VOL: 97, ISSUE: 32, SIDE NR: 34
Sarah Ryan, PhD, RGN, er konsulentsygeplejerske i reumatologi, Haywood Hospital, North Staffordshire Hospital NHS Trust, Stoke-on-Trent
Osteoarthritis blev tidligere beskrevet som en slidgigttilstand, men i dag kaldes det mere almindeligt for ledsvigt. Det er ikke blot en uundgåelig konsekvens af aldring, men en reaktion fra et eller flere led på en fornærmelse eller skade.
Lidelsen klassificeres som primær, hvor der ikke er nogen åbenlys årsag, og sekundær, hvor metaboliske, anatomiske, traumatiske eller inflammatoriske faktorer kan være involveret (boks 1).
Radiologisk dokumentation viser, at 80 % af befolkningen over 75 år har slidgigt (Cooper, 1994), og at den højeste debutalder er 50-60 år.
Det er vanskeligt at give en streng klassifikation af tilstanden, da der er ringe korrelation mellem radiografiske, patologiske og kliniske manifestationer. Som følge heraf betragtes den som en heterogen sygdomsproces snarere end en sygdomsenhed (Cushnaghan og McDowell, 1999).
Den præcise ætiologi og patogenese er ukendt, men slidgigt kan være relateret til genetiske faktorer, traumer eller tidligere ledsygdomme. Overvægt, erhverv og tidligere skader er ofte afgørende for, hvilke led der rammes, og hvor alvorlig sygdommen er.
De almindelige steder er bl.a. knæ, hofter, distale interphalangeale led, tommelfingerbaseled i hænderne og facetled i rygsøjlen. Med undtagelse af hofteleddene er tilstanden mere udbredt hos kvinder end hos mænd (Cushnaghan og McDowell, 1999).
Patologi
Asteoarthritis forårsager ødelæggelse af knoglens hyaline brusk. Væksten af fibrobrusk og knogle ved basisgrænserne giver overvækster af knogle – såkaldte osteofytter – som er synlige på røntgenbilleder.
Andre radiologiske ændringer omfatter tab af ledspalte, knoglecyster og sklerose i den subchondrale knogle. Disse ændringer i knoglen kan kun forårsage mindre gener for nogle patienter, mens andre vil opleve kroniske smerter og invaliditet (Arthur, 1998).
De kliniske manifestationer og de vigtigste mål for behandling af slidgigt er skitseret i boks 2 og 3.
Håndtering af smerte
Smerte kan kun defineres ud fra den menneskelige bevidsthed, og som med alle sanseoplevelser er der ingen måde at være sikker på, at to menneskers opfattelser af smerte er de samme. Det er en unik, subjektiv og ukontrollabel personlig oplevelse. Men smerte er også en vigtig bidragyder til morbiditet, invaliditet og socioøkonomiske omkostninger ved muskel- og skeletsygdomme.
Smertebehandling kræver, at sygeplejersken foretager en individuel vurdering (boks 4). Der findes ikke nogen plan for håndtering af kroniske smerter, og sygeplejersken skal forhandle et program med patienten, der passer til dennes fysiske, psykologiske og sociale behov. Det er nødvendigt med regelmæssig evaluering af programmet for at foretage justeringer og for at undgå, at patienten føler sig demotiveret og hjælpeløs, da forbedringer af symptomerne kun sker over en periode.
Et program til håndtering af slidgigt bør omfatte områder som motion og analgesi samt vægtstyring. Intraartikulære injektioner med kortikosteroid kan i nogle tilfælde anvendes, hvis der er tegn på inflammation.
Træning
Patienter, der oplever smerter på grund af slidgigt, nedsætter ofte deres aktivitetsniveau i et forsøg på at beskytte kroppen mod yderligere smerter. Dette har den modsatte effekt, da perioder med inaktivitet øger ledsmerter og stivhed i leddene og også forårsager muskelsvaghed og udtynding.
Patienten føler sig ofte fanget i en smertecyklus. De er tilbageholdende med at motionere, fordi de føler, at det kan forværre smerten, men inaktiviteten i sig selv vil øge smerten.
Patienterne har brug for at blive beroliget med, at den smerte, de oplever, når de motionerer, ikke vil forværre deres tilstand. Smerten er en naturlig reaktion på muskler og led, der er blevet stive på grund af inaktivitet, og den vil aftage, når kroppen vænner sig til regelmæssig motion.
