Diskussion
I en kadaverundersøgelse identificerede Yu et al (10) tre typer af annulære revner. Type I-revner, eller koncentriske revner, er karakteriseret ved brud på de tværgående fibre, der forbinder tilstødende lameller i annulus, uden afbrydelse af de langsgående fibre. Disse revner blev ikke set på MR-billeder. Type II-revner, eller radiale revner, er revner, der strækker sig fra ringens periferi til kernen, med afbrydelse af de langsgående fibre, der fremtræder som hyperintense foci på T2-vægtede billeder. Type III- eller tværgående revner er brud på Sharpeys fibre i ringens periferi, ved siden af endepladen, som også viser hyperintensitet på T2-vægtede billeder.
De radiale revner af type II, som oprindeligt blev beskrevet af Yu et al (10), var revner, der strakte sig fra kernen ind i annulus, med hyperintensitet i forlængelse af kernen. De zoner med høj signalintensitet, der senere blev beskrevet af Aprill og Bogduk (5), var fokale områder med hyperintensitet ved T2-vægtet billeddannelse i annulus, som ifølge deres definition var adskilt fra nucleus. Flere forfattere har ment, at disse hyperintensitetsfoci, selv om de er adskilt fra kernen, repræsenterer en form for radial annular rift (5-7, 9). Saifuddin et al (11) viste, at tilstedeværelsen af en ringformet zone med høj signalintensitet på T2-vægtede MR-billeder korrelerede med tilstedeværelsen af smertefulde ringformede revner på diskogrammer.
Forrige undersøgelser har også vist, at kontrastforstærkede T1-vægtede MR-billeder er mere følsomme end T2-vægtede MR-billeder med hensyn til at afsløre disse ringformede revner. Stadnik et al (2) bemærkede, at af 28 tårer fundet hos 20 asymptomatiske frivillige var 27 tydelige på kontrastforstærkede T1-vægtede MR-billeder, mens kun 21 ud af 28 blev set på T2-vægtede MR-billeder. Ross et al (7) bemærkede i en evaluering af 12 patienter 18 separate områder med ringformet forstærkning (dvs. ringformede tårer); kun fem af tårerne havde hyperintensitet ved T2-vægtet billeddannelse. Vores gennemgang bemærkede også en lignende tendens. Hos vores patienter, der fik kontraststof, blev en tåre kun set på kontrastforstærkede T1-vægtede MR-billeder, mens de T2-vægtede MR-billeder fremstod normale. Alle de tårer, der blev konstateret på T2-vægtede MR-billeder, var synlige på kontrastforstærkede MR-billeder. Ovennævnte forfattere har postuleret flere forklaringer på den tilsyneladende øgede følsomhed af kontrastforstærket MR-billeddannelse ved påvisning af annulære revner. Indvæksten af vaskulariseret granulationsvæv i revnen og den efterfølgende forstærkning heraf kan give noget bedre kontrast- og signal/støjforhold på T1-vægtede MR-billeder mellem revnen og de tilstødende intakte ringfibre, end det er tilfældet på T2-vægtede MR-billeder (7). Dette fænomen med indvækst af vaskulariseret granulationsvæv blev konstateret i en enkelt annulus i den undersøgelse, der blev præsenteret af Ross et al (7), og som havde MR-billeddannelsesresultater af en radial rift. Man kan dog formode, at et lignende fænomen kan forekomme i de tværgående, type III-rivninger, der blev forstærket i både vores undersøgelse og Ross-undersøgelsen.
Forrige undersøgelser har været modstridende med hensyn til betydningen af tilstedeværelsen af annulære revner, der er konstateret under spinal MR-billeddannelse. Annulære revner ses med en vis hyppighed på MR-billeder af asymptomatiske personer. Stadnik et al. (2) konstaterede annulære revner i lumbale intervertebrale diske hos 20 ud af 36 asymptomatiske frivillige (28 revner). I undersøgelser af symptomatiske personer er MR-fund af ringformede revner imidlertid også hyppigt påvist i MR-undersøgelser af symptomatiske personer. Hos symptomatiske patienter har det vist sig, at placeringen af disse revner korrelerer med det niveau af den smertefulde diskus, der blev konstateret ved diskografi. Aprill og Bogduk (5) bemærkede en 86 % positiv prædiktiv værdi af hyperintense annulære revner på T2-vægtede billeder for smerte fremkaldt ved diskografi, og Schellhas et al (6) bemærkede, at 87 % af hyperintense annulære revner på T2-vægtede billeder var smertefulde ved efterfølgende diskografi. Disse undersøgelser har rejst spørgsmålet om, hvorvidt fundet af en ringformet rift kan bruges til at udlede, at læsionen er akut og derfor er kilden til patientens smerte. Dette er et vigtigt spørgsmål, fordi mange klager over lænderygsmerter og efterfølgende spinal MR-undersøgelser er fremkaldt af traumer, især fra arbejdsrelaterede ulykker eller bilkollisioner (12). Jensen et al (8) bemærkede, at lænderygsmerter er den næsthyppigste årsag til, at patienter søger lægebehandling i USA, og at de anslåede årlige omkostninger til relateret lægebehandling er mere end 8 milliarder dollars. Robertson (12) bemærkede, at antallet af invaliditet relateret til lænderygsmerter er steget 14 gange så hurtigt som befolkningen i løbet af de sidste 30 år.
