra dette forsøg viser imidlertid, at selv om dette gav en overlevelsesfordel efter 6 år ved kombinationsbehandling af sygdom i stadium III, var der ingen fordel ved kræft i stadium II (24). Oxaliplatin kan derfor ikke rutinemæssigt anbefales til brug som adjuverende behandling af tarmkræft i stadium II.

Biomarkører i CRC i stadium II

I betragtning af den beskedne samlede fordel af adjuverende kemoterapi ved tarmkræft i stadium II har man forsøgt at begrænse brugen af denne til patienter med højrisikosygdom ud fra den forudsætning, at sådanne patienter har størst sandsynlighed for at få gavn af behandlingen. De kriterier, der anvendes til at identificere “dårlige prognostiske faktorer” – T4 primær, høj grad, lymfekredsløbsinvasion osv. – er generelt blevet identificeret ved retrospektiv subgruppeanalyse, og selv om den prognostiske betydning af T4 primær er velkendt (25), er de fleste andre faktorer ikke blevet valideret prospektivt. Når man tænker på kvaliteten af de underliggende data, er det faktisk forbløffende, at nogle af disse karakteristika har vundet indpas i klinisk praksis og er blevet inkluderet i retningslinjerne for behandling af sygdom i stadium II. Nylige data af høj kvalitet fra den molekylære analyse af store prospektive kliniske forsøg har imidlertid klart påvist den prognostiske betydning af mikrosatellitinstabilitet i tumoren og antydet, at analysen af tumorens genekspressionsprofiler kan være til hjælp ved behandlingsbeslutninger i visse tilfælde af tyktarmskræft.

Prognostisk betydning af mikrosatellitinstabilitet (MSI)

Og selv om den prognostiske betydning af MSI tidligere var uklar, har data fra flere store randomiserede kliniske forsøg (RCT’er) (9,26-30) og en metaanalyse (31) endegyldigt bevist, at tilstedeværelsen af MSI i tumoren er forbundet med et gunstigt resultat. Metaanalysen af 7 642 patienter, hvoraf 1 277 havde MSI-tumorer, viste et risikoforhold for død på 0,65 (95 % CI, 0,59 til 0,71) for patienter med MSI-tumorer sammenlignet med patienter med mikrosatellitstabil (MSS) sygdom (31). Selv hvis man ser bort fra antydningen af, at MSI kan forudsige manglende fordel af adjuverende kemoterapi (31), har patienter med T3 primær og tumor-MSI tilstrækkelig lav risiko for recidiv til at betyde, at enhver fordel af postoperativ kemoterapi er minimal, og disse patienter kan derfor undværes behandling. Interessant nok er kombinationen af T4 primær og MSI ualmindelig – ca. 2 % af tilfældene af tarmkræft i stadium II – og synes at have en prognose, der svarer til prognosen for T3 primær, MSS-sygdom, selv om der er en stor grad af usikkerhed i dette skøn. Følgelig bør man overveje adjuverende kemoterapi til patienter i denne gruppe. De mekanismer, der ligger til grund for det gunstige udfald af MSI-høje kræftformer, er i øjeblikket uklare, men kan skyldes et anti-tumor-immunrespons (32) eller nedsat levedygtighed i forbindelse med hypermutation i tumorer (33). Data vedrørende nytten af adjuverende kemoterapi for størstedelen af patienterne (85 %) med MSI-tumorer er ikke tilstrækkeligt stærke til at ændre den skønnede fordel fra QUASAR-undersøgelsen (18). En foreslået behandlingsalgoritme, der tager hensyn til tumorstadie og mismatch repair-status, er vist i figur 1.

