Sårbehandling og håndtering Sårbehandling og håndtering

Generel behandling af sår, der ikke heler

Vurder hele patienten

Succesfuld behandling af vanskelige sår kræver en vurdering af hele patienten og ikke kun af såret. Systemiske problemer hæmmer ofte sårheling; omvendt kan ikke-helende sår være et tegn på systemisk patologi.

Tænk på de negative virkninger af endokrine sygdomme (f.eks. diabetes, hypothyroidisme), hæmatologiske tilstande (f.eks. anæmi, polycytæmi, myeloproliferative lidelser), kardiopulmonale problemer (f.eks, kronisk obstruktiv lungesygdom, kongestiv hjertesvigt), GI-problemer, der forårsager fejlernæring og vitaminmangel, fedme og perifer vaskulær patologi (f.eks. aterosklerotisk sygdom, kronisk venøs insufficiens, lymfødem).

Karakteriser såret

Vurder følgende: (1) størrelse og dybde af involvering og omfanget af underminering, (2) udseendet af såroverfladen – er den nekrotisk eller levedygtig, (3) mængden af og karakteristisk(e) for sårekssudat og (4) status for vævet omkring såret (f.eks. pigmenteret, arret, atrofisk, cellulitisk).

Sørg for tilstrækkelig iltning

Den sædvanlige årsag til utilstrækkelig iltning af vævet er lokal vasokonstriktion som følge af sympatisk overaktivitet. Dette kan forekomme på grund af underskud af blodvolumen, uudløste smerter eller hypotermi, især når det drejer sig om den distale del af ekstremiteterne.

Sørg for tilstrækkelig ernæring

Attig ernæring er et ofte overset krav til normal sårheling. Tag fat på protein-kalorieunderernæring og mangel på vitaminer og mineraler.

Udstrækkelig protein-kalorieernæring, selv efter blot et par dages sult, kan forringe de normale sårhelingsmekanismer. For sunde voksne er det daglige ernæringsbehov ca. 1,25-1,5 g protein pr. kg kropsvægt og 25-30 kalorier/kg. Disse behov kan dog stige for patienter med store sår.

Suspekt underernæring hos patienter med kroniske sygdomme, utilstrækkelig samfundsmæssig støtte, multisystemisk traume eller GI- eller neurologiske problemer, der kan forringe den orale indtagelse. Proteinmangel forekommer hos ca. 25 % af alle hospitalsindlagte patienter. Ofte kan en grundig fysisk undersøgelse afsløre tegn på underernæring, f.eks. tidsmæssig afmagring, tab af subkutant fedt, ankel/sakral ødem, udprægede clavicler.

Chronisk underernæring kan diagnosticeres ved hjælp af antropometriske data til sammenligning af faktisk og ideel kropsvægt og ved at observere lave serumalbuminniveauer. Serumpræalbumin er følsomt for relativt akut underernæring, fordi dets halveringstid er 2-3 dage (mod 21 d for albumin). Et serumpræalbuminniveau på mindre end 16-17 g/dL tyder på en vis grad af underernæring, mens et niveau på mindre end 10 g/dL tyder på alvorlig protein-kalorieunderernæring.

Vitamin- og mineralmangel skal også korrigeres. Vitamin A-mangel reducerer fibronectin på såroverfladen, hvilket reducerer cellens kemotaksi, adhæsion og vævsreparation. C-vitamin er nødvendigt for hydroxylering af prolin og efterfølgende kollagensyntese.

Vitamin E, en fedtopløselig antioxidant, ophobes i cellemembraner, hvor det beskytter flerumættede fedtsyrer mod oxidation af frie radikaler, stabiliserer lysosomer og hæmmer kollagensyntese. E-vitamin hæmmer prostaglandinsyntesen ved at gribe ind i fosfolipase-A2-aktiviteten og er derfor antiinflammatorisk. Tilskud af E-vitamin kan mindske ardannelsen.

Zink er en komponent i ca. 200 enzymer i menneskekroppen, herunder DNA-polymerase, som er nødvendig for celleproliferation, og superoxiddismutase, som opfanger superoxidradikaler, der produceres af leukocytter under debridering.

