Abstrakt
Mand-til-kvinde (MtF) kønsbekræftelseskirurgi (GAS) omfatter skabelsen af et funktionelt og æstetisk perineogenitalt kompleks. Denne undersøgelse havde til formål at evaluere effekten af GAS på seksualiteten. Vi undersøgte retrospektivt alle 254 MtF-transseksuelle patienter, der havde gennemgået GAS med penile inversion vaginoplasty på urologisk afdeling, University Hospital Essen, Tyskland, mellem 2004 og 2010. I alt modtog vi 119 udfyldte spørgeskemaer efter en median på 5,05 år siden operationen. Af undersøgelsesdeltagerne rapporterede 33,7 % en heteroseksuel, 37,6 % en lesbisk og 22,8 % en biseksuel orientering relateret til det selvopfattede køn. Af dem, der havde haft samleje, vurderede 55,8 %, at deres orgasmer var mere intense end før, mens 20,8 % ikke følte nogen forskel. De fleste patienter var tilfredse med følsomheden af neoklitoris (73,9 %) og med dybden af neovaginalkanalen (67,1 %). Den selvvurderede nydelse ved seksuel aktivitet korrelerede signifikant med neoklitoris følsomhed, men ikke med neovaginal dybde. Der var en signifikant korrelation mellem den lethed, hvormed patienterne var i stand til at blive seksuelt ophidsede, og deres evne til at opnå orgasmer. Det kan konkluderes, at orgasmer efter operationen blev oplevet mere intenst end før hos størstedelen af kvinderne i vores kohorte, og neoklitoral følsomhed synes at bidrage til nydelsen af seksuel aktivitet i højere grad end neovaginal dybde.
1. Indledning
Kønsbekræftelseskirurgi (GAS) fra mand til kvinde (MtF) omfatter resektion af alle klart definerende træk ved de mandlige kønsorganer. Målet er dannelsen af et perineogenitalt kompleks i udseende og funktion så feminint som muligt med en følsom klitoris for at muliggøre orgasmer. GAS bør udføres af en kirurg med specialiseret kompetence inden for genital rekonstruktionsteknikker . Målet er at “skabe et perineogenitalt kompleks, der i udseende og funktion er så feminint som muligt” . Der er bred enighed om, at GAS har en positiv indvirkning på kønsdysfori . Inversion af penishuden anvendes af de fleste kønskirurger . Mens nogle trans- og kønsafvigende personer ikke har brug for kirurgisk behandling for at udtrykke deres foretrukne kønsrolle og identitet, ser andre GAS som et afgørende skridt til at afhjælpe deres kønsdysfori . GAS kan mindske risikoen for stigmatisering og diskrimination på steder som svømmehaller og fitnesscentre eller i forbindelse med myndigheder . Der er ingen tvivl om, at kirurgi har en positiv effekt på det subjektive velbefindende og den seksuelle funktion .
Skønsmæssig orientering kan ændre sig efter GAS, men der vides kun lidt om ændringer i orgasmeoplevelsen efter GAS. Bartolucci et al. fandt en positiv indvirkning af kønsoverskridende hormonerstatningsterapi på seksuel livskvalitet hos transkønnede, der endnu ikke havde gennemgået GAS . Virkningerne af GAS på dette område er dog stadig uklare indtil videre. Denne undersøgelse havde til formål at evaluere effekten af GAS på seksualitet og tilfredshed med seksuallivet hos MtF-transgenderpatienter.
2. Materiale og metoder
2.1. Deltagere
Vores undersøgelseskohorte omfattede alle 254 MtF-patienter, der havde gennemgået GAS med penile inversion vaginoplasty på urologisk afdeling, University Hospital Essen, Tyskland, mellem 2004 og 2010, som tidligere rapporteret . Transseksualitet blev diagnosticeret af to uafhængige psykologer med kompetence til at arbejde med kønsdysforiske voksne i overensstemmelse med 10. version af den internationale klassifikation af sygdomme (ICD-10). Alle patienter blev kontaktet pr. mail ved hjælp af deres sidst kendte adresse og blev spurgt, om de ville være villige til at besvare spørgeskemaet. I tilfælde af ugyldige adresser blev der taget kontakt til de lokale folkeregisterkontorer med henblik på at få tilsendt et nyt spørgeskema igen. Patienter, der ikke havde sendt spørgeskemaet tilbage, kunne ikke følges op på grund af tidligere anonymisering.
