Se de seneste artikler

Indledning

Kontinuerlig blodtryksmåling med plastikkatetre blev første gang beskrevet af Peterson i 1949. Arterielle katetre (AC), der ikke kan fjernes, anbringes almindeligvis i den operative periode og i forbindelse med kritisk pleje for at sikre kontinuerlig hæmodynamisk overvågning og blodprøvetagning. Der anlægges ca. 8 millioner AC’er i USA årligt, og ca. en tredjedel af alle kritisk syge patienter i landet får et AC . Det var en udbredt opfattelse blandt anæstesiologer, at viden om hæmodynamikken fra slag til slag ville føre til forbedret patientpleje og bedre kliniske resultater, og derfor blev AC’er standard i forbindelse med komplekse operationer eller patienter med høj akutitet.
AC’er anvendes rutinemæssigt ved hjertekirurgi, neurokirurgi (f.eks. cerebral aneurisme) og visse typer patienter (f.eks. ukontrolleret hypertension, hæmodynamisk ustabilitet eller chok, levertransplantationer). På samme måde er AC’er helt klart unødvendige hos raske patienter, der får mindre eller moderat risikable indgreb, som f.eks. de fleste øjenlægeoperationer. Der er imidlertid en bred vifte af patienter, hvor AC’er med rimelighed kan anvendes eller undgås.

Potentielle fordele ved arteriekatetre

Den vigtigste indikation for AC-placering i den intraoperative periode er stram styring af hæmodynamikken, især i situationer, hvor der forventes hypotension og store væskeforskydninger. Observationsbeviser viser en sammenhæng mellem hypotension og morbiditet/dødelighed blandt patienter, der gennemgår ikke-kardiologisk kirurgi . F.eks. er selv korte perioder med hypotension, defineret som et middelarterietryk på under 55 mmHg, forbundet med en betydelig øget risiko for postoperativ akut nyreskade . Tilsvarende viste en stor case-kontrolundersøgelse af Bijker et al. at et intraoperativt blodtryk på mindre end 30 % fra baseline er forbundet med en øget risiko for postoperativt iskæmisk slagtilfælde . Endvidere tyder det multicenterede forsøg POISE-1 (PeriOperative ISchemic Evaluation) på, at der er en sammenhæng mellem intraoperativ hypotension og negative resultater efter ikke-kardiologisk kirurgi, herunder dødelighed af alle årsager og slagtilfælde 30 dage efter operationen. Forfatterne har foreslået, at hypotension er en vigtig bidragyder til disse uønskede hændelser .

Ud over de tilgængelige data for kontinuerlig hæmodynamisk overvågning giver AC’er også mulighed for gentagne arterielle blodgasprøver, laboratorie- og koagulationstest. En AC anvendes således til patienter med betydelige respirator-, metaboliske, elektrolyt- og væske-/blodbehov. Måling af partialtrykket af arteriel ilt og arteriel kuldioxid giver mere værdifulde oplysninger om gasudvekslingens status end arteriel iltmætning, især hos patienter med alvorlige lungesygdomme. Desuden forudsiger den arterielle bølgeform-impulstrykvariation, systolisk trykvariation og pulskonturanalyse-variation af slagvolumen væskereaktion under væskeoplivning.

Potentielle komplikationer med arterielle katetre

Radialarterien er det mest almindelige sted for kanulation på grund af nem adgang og kollateral cirkulation i hånden. De mindre foretrukne steder til arteriel kanulation er femoral-, axillær-, brachial-, dorsal pedis-, tibialis posterior- og ulnararterier. Femoralarterien er det næstmest almindelige kanyleringssted på grund af det større lumen og den tættere repræsentation af aortatrykket. Kanulation af arteria temporalis medfører alvorlige komplikationer som f.eks. cerebral embolisering på grund af forbindelsen med arteria carotis externa. Alvorlige komplikationer i forbindelse med AC anslås at forekomme i mindre end 1 % af tilfældene ; selv om de er sjældne, er det vigtigt at indse, at sådanne komplikationer, hvis de opstår, kan være alvorlige og føre til betydelig patientskade.