Så vidt vides har ingen undersøgelse behandlet, hvordan MR-billeddannelsesfundene ved annulære revner ændrer sig over tid. Påvisningen af en sådan ændring, hvis der er nogen, ville have store konsekvenser, fordi billeddannelseskarakteristika kunne bruges til at hjælpe med at identificere tidspunktet for skaden. En nøjagtig datering af en skade ville være nyttig for en mere definitiv definition af erstatningsansvaret for skader i forbindelse med bilulykker og arbejdsrelaterede skader. Enhver forbedret nøjagtighed i dateringen af en ringrevne kunne helt sikkert påvirke den invaliditetsvurdering eller det erstatningsbeløb, som en person modtager for en specifik skade.
Vores undersøgelse var retrospektiv, og som følge af vores søgekriterier har vi kun medtaget patienter, som havde fundet en eller flere ringrevne(r) med i deres officielle rapport. Screening af diktatdatabasen som et første skridt til at identificere patienter med ringrevner i stedet for at gennemgå alle udførte MR-billedundersøgelser af lænderyggen introducerer en klar begrænsning, idet vi udelukkede patienter, der havde ringrevner, som var til stede, men som blev overset på evalueringstidspunktet og derfor ikke blev rapporteret i første omgang. Der er imidlertid ingen logisk grund til at antage, at en revne, der var til stede, men ikke blev rapporteret, skulle adskille sig i sine billeddannelseskarakteristika fra de revner, der er rapporteret og beskrevet i vores gennemgang. Vores design gjorde det ikke muligt at anvende en ensartet billeddiagnostisk protokol for hver patient. Vi rapporterer derfor en blanding af patienter, der henholdsvis fik eller ikke fik foretaget kontrastforstærket MR-billeddannelse ved de indledende og opfølgende undersøgelser. På trods af denne begrænsning viste vores resultater persistens af fund af ringformede revner over tid, uanset om der blev anvendt kontrastmateriale eller ej. Saifuddin et al (11) bemærkede, at evnen til at identificere annulære revner på MR-billeder kan være relateret til snittykkelsen, og at sekvenser, der anvender 4- til 5 mm tykke snit med skæringsspalter, kan overse en lille revne. Disse begrænsninger bør helt klart tages i betragtning, hvis man udformer en protokol specifikt til identifikation af annulære revner. Vores retrospektive gennemgang omfattede patienter, der havde andre kliniske indikationer for lumbale MR-billeddannelse, som uddybet i Metoder, hvor de ringformede tårer primært blev identificeret som tilfældige (om end muligvis symptomatiske) fund.
Vores data viste, at MR-billeddannelsesfund af ringformede tårer for det meste ikke ændrer sig over tid, i hvert fald ikke i de beskrevne intervaller (≤64 måneder). Dataene tydede på, at fund af hyperintensitet eller kontrastforstærkning eller begge dele i annulus (dvs. en annular tear) ved en enkelt MR-billedundersøgelse ikke kan bruges som dokumentation for skarphed. MR-billeddannelsesresultater af en annular rift kan være, og er i næsten alle tilfælde, stabile i lange perioder. Vores data tyder snarere på, at der kun kan antages at være opstået ringrevner i lænderyggen i et bestemt interval, hvis MR-billeder, der er taget i begyndelsen af det pågældende interval, viser fravær af ringrevner. Selv dette forslag kan anfægtes i betragtning af, at en patients indledende MR-billedundersøgelse måske ikke er 100 % følsom med hensyn til påvisning af reelt tilstedeværende ringrevner, som Yu et al (3) bemærkede i deres kadaverundersøgelse fra 1988. Da der i vores undersøgelse ikke blev gjort noget forsøg på at genetablere MR-billeddannelsens følsomhed med hensyn til påvisning af ringrevner, må vi indrømme muligheden, om end den er lille, for at negative resultater af en indledende undersøgelse og derefter positive resultater af en opfølgende undersøgelse kan forklares ved en falsk-negativ indledende undersøgelse snarere end ved en ægte ændring i diskus. Vi har imidlertid en tendens til at stole på MR-billeddannelsesresultater og ændringerne i MR-billeddannelsesresultater over tid som dokumentation for sande ændringer i de strukturer, der afbildes, i langt de fleste tilfælde.