2.2. Statistik
Statistiske beregninger blev foretaget ved hjælp af Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 21.0). Fisher’s eksakte test og Chi Square blev anvendt til at sammenligne kategoriske og ordinale variabler i uafhængige stikprøver. Mann-Whitney U-testen blev anvendt til at sammenligne tilfredshedsskalafordelingen i to uafhængige stikprøver. Denne ikke-parametriske test blev anvendt i stedet for t-test, fordi Shapiro-Wilk-testen viste, at fordelingen ikke var normal. Der blev foretaget Spearmans korrelationsanalyse.
3. Resultater
I alt blev der modtaget 119 udfyldte spørgeskemaer, som alle blev medtaget i evalueringen (svarprocent 46,9 %). På grund af anonymiseringen af spørgeskemaerne var det ikke muligt at få oplysninger om patienternes alder. Gennemsnitsalderen for en sammenlignelig kohorte af patienter på vores afdeling mellem 1995 og 2008 var imidlertid 36,7 år (16 til 68 år). Ikke alle patienter udfyldte spørgeskemaet, så for nogle spørgsmål var det samlede antal svar ikke 119. Resultaterne er angivet i absolutte tal og i procent i forhold til det samlede antal deltagere eller antallet af svar. Efter en median på 5,05 år (standardafvigelse: 1,6 år; interval: 1 til 7 år) siden operationen havde 67 deltagere (56,3 % af den samlede kohorte) ikke haft regelmæssigt samleje på tidspunktet for spørgeskemaundersøgelsen (hvilket skildrer 67,7 % af dem, der besvarede det pågældende spørgsmål). Tyve af de 119 patienter (16,8 %) besvarede ikke dette spørgsmål. Af dem, der besvarede spørgsmålet, angav næsten en fjerdedel (n = 24; 24,2 %) en gennemsnitlig hyppighed på en til tre gange om måneden, syv (7,1 %) angav en hyppighed på en til tre gange om ugen, og en kvinde (1,0 %) angav en hyppighed på over tre gange om ugen. Tid siden GAS korrelerede ikke med hyppigheden af samleje og den selvvurderede intensitet af orgasmer. Der var hverken en sammenhæng mellem omfanget af, at kvinderne selv følte sig kvindelige, eller med graden af, at de følte sig betragtet som kvinder med tiden siden operationen.
I vores kohorte nægtede 18 (15,1 % af alle deltagere) patienter at svare vedrørende seksuel tiltrækning relateret til det selvopfattede køn. Af dem, der svarede (n = 101), angav lidt flere af patienterne (n = 38; 37.6%) en seksuel tiltrækning til kvinder end til mænd (n = 34; 33.7%). 23 kvinder (22,8 %) var tiltrukket af både mænd og kvinder, og seks (5,9 %) var hverken tiltrukket af mænd eller kvinder (figur 1). I alt 38 forsøgspersoner (41,3 %) var meget tilfredse, 30 (32,6 %) var tilfredse, 18 (19,6 %) var ikke tilfredse, og seks (6,5 %) var meget utilfredse med neoclitoris’ følsomhed (figur 2). Dette spørgsmål blev ikke besvaret af 27 personer (22,7 % af alle deltagere). På spørgsmålet om, hvor tilfredse kvinderne var med dybden af neovaginalkanalen, var 19 meget tilfredse (20,9 %), 42 (46,2 %) var tilfredse, 23 (25,3 %) var utilfredse, og syv (7,7 %) var meget utilfredse, mens 28 (23,5 % af alle deltagere) ikke besvarede spørgsmålet (figur 3). Vi spurgte vores patienter, om det var let at blive seksuelt ophidset. I alt 91 kvinder svarede på dette spørgsmål, og omkring en fjerdedel (n = 28; 23,5% af alle deltagere) afviste at svare. Af disse 91 kvinder angav 22 (24,2 %), at det altid var let; for 43 (47,3 %) var det for det meste let; for 15 (16,5 %) var det sjældent let; og for 11 kvinder (12,1 %) var det aldrig let at blive seksuelt ophidset. Modaliteten med hensyn til, hvordan orgasmer blev opnået, er vist i figur 4(a) (absolut antal patienter; n = 119) og figur 4(b) (procentdele udtrykt i forhold til de samlede svar; n = 126). Størstedelen af deltagerne opnåede orgasme ved onani, efterfulgt af samleje og “andre” ikke nærmere specificerede seksuelle praksisser. 29 kvinder (24,4 % af alle deltagere) besvarede ikke dette spørgsmål. Af dem, der besvarede dette spørgsmål (n = 77), angav 43 kvinder (55,8 %), at orgasmer var mere intense efter GAS sammenlignet med dem, der blev oplevet før operationen, 18 (23,4 %) kvinder angav, at det var mindre intenst end før, og 16 (20,8 %) følte ingen forskel. Hyppigheden af opnåede orgasmer ændrede sig i vores kohorte efter GAS. Af alle 119 patienter nægtede 41 (34,5 %) at besvare dette spørgsmål. Af de resterende 78 kvinder angav 41 (52,6 %), at orgasmer blev opnået mindre hyppigt, 21 kvinder (26,9 %) rapporterede hyppigere orgasmer, og for 16 kvinder (20,5 %) ændrede hyppigheden sig ikke. For at indsamle oplysninger om patienternes generelle tilfredshed med deres sexliv blev de bedt om at placere sig selv på en Likert-skala fra 0 (“meget utilfreds”) til 10 (“meget tilfreds”). Næsten en fjerdedel af deltagerne valgte enten en score fra 0 til 3 (n = 29; 24,4 %), fra 4 til 6 (n = 30; 25,2 %) eller fra 7 til 10 (n = 29; 24,4 %) eller nægtede at svare (n = 31; 26,1 %). Figur 5 viser en detaljeret illustration. Vi modtog feedback vedrørende fornøjelse ved seksuel aktivitet fra 88 kvinder (73,9 %). Af disse respondenter erklærede 31 (35,2 %), at seksuel aktivitet altid var behagelig; 44 (50,0 %) sagde, at det nogle gange var behageligt, og 13 (14,8 %) følte aldrig nydelse ved seksuel aktivitet. I vores kohorte var der en signifikant korrelation mellem lethed til at blive seksuelt ophidset og evnen til at opnå en orgasme ( = 0,616, p = 0,01). Jo bedre den seksuelle ophidselse var, jo lettere var det at opnå en orgasme. Sammenhængen mellem ophidselse og neoklitoris’ følsomhed var mindre udpræget, men stadig signifikant ( = 0,506, p = 0,01). Den selvvurderede nydelse ved seksuel aktivitet var signifikant korreleret med følsomheden af neoclitoris ( = 0,508, p = 0,01), men ikke med dybden af neovaginalkanalen ( = 0,198, p = 0,079); dvs, neoklitoral følsomhed synes at bidrage til nydelsen af seksuel aktivitet i højere grad end dybden af neovagina.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Diskussion
Samlet set kan den subjektive tilfredshedsgrad forventes at være 80 % og højere efter GAS . Löwenberg rapporterede en generel tilfredshed med resultatet af GAS på endda over 90 % . I undersøgelser lægges der ofte vægt på funktionelle eller æstetiske aspekter efter GAS eller i bedste fald på den seksuelle livskvalitet før GAS . Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der lægger særlig vægt på det seksuelle liv efter MtF GAS.