Figur 1 Forslag til algoritme for behandling af tarmkræft i stadium II. Algoritmen inddrager konventionelle og molekylære prognostiske træk til at styre behandlingen. Patienter med primær T4 har høj risiko for tilbagefald og bør overvejes med henblik på adjuverende kemoterapi. Patienter med T3-primært kræft og mikrosatellitinstabilitet (MSI) i tumoren har en fremragende prognose og kan undværes for behandling. Personer med mikrosatellitstabile T3-primærtumorer er kandidater til recidivscoren for at forudsige risikoen for recidiv og sandsynlige fordele ved kemoterapi

Prognostiske gensignaturer

I et forsøg på at forbedre anvendeligheden af konventionelle klinisk-patologiske karakteristika til prognosticering af tarmkræft i stadium II blev der etableret et transatlantisk samarbejde mellem QUASAR- og NSABP-forsøgsgrupperne, Cleveland Clinic og Genomic Health. Formålet med dette samarbejde var at undersøge, om tumor-RNA-ekspressionsniveauer kunne tjene til at forbedre de konventionelle parametre til klassificering af risikoen for tilbagefald. Udviklingsundersøgelsen omfattede 1 851 patienter, der blev rekrutteret til NSABP’s kliniske forsøg C-01/C-02/C-04/C-06 og en kohorte af ubehandlede patienter fra Cleveland-klinikken (34). RNA blev ekstraheret fra formalinfikserede paraffinindlejrede (FFPE) tumorblokke, og genekspressionen blev kvantificeret ved RT-PCR. Multivariat analyse af korrelationen mellem ekspressionen af 761 kandidatgener og recidivfri overlevelse (RFS), sygdomsfri overlevelse (DFS) og samlet overlevelse (OS) justeret for stadium, grad, antal undersøgte lymfeknuder og MSI-status gav 18 informative gener (7 prognostiske gener, 6 gener, der forudsiger FU-fordel og 5 interne referencegener til normalisering), som blev anvendt til at generere separate prognostiske recidivscore- og prædiktive behandlingsscoresignaturer. Nytteværdien af disse genekspressionsscorer blev derefter undersøgt hos 1 436 patienter med en medianopfølgning på 6,6 år fra QUASAR-undersøgelsen (35). I univariat analyse forudsagde recidivscoren recidivrisikoen (hazard ratio/25 enheder = 1,58; 95 % CI, 1,15 til 2,15; P=0,004), DFS (P=0,01) og OS (P=0,04). Recidivrisikoen steg med stigende recidivscore, med 3-årsrecidiv på 12, 18 og 22 % i de foruddefinerede lav-, mellem- og højrecidivrisikogrupper (Figur 2). I multivariate analyser beholdt recidivscoren sin prognostiske betydning (P=0,008) efter justering for primær tumorstadie, antal undersøgte lymfeknuder, MSI-status, tumorgrad og lymfekredsløbsinvasion i tumoren. Behandlingsscoren kunne imidlertid ikke forudsige fordelene ved kemoterapi (P=0,19) (35). Den kontinuerlige recidivscore er således i stand til at forbedre vurderingen af recidivrisikoen og kan være særlig nyttig for størstedelen (76 %) af tilfældene af tarmkræft i stadium II med T3 MSS-tumorer, som vist i figur 2. I denne gruppe kan recidivscoren bruges til at adskille dem med meget lav risiko for tilbagefald, for hvem de absolutte fordele ved kemoterapi er for små til at anbefale brugen heraf, fra dem med større risiko, for hvem en 25-30 % risiko for tilbagefald er forbundet med en større absolut fordel af adjuverende behandling – måske 5-6 procentpoint. I gruppen med mellemliggende risiko kan der føres en mere kvalificeret diskussion mellem patienten og klinikeren om de sandsynlige fordele ved adjuverende kemoterapi, end det i øjeblikket er muligt. Recidivscoren har den fordel, at den anvender konventionelt patologisk materiale i modsætning til alternativer, der kræver frosset væv – som ikke rutinemæssigt indsamles i den daglige kliniske praksis. Det er håbet, at en forbedret prædiktiv score for fordelene ved kemoterapi i fremtiden vil give yderligere oplysninger, som kan bruges til at vejlede behandlingsbeslutninger hos patienter med tarmkræft i stadium II.

