Nogle læger siger, at udfordringen ved at blive uddannet som læge svarer til at beherske et fremmedsprog. Det er helt sikkert sandt, at ens ordforråd udvides enormt på medicinstudiet. For at gå lidt videre med analogien er sprog og medicinsk viden begge levende, hvilket betyder, at de hele tiden ændrer sig. Jeg blev færdig med medicinstudiet i 1975. Et ord, der aldrig blev nævnt, var autoinflammatorisk. Hvad er forskellen mellem autoinflammatorisk og autoimmun? Hvorfor er begrebet autoinflammatorisk relativt nyt? Hvordan gælder autoinflammatorisk for ankyloserende spondylitis og beslægtede sygdomme?
For at besvare disse spørgsmål er jeg nødt til at gøre hver enkelt læser til både en medicinsk historiker og en klinisk immunolog. Så vær forberedt på nogle komplicerede baggrundsoplysninger.
Immunsystemets hovedansvar er at beskytte dig mod farer som f.eks. en bakteriel eller viral infektion. Dette er ikke en enkel opgave. Din krop er vært for trillioner af bakterier. Du tillader også gærsvampe og en række vira at være passagerer i dit væv. Dit immunsystem skal vurdere millioner af signaler fra disse mikrober og afgøre, hvilke af dem der er potentielt skadelige, og hvilke der er godartede. Det burde ikke være så overraskende, at der af og til sker en fejltagelse.
Et antigen er et stof, der kan genkendes af immunsystemet. Ved en autoimmun sygdom er kroppens immunsystem rettet mod et antigen, som produceres af din egen krop. “Auto”, som i auto-immun, betyder selv. For eksempel mener mange eksperter i forbindelse med reumatoid arthritis nu, at en autoimmun reaktion på et antigen kendt som CCP i dine led og andre steder forårsager reumatoid arthritis. I en række sygdomme, lige fra Graves’ sygdom til lupus og myasthenia gravis, kan der påvises autoantistoffer. Et autoantistof betyder, at kroppens immunsystem har genkendt et antigen, der er fremstillet af din egen krop. Det er ikke alle autoantistoffer, der resulterer i en sygdom. Men medmindre autoantistoffer kan påvises, bør udtrykket autoimmun ikke bruges til at beskrive sygdommen. Og autoantistoffer er ikke et typisk træk ved ankyloserende spondylitis eller beslægtede sygdomme som inflammatorisk tarmsygdom (f.eks. Crohns sygdom og colitis ulcerosa) eller psoriasis. Immunforsvaret er tydeligvis involveret i disse sygdomme, men det er tilsyneladende rettet mod noget andet end et af kroppens egne proteiner.
Teknologien til at identificere den specifikke årsag til sjældne genetiske sygdomme er gået hurtigt fremad. I 1999 stod Dan Kastner, en reumatolog ved National Institutes of Health, i spidsen for en stor gruppe forskere, som undersøgte en gådefuld, sjælden arvelig sygdom, der er kendetegnet ved tilbagevendende episoder af feber og betændelse. Gruppen var i stand til at vise, at de berørte patienter havde en abnormitet i det DNA, der koder for receptoren for TNF, også kendt som tumornekrosefaktor. TNF er det samme protein, som mange af de biologiske lægemidler, der anvendes til behandling af ankyloserende spondylitis, er rettet mod. For at TNF kan være aktivt, skal det genkendes af et protein, der er kendt som en receptor på en celleoverflade. Den arvelige ændring i TNF-receptoren forårsagede inflammation, fordi den resulterede i, at TNF blev overdrevent aktiv. I dette tilfælde var den defekte receptor som en defekt lås, der gjorde, at døren hele tiden stod ulåst. Deres opdagelser blev rapporteret i tidsskriftet Cell, og titlen på manuskriptet kaldte denne sygdom for autoinflammatorisk. Udtrykket var rammende, fordi kroppen opførte sig, som om den reagerede på et faresignal, men der var ingen autoantistoffer til stede. Siden denne rapport er et stigende antal arvelige sygdomme blevet kaldt autoinflammatoriske, fordi de er karakteriseret ved tilbagevendende episoder af inflammation og fravær af autoantistoffer.
Immunsystemet har en adaptiv arm og en medfødt arm. Den adaptive arm fremstiller antistofferne, som resulterer i en meget målrettet reaktion som et perfekt rettet styret missil. Men det tager tid, en uge eller mere, at lave specifikke antistoffer. Så kroppen har også en medfødt arm, som kan reagere hurtigere, men mindre specifikt. Den medfødte del er i stand til at genkende og reagere på bakterie- og virusprodukter. Den medfødte arm producerer proteiner som TNF for at reagere på denne potentielle fare. Autoinflammatoriske sygdomme er næsten altid forårsaget af mutationer i proteiner, der har en vigtig rolle i det medfødte immunsystem.
Så hvad med ankyloserende spondylitis, autoimmun eller autoinflammatorisk? Den nuværende tankegang er: lidt af begge dele, da de fleste sygdomme falder et eller andet sted langs et kontinuum fra autoimmun til autoinflammatorisk. I nogle muse- og rottemodeller, der ligner ankyloserende spondylitis, kan sygdommen overføres fra et dyr til et andet ved at tage lymfocytter fra det syge dyr og injicere dem i et raskt dyr. Dette taler for, at der er tale om en autoimmun sygdom, fordi lymfocytter foretager den målrettede reaktion, der er karakteristisk for det adaptive immunsystem. HLA-B27 påvirker, hvordan lymfocytter fungerer, og det taler også for en autoimmun sygdom. Men bakterier mistænkes af nogle for at forårsage ankyloserende spondylitis, og det taler for en autoinflammatorisk sygdom. Det samme gør fraværet af autoantistoffer. Og TNF produceres af mange celler, men mest af celler som makrofager, der er vigtige bidragydere til det medfødte immunsystem. Så hvis blokering af TNF hjælper ankyloserende spondylitis, argumenterer nogle for, at ankyloserende spondylitis må være autoinflammatorisk.
Jeg tror, at det, de fleste af os har sagt med rette, er: “Lad være med at kalde det autoimmun”. Jeg er enig i det råd, men det subtile er, at selv om det ikke bør kaldes autoimmun, kan der være aspekter af autoimmunitet, der bidrager til det. Begreberne autoimmun og autoinflammatorisk er blevet nyttige begreber som en måde at forsøge at forstå immunmedierede sygdomme på. Men mange sygdomme i immunsystemet passer ikke ind i en perfekt betegnelse; de fleste viser nogle aspekter, der er typiske for autoimmunitet, og nogle aspekter, der er typiske for autoinflammation. Begrebet viser sig at være nyttigt som en teoretisk måde at forstå ankyloserende spondylitis og beslægtede sygdomme som psoriasisartritis og reaktiv arthritis.
Og den medicinske viden har heldigvis gjort store fremskridt siden den dag, hvor jeg blev færdiguddannet som læge.