I vores undersøgelse blev seksuel tiltrækning henvist til den selvopfattede seksuelle identitet på grundlag af selvidentifikation. I overensstemmelse hermed brugte vi udtrykket “heteroseksuel” eller “homoseksuel”, når deltagerne rapporterede om seksuel tiltrækning til henholdsvis mænd (natal mænd såvel som transmænd) og kvinder. På grund af den eksisterende stigmatisering af homoseksuelle og lesbiske personer i et heteronormativt samfund eller på grund af patienternes ønske om social ønskværdighed er det muligt, at rapporter om forekomsten af homoseksualitet (bøsser og lesbiske) er undervurderinger. I en repræsentativ undersøgelse med over 14 000 mænd og kvinder i Tyskland blev der rapporteret om en prævalens på 4 % af mænd og 3 % af kvinder, der selv identificerede sig som “bøsser”. Yderligere 9 % af de mandlige og 20 % af de kvindelige heteroseksuelle deltagere følte sig seksuelt tiltrukket af det samme køn uden at identificere sig selv som homoseksuelle . Internationale undersøgelser viste en prævalens af homoseksualitet på op til 3 % med regionale og aldersafhængige variationer . I vores undersøgelse var procentdelen af homoseksualitet (bøsser og lesbiske) i forbindelse med selvopfattet køn meget højere. Dette kan skyldes, at de interviewede kendte forhørslederne godt, at de generelt havde afsløret deres seksuelle orientering på forhånd og ikke var bange for samfundsmæssig stigmatisering. Der er også den mulighed, at andelen af homo- og biseksuelle personer faktisk er højere blandt transseksuelle end blandt ikke-transseksuelle personer. Lawrence fandt en ændring i den fremherskende seksuelle tiltrækning hos 232 MtF-transseksuelle før og efter genital reassignment . I hendes undersøgelse rapporterede 54 % og 25 % af deltagerne en gynefil orientering henholdsvis før og efter operationen. Androphil orientering ændrede sig fra 9% præoperativt til 34% postoperativt. Med hensyn til aseksualitet fulgte vi Prause og Grahams definition, som fandt, at aseksualitet defineres som en mangel på seksuel interesse eller lyst snarere end en mangel på seksuel erfaring . I vores kohorte identificerede i alt 6 % af kvinderne sig selv som aseksuelle. Bogaert rapporterede om ca. 1% aseksuelle personer af en samlet stikprøve på over 18.000 (ikke transseksuelle) britiske indbyggere, hvor flere kvinder var aseksuelle end mænd . Han fandt både biologiske og psykosociale faktorer, der bidrager til udviklingen af aseksualitet. Prause og Graham fandt signifikant lavere seksuel ophidselse og lavere seksuel ophidselse hos aseksuelle personer med en prævalens på 4 % . En nedsat følsomhed i neoclitoris kunne derfor være en prognostisk faktor for aseksualitet. Vores resultater støtter denne antagelse. Følsomheden af neoclitoris korrelerede med evnen til seksuel ophidselse og opnåelse af orgasme samt med den selvvurderede nydelse ved seksuel aktivitet. I vores kohorte var tilfredsheden med følsomheden af neoclitoris højere end med dybden af neovaginal kanalen. Dette kan skyldes tidspunktet for spørgeskemaundersøgelsen, som var en median på 5,05 år efter GAS. Mens det er usandsynligt, at neoklitoris-følsomheden mindskes, er det mere sandsynligt, at den neovaginale kanal skrumper med tiden. Af forsøgspersonerne rapporterede 6 % en stenose af neovaginalen og 45 % et tab af oprindelig neovaginal dybde . Jo længere perioden efter GAS er, jo mere udbredt synes stenose af den neovaginale kanal at være . Ineffektiv dilatation af den neovaginale kanal er tydeligvis en nøglefaktor, der bidrager til neovaginal stenose. Over halvdelen af alle patienter (58 %) bruger ikke vaginale dilatatorer korrekt, hvilket er en væsentlig årsag til denne form for langtidskomplikation .
Postoperativ seksualitet spiller en vigtig rolle for den samlede tilfredshed og afhænger i høj grad af neovaginablommens funktionalitet . Tilfredsheden med funktionaliteten varierer mellem 56 % og 84 % . Tidligere har vi rapporteret en tilfredshedsgrad med funktionaliteten, herunder tilfredshed med dybden og bredden af neovagina og tilfredsheden med penetration eller samleje, på 72 % (“meget tilfreds” og “tilfreds”) eller 91 % (herunder også “overvejende tilfreds”) . Den selvrapporterede nydelse af seksuel aktivitet korrelerede signifikant og i højere grad med neoklitoral følsomhed end med neovaginale dimensioner, hvilket ikke var signifikant. Selv om de genitale dimensioner ikke blev undersøgt i vores undersøgelse, overstiger penisstørrelsen ofte dybden af vaginalkanalen hos fødende kvinder uden at forårsage problemer med eller smerter under samleje. Men i modsætning til transkønnede kvinders vaginakanal, der er afledt