Konklusioner

Omkring en fjerdedel af patienterne med kolorektal cancer har stadium II-sygdom, og inden for denne gruppe er der betydelig variation i klinisk-patologiske træk, molekylærbiologi og resultat mellem tilfældene. Prognosen varierer fra det fremragende resultat, der er forbundet med MSI T3 primær til en recidivrisiko på >50% for MSS T4 primær, der præsenteres med tarmobstruktion. Som vi har forsøgt at fremhæve i denne anmeldelse, kan man derfor ikke anbefale en ensartet fremgangsmåde, og behandlingsbeslutninger skal være individualiserede, i det mindste informeret af tumorstade og MSI-status. I en del af tilfældene kan recidivscoren give yderligere oplysninger om risikoen for recidiv end de konventionelle klinisk-patologiske karakteristika alene og hjælpe med at træffe beslutninger. Igangværende undersøgelser bør klarlægge den rolle, som yderligere molekylære markører spiller for vurderingen af prognose og sandsynligheden for gavn af kemoterapi.

Anerkendelser

Oplysning: Dr. Rachel Midgley modtager forskningsstøtte fra Genomic Health i forbindelse med et projekt, der søger efter en potentiel genekspressionssignatur som en markør for terapeutisk effektivitet. Hun er taknemmelig for støtte fra DH og HEFCE (UK) i form af et personligt stipendium og fra Oxford Biomedical Research Council (BMRC). Dr. Church takker for støtte fra Oxford BMRC. Professor David Kerr har tidligere modtaget forskningsstøtte fra Genomic Health i forbindelse med et projekt til validering af en genekspressionssignatur til prognose af kolorektal cancer.

