Den første gennemgang af det panoramiske røntgenbillede blev anset for at afsløre bifide mandibulære kondyler, en variant af normal. Kæbens bihuler var klare og deres grænser intakte. Der var en antydning af tilbagevendende caries i tand nr. 2 og 15.
En efterfølgende gennemgang af panoramafilmen af en oral og maxillofacial radiolog viste, at der også var et betydeligt tab af knogletæthed i den højre opstigende ramus og et tab af kortikal integritet i den højre kondylærhals. Overlejring af luft i oropharynx over højre og venstre ascenderende rami gjorde det vanskeligt at påvise dette radiolucente område på den oprindelige film.
Impression og indledende behandling
Anamnese og undersøgelse tydede på en akut, ikke-reducerende diskusforskydning af højre TMJ med mulig ruptur af det laterale aspekt af ledkapslen. En lateral diskusforskydning ville være ret usædvanlig, og en MRT blev anbefalet for at bekræfte diagnosen. Patienten afslog, fordi hendes forsikringsselskab nægtede at yde ydelser til behandling med den begrundelse, at der var tale om en “TMJ-tilstand.”
Adfærdsændringer blev anbefalet: en blød kost og undgåelse af krampning og overdrevent smertefuld åbning. Antiinflammatorisk behandling blev påbegyndt med seks dage med et systemisk kortikosteroid, methylprednisolon, efterfulgt af Sulindac, et ikke-steroidalt antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID). Patienten tog allerede et muskelafslappende middel. Fremstilling af en flad plan okklusalskinne blev anbefalet.
En måneds opfølgning
Patienten tog Sulindac som foreskrevet. Hendes højre ansigtshævelse var uændret, men hun kunne lettere åbne munden. Kæbereserve og medicinering bidrog til at lindre de konstante smerter i højre præaurikulære område, som havde en gennemsnitlig intensitet på 5 på en skala fra 0 (ingen) til 10 (værst tænkelige).
Patienten var stadig opmærksom på at bide tænderne sammen ofte. Hendes almindelige tandlæge fremstillede en okklusalskinne, som hun bar om natten og mens hun koncentrerede sig på arbejdet. Den maksimale åbning var 24 mm, med præaurikulære smerter og kæbeafvigelse til højre. Begge massetermuskler var let-moderat ømme.
En MRT blev igen anbefalet, men blev udskudt. Patientens mand havde fået at vide, at hans hjertesygdom var terminal, og familiens økonomiske stabilitet var af større betydning.
Suekvent forløb
Ved sin årlige lægeundersøgelse seks uger efter den første orofaciale undersøgelse præsenterede patienten sig med “vage mavesmerter og vægttab”. Hun havde tabt ca. 15 lbs., hvilket hun tilskrev smerter i højre kæbe og begrænset evne til at tygge. Hun beskrev, at hun havde en let oppustethed, men benægtede kvalme, opkastning, kramper, diarré eller blod i afføringen. Der blev bestilt en abdominal ultralydsundersøgelse, som viste diffuse levermasser. En efterfølgende koloskopi viste en obstruerende tumor i venstre tyktarm. Der blev foretaget en delvis sigmoid kolektomi for at fjerne et 3 cm stort, moderat differentieret adenocarcinom. Patienten fik kemoterapi (typen er ikke specificeret i de tilgængelige optegnelser) efterfulgt af 5000 cGy 16 mv elektronstrålebehandling af tumormassen i underkæben. Hun tolererede behandlingen godt med aftagende både smerter og bedøvelse i kæben. Hun bor i øjeblikket hjemme og arbejder på deltid. Hun rapporterede for nylig om nye metastaser og en forværret prognose.
Transcraniale røntgenbilleder og magnetisk resonansbilleddannelse
Transcraniale (laterale) visninger af TMJ’erne (ikke vist) led af så megen overlejring, at de var af tvivlsom værdi. En medicinsk radiolog bemærkede normale kortikale overflader af mandibular- og temporalknoglerne og en fravær af anterior translation ved åbning. MRI blev anbefalet med henblik på en mere informativ vurdering (se nedenfor).