Vaskulære komplikationer især midlertidig trombotisk okklusion af arterien er den mest almindelige komplikation, med en forekomst på 1,5 % til 35 % , og er sekundær til kateterinducerede karvægintegritetsændringer . Distal iskæmi kan også forekomme som følge af trombose, embolisering eller lokal spasme efter arterielle kateteriseringsinterventioner . Alvorlige iskæmiske skader, der kræver behandling, synes at være yderst sjældne med en forekomst på 0,09 %-0,2 %, men ikke desto mindre er der adskillige rapporter om håndiskæmi som følge af radial AC, hvoraf nogle har ført til vævsnekrose og amputation af fingre . Andre almindelige komplikationer er hæmatomdannelse på stedet (14 %), blødning (0,53 %), infektion på kanyleringsstedet (0,72 %) og sepsis (0,13 %) . En anden alvorlig komplikation er dannelse af pseudoaneurisme med øget risiko for ruptur og tromboemboli og kræver normalt enten ultralydsvejledt medicinsk indgreb eller kirurgisk behandling .

En sjælden, men alvorlig komplikation i forbindelse med AC-placering er nerveskade med en forekomst på ca. 1 %, selv om risikoen for permanent skade er yderst sjælden. Nerveskade er sandsynligvis forårsaget af enten direkte traume fra nålen under placeringen eller kompressionsskade som følge af ekspanderende hæmatomer på kanyleringsstedet. Andre komplikationer såsom luftemboli, kompartmentsyndrom, utilsigtet intraarteriel injektion og abscesser er blevet rapporteret, men er sjældne.

AC’er er også forbundet med øget brug af sundhedsressourcer. De direkte omkostninger ved AC omfatter omkostningerne til AC-sættet, transducere og den tid, det tager at foretage AC-placeringer. Ud over omkostningerne til forsyningerne (A-line kits og transducere) er der ofte en betydelig indsættelsestid i tilfælde af hypotension, kan forsinke operationen. Arterielle linjer er også blevet kaldt “vandhaner, hvorfra blodet flyder” og bidrager i høj grad til unødvendige laboratorieprøver (f.eks. blodgas- og koagulationsprøver) og iatrogen anæmi. Det er tidligere blevet vist, at selv efter justering for sygdommens sværhedsgrad, har patienter med AC’er en 44 % øget blodmængde, der trækkes sammenlignet med patienter uden AC’er, og udsætter patienterne for et øget behov for transfusioner.

Hvorvidt rutinemæssig brug af AC’er giver kvantificerbare meningsfulde fordele for patienternes pleje er ukendt; den optimale anvendelsesgrad af katetrene er således uklar. Der er således ingen klar standard i AC-anvendelsen mellem læger; nogle klinikere foretrækker mere end de andre. I en nyligt offentliggjort undersøgelse af Gershengorn et al. der udførte en propensity-matched kohorte på mere end 139 intensivafdelinger i hele landet, rapporteres det, at AC’er ikke var forbundet med forbedringer i dødeligheden hos patienter, der kræver mekanisk ventilation .

Konklusion

De fleste gange skyldes den udbredte brug af AC’er uden beviser for fordele sandsynligvis troen på, at invasiv overvågning er overlegen og blind accept. Men det bør ikke glemmes, at det vigtigste er ikke at skade patienterne inden for medicin “Primum non nocere: først må man ikke skade”. I betragtning af manglen på empiriske beviser for fordelene ved AC’er og den brede accept af brugen heraf er der behov for randomiserede forsøg for bedre at klarlægge, om brugen af AC’er forbedrer resultaterne i forbindelse med operationer. På grundlag af vores resultater er AC-placering en relativt sikker procedure med sjældne alvorlige komplikationer. AC kan, hvis den anvendes i den rette patientpopulation, give oplysninger om patientens fysiologiske status, men bør tilpasses patienternes individuelle fysiologiske status og kliniske indstillinger.