1. Gill MD, Bramble MG, Rees CJ, et al. Comparison of screen-detected and interval colorectal cancers in the Bowel Cancer Screening Programme (Sammenligning af screen-detekteret og interval-kolorektal cancer i tarmkræftscreeningsprogrammet). Br J Cancer 2012;107:417-21.
2. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomiseret kontrolleret forsøg med fækal-occult-blodscreening for colorectal cancer. Lancet 1996;348:1472-7.
3. Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, et al. Reduktion af kolorektalcancer-dødeligheden ved screening for okkult blod i afføring i en fransk kontrolleret undersøgelse. Gastroenterology 2004;126:1674-80.
4. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Retningslinjer 2000 for kirurgi for tyk- og endetarmskræft. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-96.
5. Choi HK, Law WL, Law WL, Poon JT. Det optimale antal lymfeknuder, der undersøges ved kolorektal cancer i stadium II, og dets indvirkning på resultaterne. BMC Cancer 2010;10:267.
6. Tepper JE, O’Connell MJ, Niedzwiecki D, et al. Indflydelse af antallet af udtagne knuder på resultatet hos patienter med rektal cancer. J Clin Oncol 2001;19:157-63.
7. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al. Prognosen for T3N0-koloncancer er afhængig af antallet af undersøgte lymfeknuder. Ann Surg Oncol 2003;10:65-71.
8. Tsai HL, Lu CY, Hsieh JS, et al. Den prognostiske betydning af total lymfeknudeudtagning hos patienter med T2-4N0M0 colorectal cancer. J Gastrointest Surg 2007;11:660-5.
9. Bertagnolli MM, Redston M, Compton CC, et al. Mikrosatellitinstabilitet og tab af heterozygotitet på kromosomal placering 18q: prospektiv evaluering af biomarkører for koloncancer i stadie II og III – en undersøgelse af CALGB 9581 og 89803. J Clin Oncol 2011;29:3153-62.
10. Kunkel TA, Erie DA. DNA-mismatch-reparation. Annu Rev Biochem 2005;74:681-710.
11. Lynch HT, Boland CR, Gong G, et al. Fænotypisk og genotypisk heterogenitet i Lynch-syndromet: diagnostiske, overvågnings- og ledelsesmæssige konsekvenser. Eur J Hum Genet 2006;14:390-402.
12. Boland CR, Goel A. Microsatellitinstabilitet i colorectal cancer. Gastroenterology 2010;138:2073-2087.e3.
13. Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, et al. Ubiquitous somatiske mutationer i simple gentagne sekvenser afslører en ny mekanisme for coloncarcinogenese. Nature 1993;363:558-61.
14. Rampino N, Yamamoto H, Ionov Y, et al. Somatiske frameshift-mutationer i BAX-genet i tyktarmskræft af mikrosatellitmutator-fænotype. Science 1997;275:967-9.
15. Thibodeau SN, Bren G, Schaid D. Microsatellitinstabilitet i kræft i den proximale tyktarm. Science 1993;260:816-9.
16. Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR, et al. A National Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer. Cancer Res 1998;58:5248-57.
17. Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al. Immunohistokemi versus testning af mikrosatellitinstabilitet ved fænotypebestemmelse af kolorektale tumorer. J Clin Oncol 2002;20:1043-8.
18. Quasar Collaborative Group, Gray R, Barnwell J, et al. Adjuverende kemoterapi versus observation hos patienter med colorectal cancer: en randomiseret undersøgelse. Lancet 2007;370:2020-9.
19. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356-63.
20. Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al. Adjuverende behandling af tarmkræft i stadium II: en systematisk gennemgang fra Cancer Care Ontario Program in evidence-based care’s gastrointestinal cancer disease site group. J Clin Oncol 2004;22:3395-407.
21. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al. Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: Who benefits and by how much? J Clin Oncol 2004;22:1797-806.
22. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, et al. Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with Dukes’ B versus Dukes’ C colon cancer: results from four National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, and C-04). J Clin Oncol 1999;17:1349-55.
23. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil og leucovorin som adjuverende behandling af tyktarmskræft. N Engl J Med 2004;350;350:2343-51.
24. André T, Boni C, Navarro M, et al. Forbedret samlet overlevelse med oxaliplatin, fluorouracil og leucovorin som adjuverende behandling af tarmkræft i stadium II eller III i MOSAIC-forsøget. J Clin Oncol 2009;27:3109-16.
25. O’Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Overlevelsesrater for tyktarmskræft med den nye American Joint Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer Inst 2004;96:1420-5.
26. Roth AD, Tejpar S, Delorenzi M, et al. Prognostic role of KRAS and BRAF in stage II and III resected colon cancer: results of the translational study on the PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00 trial. J Clin Oncol 2010;28:466-74.
27. Roth AD, Delorenzi M, Tejpar S, et al. Integreret analyse af molekylære og kliniske prognostiske faktorer i stadium II/III tyktarmskræft. J Natl Cancer Inst 2012;104:1635-46.
28. Halling KC, French AJ, McDonnell SK, et al. Mikrosatellitinstabilitet og 8p allelisk ubalance i kolorektalcancer i stadium B2 og C. J Natl Cancer Inst 1999;91:1295-303.
29. Sinicrope FA, Rego RL, Halling KC, et al. Prognostic impact of microsatellite instability and DNA ploidy in human colon carcinoma patients. Gastroenterology 2006;131:729-37.
30. Watanabe T, Wu TT, Catalano PJ, et al. Molekylære prædiktorer for overlevelse efter adjuverende kemoterapi for tyktarmskræft. N Engl J Med 2001;344:1196-206.
31. Popat S, Hubner R, Houlston RS. Systematisk gennemgang af mikrosatellitinstabilitet og prognose for colorectal cancer. J Clin Oncol 2005;23:609-18.
32. Dolcetti R, Viel A, Doglioni C, et al. Høj prævalens af aktiverede intraepitheliale cytotoksiske T-lymfocytter og øget neoplastisk celleapoptose i colorectale carcinomer med mikrosatellitinstabilitet. Am J Pathol 1999;154:1805-13.
33. Sankila R, Aaltonen LA, Järvinen HJ, et al. Bedre overlevelsesrater hos patienter med MLH1-associeret arvelig colorectal cancer. Gastroenterology 1996;110:682-7.
34. O’Connell MJ, Lavery I, Yothers G, et al. Forholdet mellem tumorgenekspression og recidiv i fire uafhængige undersøgelser af patienter med tarmkræft i stadium II/III, som er behandlet med kirurgi alene eller kirurgi plus adjuverende fluorouracil plus leucovorin. J Clin Oncol 2010;28:3937-44.
35. Gray RG, Quirke P, Handley K, et al. Valideringsundersøgelse af et kvantitativt multigene reverse transkriptase-polymerasekædereaktionsassay til vurdering af risikoen for recidiv hos patienter med tarmkræft i stadium II. J Clin Oncol 2011;29:4611-9.