af huden, kan natalkvindernes vagina udvide sig 2,5 til 3,5 cm i længden, når de stimuleres seksuelt . Den neoklitorale følsomhed vurderes normalt ved blot at spørge kvinderne og kan være skævvredet af patienternes ønske om social ønskværdighed. I denne retrospektive undersøgelse kunne vi ikke udelukke dette. Vi har dog tidligere introduceret et måleværktøj til semikvantitativ vurdering af følsomheden med en sædvanlig børste og en stemmegaffel, som kan anvendes i fremtidige undersøgelser om dette emne. Selv om andelen af kvinder, der var i stand til at opnå en orgasme, var lavere i den foreliggende undersøgelse end i en tidligere kohorte fra vores afdeling , stemmer vores data godt overens med sammenlignelige undersøgelser af lignende størrelse . Interessant nok fandt Dunn et al. en lignende andel af fødende kvinder, der var usikre på eller ikke var i stand til at opnå en orgasme under samleje (16 %) eller onani (14 %) . I alt 55,8 % af kvinderne i vores undersøgelse vurderede deres orgasmer postoperativt som mere intense end før operationen, en ud af fem kvinder (20,8 %) følte ingen forskel, og 23,4 % rapporterede mindre intense orgasmer efter operationen. Disse resultater er nogenlunde i overensstemmelse med en undersøgelse af Buncamper et al. . Da det er meget usandsynligt, at håndtering af det neurovaskulære bundt under operationen vil gøre neoclitoris mere følsom end glanspenis var før, kunne en mulig forklaring være, at de postoperative patienter for første gang kunne opleve orgasme i en krop, der passede til deres opfattelse. Desuden kunne et fald i seksuel lyst efter kønsskiftebehandling (hormonel og kirurgisk) bidrage til en ændret orgasmeoplevelse . Interessant nok rapporterede Guillamon et al. i deres systematiske gennemgang om resultaterne af tre longitudinelle undersøgelser, der viser en ændring i hjernemorfologien hos MtF efter iværksættelse af krydskønshormonel behandling mod en mere kvindelig morfologi . Desuden var modtagelse af hormonel behandling en af de faktorer, der var forbundet med en bedre subjektiv opfattelse af den seksuelle livskvalitet . Rolle et al. registrerede en hjerneændring efter kønsskifte hos femten MtF-transseksuelle personer i retning af en mere kvindelig kognitiv reaktion . Det er uklart, om dette kan forklare forskelle i den subjektive orgasmeoplevelse før og efter GAS . Der er behov for yderligere prospektive undersøgelser med en større stikprøvestørrelse for at validere dette foreløbige aspekt.
5. Begrænsninger
Undersøgelsen var begrænset af sin retrospektive karakter med en svarprocent på under 50 %. Selvmord er en meget usandsynlig årsag til manglende deltagelse, da selvmordsraten efter vellykket GAS ikke er højere end i den generelle befolkning . Det er imidlertid generelt vanskeligt at kontakte transkvindelige patienter med henblik på langtidsopfølgning, især i lande som Tyskland, hvor der ikke findes nogen central registrering. En anden grund er, at patienterne ofte flytter efter en vellykket operation . Svarprocenterne i forbindelse med retrospektive undersøgelser på dette område ligger mellem 19 % og 79 % . Löwenberg et al. opnåede med 49 % en lignende svarprocent i en opfølgende undersøgelse af en sammenlignelig kohorte . En anden skævhed kan være, at svarene repræsenterer patienternes ønsker om social ønskværdighed snarere end virkeligheden i deres situation. Dette kan dog ikke verificeres retrospektivt.
6. Konklusion
Så vidt vi ved, var dette den første undersøgelse, der undersøgte seksualitet efter MtF GAS på en meget detaljeret måde. Hos størstedelen af kvinderne blev orgasmer efter operationen oplevet mere intense end før. I vores kohorte synes neoklitoral følsomhed at bidrage til nydelsen af seksuel aktivitet i højere grad end dybden af den neovaginale kanal.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen potentielle interessekonflikter.
Etisk godkendelse
Alle procedurer, der blev udført, var i overensstemmelse med de etiske standarder for den institutionelle og/eller nationale forskningskomité og med Helsingfors-erklæringen fra 1964 og dens senere ændringer eller sammenlignelige etiske standarder.
Oplysning
Dele af dataene blev præsenteret som et abstract på den 2. toårige konference “Contemporary TransHealth in Europe: Focus on Challenges and Improvements” 2017 i Beograd, Serbien.
Anerkendelser
Forfatterne anerkender støtte fra Open Access Publication Fund of the University of Duisburg-Essen. Denne undersøgelse er blevet gennemført uden ekstern finansiering. Udgifterne er blevet finansieret af Klinik for Urologi, Universitetshospital Essen, Universitet Duisburg-Essen, Tyskland.