Behandle underliggende infektion

Spørgsmål, der skal overvejes, er sårinfektion versus kolonisering og osteomyelitis.

En positiv sårkultur bekræfter ikke en sårinfektion. Opportunistiske mikroorganismer kan kolonisere ethvert sår. Sårekssudat, som er naturligt bakteriedræbende, forhindrer spredning af overfladekontaminering i at blive til en dyb sårinfektion. Men når der opstår iskæmi i såret eller systemisk immunsvækkelse, spredes patogene mikroorganismer, indtil en for høj koncentration af bakterier i såret forhindrer heling. Dette varsler en egentlig sårinfektion. Multidrug-resistente organismer bliver stadig mere almindelige.

Foul lugtende drænage, en spontant blødende sårbund, skrøbeligt, skrøbeligt væv, øget niveau af sårekssudat, stigende smerte, omkringliggende cellulitis, crepitus, nekrose, fasciitis og regional lymfadenopati karakteriserer det inficerede sår. Feber, kulderystelser, utilpashed, leukocytose og forhøjet erytrocytsedimentation er almindelige systemiske manifestationer af sårinfektion.

Sårinfektion kræver kirurgisk debridering og passende systemisk antibiotikabehandling. Topiske antiseptika undgås normalt, fordi de forstyrrer sårheling på grund af cytotoksicitet over for helende celler.

Det er ofte lige så besværligt at bevise fraværet af osteomyelitis som at fastslå dens tilstedeværelse. Selv om osteomyelitis kan være forbundet med feber, utilpashed, kronisk træthed og begrænset bevægelighed i den berørte ekstremitet, præsenterer patienterne sig ofte kun med et ikke-helende sår eller en kronisk drænende sinuskanal, der overlejrer en knogle eller et led.

Plaine røntgenbilleder, CT-scanninger, radionuklid-knoglescanninger og MRI’er har en rolle i udredningen af osteomyelitis. Alt for ofte er selv en omfattende billeddiagnostisk evaluering ikke diagnostisk. Derfor bør negative fund ved radiologisk udredning ikke afholde klinikeren fra at foretage curettage af mistænkelig knogle, der ligger under et kronisk drænende sår.

Osteomyelitis behandles med kirurgisk curettage og passende systemisk antibiotika. Sørg for et sårbed, der er befordrende for sårheling.

Kirurgisk debride ikke-vitaliseret væv og med passende skylning. Betydelige mængder af ikke-levedygtigt og fibropurulent væv skal fjernes kirurgisk.

Initial aggressiv debridering på operationsstuen med patienten i lokalbedøvelse med sedation eller i regional eller generel anæstesi er ofte klogt. Efterfølgende debridering i ambulante omgivelser kan udføres ved hjælp af lokal lidocaingel eller spraybedøvelse og ved forsigtig excision ved hjælp af irissaks og tang eller ved skrabning med en curette.

Dressingskift kræver en ren, men ikke nødvendigvis steril teknik.

Fjernelse af fremmedlegemer

Vær opmærksom på muligheden for fremmedlegemer, som kan forhindre heling af traumatiske sår, herunder vejrester og tilbageholdte fragmenter af forbindingsmaterialer eller suturmateriale.

Vanding

Vanding af såret forsigtigt med en fysiologisk saltvandsopløsning. Hvis prisen er en vigtig faktor, kan patienten forberede en saltvandsopløsning derhjemme ved at bruge 1 gallon destilleret vand og 8 teskefulde bordsalt. Opløsningen koges og afkøles derefter til stuetemperatur før brug.

Hvis der er overfladisk eksudat, bør man overveje at skylle under tryk. Et irrigationstryk på ca. 8 psi kan opnås med saltvand, der presses gennem et 19-gauge angiokateter med en 35-mL sprøjte. Klap på såroverfladen med blødt fugtigt gaze; forstyrr ikke det levedygtige granulationsvæv.

Vandbehandling er forbeholdt store og inficerede sår.

Sørg for et fugtigt (ikke vådt) sårbed

Efter debridering påføres en fugtig saltvandsforbinding, en isotonisk natriumkloridgel (f.eks. Normlgel , IntraSite gel) eller en hydroaktiv pasta (f.eks. DuoDerm ). Optimal sårdækning kræver våde til fugtige forbindinger, som understøtter autolytisk debridering, absorberer exsudat og beskytter den omkringliggende normale hud.