Akkrediterende bemærkninger

Dr. Onur Koyuncu blev støttet af et tilskud til livsudgifter fra TUBITAK: Technology and Innovation Support Programs, Directorate of the Scientific and Research Council of Turkey.

1. Gardner RM (1990) Direct arterial pressure monitoring. Current Anaesthesia & Critical Care 1: 239-246.
2. Gershengorn HB, Garland A, Kramer A, Scales DC, Rubenfeld G, et al. (2014) Variation of arterial and central venous catheter use in United States intensive care units. Anesthesiology 120: 650-664.
3. Sun LY, Wijeysundera DN, Tait GA, Beattie WS (2015) Association of intraoperative hypotension with acute kidney injury after elective noncardiac surgery. Anesthesiology 123: 515-23.
4. Hallqvist L, Mårtensson J, Granath F, Sahlén A, Bell M (2016) Intraoperative hypotension is associated with myocardial damage in noncardiac surgery: En observationsundersøgelse. Eur J Anaesthesiol 33: 450-456.
5. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, Moons KG, Kalkman CJ, et al. (2012). Intraoperativ hypotension og perioperativt iskæmisk slagtilfælde efter almen kirurgiA Nested Case-control Study. Anesthesiology 116: 658-664.
6. Devereaux PJ (2008) Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 371: 839-1847.
7. Sessler DI (2012) Hospitalsophold og dødelighed er øget hos patienter, der har en “triple low” med lavt blodtryk, lavt bispektralt indeks og lav minimum alveolær koncentration af flygtig anæstesi. Anesthesiology 116: 1195-203.
8. Scheer BV, Perel A, Pfeiffer UJ (2002) Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anesthesia and intensive care medicine. Critical Care 6: 1.
9. Bedford RF, Wollman H (1973) Complications of percutaneous radial-artery cannulation: an objective prospective study in man. Anesthesiology 38: 228-236.
10. Valentine RJ, Modrall JG, Clagett GP (2005) Hand ischemia after radial artery cannulation. J Am Coll Surg 201: 18-22.
11. Türker T, Capdarest-Arest N (2014) Akut håndiskæmi efter radialarteriekanulation med amputation til følge. Chir Main 33: 299-302.
12. Mangar D, Laborde RS, Vu DN (1993) Delayed ischaemia of the hand necessitating amputation after radial artery cannulation. Can J Anaesth 40: 247-250.
13. Kerr CD and Duffey TP (1988) Traumatic false aneurysm of the radial artery. J Trauma 28: 1603-1604.
14. Turowski GA, Amjadi N, Sterling A, Thomson JG (1997) Aneurysm of the radial artery following blunt trauma to the wrist. Ann Plast Surg 38: 527-530.
15. Kennedy AM, Grocott M, Schwartz MS, Modarres H, Scott M, Schon F, et al. (1997) Medianusnerven skade: en underkendt komplikation ved hjertekateterisation af brachialarterien. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63: 542-546.
16. Sen S, Chini EN, Brown MJ (2005) Complications after unintentional intra-arterial injection of drugs: risks, outcomes, and management strategies. Mayo Clin Proc 80: 783-95.
17. Garg K, Howell BW, Saltzberg SS, Berland TL, Mussa FF, et al. (2013) Open surgical management of complications from indwelling radial artery catheters. J Vasc Surg 58: 1325-1330.
18. Low LL, Harrington GR, Stoltzfus DP (1995) The effect of arterial lines on blood-drawing practices and costs in intensive care units. Chest 108: 216-219.
19. Smoller BR, Kruskall MS (1986) Phlebotomi til diagnostiske laboratorieundersøgelser hos voksne. N Engl J Med 314: 1233-1235.
20. Gershengorn HB, Iwashyna TJ, Cooke CR, Scales DC, Kahn JM, et al. (2012) Variation i brugen af intensivbehandling til voksne med diabetisk ketoacidose. Crit Care Med 40: 1-15.