Det er ofte i denne fase, at patienten har brug for indgriben fra en fysioterapeut til støtte og vejledning vedrørende et træningsprogram og til at motivere dem til at fortsætte med at træne på lang sigt.
Et træningsprogram skal indføres gradvist og blive en del af patientens daglige rutine. Svømning kan være et nyttigt udgangspunkt, da vandets opdrift støtter leddene og gør det lettere at bevæge sig.
Træning skal også være sjovt, hvis patienten skal fortsætte med at dyrke det. På Staffordshire Rheumatology Centre bruger en støttegruppe hydroterapibassinet en aften om ugen. Patienter med slidgigt og andre former for gigt fortsætter ikke blot deres regelmæssige øvelser, men mødes også socialt med andre mennesker. Smerter kan isolere folk, og motion i en gruppe kan være med til at opbygge sociale kontakter.
Aktiviteter med tempo
Patienter finder det ofte svært at ændre veletablerede adfærdsmønstre. Træthed er ofte et træk i forbindelse med smerter, som vil påvirke patientens humør.
Planlægning af daglige opgaver, så perioder med aktivitet veksler med perioder med hvile, vil ikke kun bidrage til at minimere smerter og træthed, men vil også forbedre patientens evne til at klare sig selv.
Det er umuligt for en patient at ændre alle sine vaner på én gang, så det er værd at få patienten til at fokusere på målsætning med det formål at ændre en aktivitet ad gangen. I stedet for f.eks. at slå græsplænen i ét forsøg, skal man gøre det i to omgange.
Når man mærker fordelene ved ændringer i én aktivitet, er det lettere at udvide tempo og opgaveforenkling til andre.
Bekæmpelse af inaktivitetsstivhed
Dette kan lettes ved hyppig ændring af stilling og ved at deltage i blide strækøvelser, der sætter kroppen igennem hele bevægelsespaletten.
Hvis en patient med slidgigt bliver plejet på en almindelig medicinsk eller kirurgisk afdeling, er det vigtigt at opmuntre eller hjælpe dem med at skifte stilling regelmæssigt og engagere så mange dele af kroppen som muligt i blide bevægelser.
Vægtstyring
Patienter, der er overvægtige, vil have flere smerter i vægtbærende led, især i knæ og lænderyg. Det er vigtigt at holde dem så bevægelige som muligt for at hjælpe med at reducere vægten.
Patientens fodtøj bør også vurderes: Brug af bløde indlægssåler og brug af kondisko vil reducere belastningen på knæleddene. Patienterne kan også have brug for rådgivning fra en diætist. Bevis for leddestruktion vil kræve en kirurgisk gennemgang.
Analgesi
Patienter med slidgigt behandles ofte bedst med simple analgetika: for eksempel er paracetamol et effektivt, men undervurderet middel (Cohen, 1994).
I patienter over 65 år opvejer risikoen for bivirkninger ofte de potentielle terapeutiske virkninger af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, selv om deres anvendelse kan overvejes, hvis tilstanden indleder en opblussen af inflammatoriske symptomer. Her vil deres anvendelse kun være hensigtsmæssig på kort sigt for at undgå muligheden for mave- og nyrekomplikationer.
Et treårigt randomiseret kontrolleret forsøg med 1.500 mg daglig glucosaminsulfat ved knæartrose viste en moderat (20-25 %), men signifikant og vedvarende reduktion af smerter og ustabilitet (Reginster et al, 2001).
Gruppestyringsprogrammer
Patienter har ofte gavn af gruppeprogrammer, hvor de kan udvikle håndteringsfærdigheder i et støttende miljø og lære af andre patienter, der også har samme lidelse.
Mullen et al (1987) gennemgik data fra 15 undersøgelser om virkningerne af patientuddannelse. De fandt, at uddannelsesprogrammer resulterede i, at patienterne oplevede mindre smerte, depression og invaliditet.
Lorig et al (1987) fandt også, at sådanne programmer gjorde det muligt for deltagerne at udvikle copingfærdigheder og tilskyndede til selvforvaltning af deres tilstand.
Patienter med slidgigt vil blive plejet i en række forskellige omgivelser. Den sygeplejerske, der er involveret i patientens pleje, skal have både viden om og forståelse for håndteringen af lidelsen for at kunne yde pleje, der er evidensbaseret og terapeutisk effektiv.
– Yderligere oplysninger kan findes på Arthritis Research Campaigns websted: www.arc.org.uk/common/research_f.htm