En polyvinylfilmforbinding (f.eks. OpSite , Tegaderm ), som er halvgennemtrængelig for ilt og fugt og uigennemtrængelig for bakterier, er et godt valg til sår, som hverken er tørre eller stærkt eksudative.

Til tørre sår er hydrokolloidforbindinger, f.eks. DuoDerm eller IntraSite hydrokolloid, uigennemtrængelige for ilt, fugt og bakterier. De opretholder et fugtigt miljø, og de understøtter autolytisk debridering. De er et godt valg til relativt udtørrede sår.

For exsudative sår er absorberende forbindinger, såsom calciumalginater (f.eks. Kaltostat , Curasorb ) og hydrofiberforbindinger (f.eks. Aquacel og Aquacel-AG ), meget absorberende og egnede til exsudative sår. Alginater fås i tovform, hvilket er nyttigt til pakning af dybe sår.

Til meget eksudative sår er imprægnerede gazeforbindinger, såsom Mesalt (Scott), nyttige. Det kan være nødvendigt at skifte forbinding to gange dagligt.

Til inficerede sår kan der anvendes sølvsulfadiazin (Silvadene), hvis patienten ikke er allergisk over for sulfa-medicin. Hvis patienten er allergisk over for sulfa, er bacitracin-zink-salve et godt alternativ. En ionisk-sølv-hydrofiberforbinding (Aquacel-AG) er også et godt valg.

For kroniske og genstridige sår kan brugen af Leptospermum – eller Manukahonning – imprægnerede produkter være en hjælp til at gøre fremskridt i retning af sårlukning.

Bandagering af et udfordrende anatomisk område (f.eks. omkring et hælsår) kræver en meget tilpasningsdygtig forbinding, f.eks. et ekstra tyndt hydrokolloid. Sikring af en forbinding på et meget fugtigt udfordrende sted (f.eks. omkring et sacrococcygealt sår) kræver en konform og meget klæbende forbinding, f.eks. et hydrokolloid i form af en wafer.

Hydrogelplader og ikke-klæbende former er nyttige til sikring af en sårforbinding, når den omgivende hud er skrøbelig.

Tabel 1. Egenskaber og anvendelser af sår-Forbindingsmaterialer (Åbn tabellen i et nyt vindue)

Overvej andre topiske midler

Topisk påførte trombocytafledte vækstfaktorer har en beskeden gavnlig effekt ved at fremme sårheling. Becaplermin gel 0,01% (Regranex), rekombinant human platelet-derived growth factor (PDGF), der er fremstillet ved hjælp af genteknologi, er godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) til at fremme heling af diabetiske fodsår. Regranex er kontraindiceret hos personer med kendt hudkræft på applikationsstedet. Frysetørret, trombocytterigt plasma har vist sig lovende i en dyreundersøgelse.

Kollagen udgør en betydelig del af det nekrotiske blødt væv i kroniske sår. Enzymet kollagenase, som stammer fra fermentering af Clostridium histolyticum, hjælper med at fjerne ikke-levedygtigt væv fra overfladen af sår. Kollagenase er imidlertid ikke en erstatning for en indledende kirurgisk fjernelse af et groft nekrotisk sår.

Andre aktuelle midler, der er blevet anvendt til sårbehandling, er sukker, antacida og vitamin A&D-salve.

Undgå cytotoksiske midler som f.eks. hydrogenperoxid, povidonjod, eddikesyre og Dakin-opløsning (natriumhypochlorit).

Overvej kompressionsbehandling

Overvej om det er hensigtsmæssigt med kompressionsbehandling. Kompression er hensigtsmæssig ved sår forårsaget eller forværret af ødem i ekstremiteterne. Kompression skal muligvis helt undgås i tilfælde af betydelig arteriel indstrømningsforringelse.

Anvend støtteslange eller elastiske omslag med et tryk på ca. 40-60 mm Hg i fravær af arteriel sygdom og 20-30 mm Hg i tilfælde af tilstedeværelse af eller mistanke om let arteriel insufficiens.

Håndter smerter

Håndter smerter i såret ved at fugte forbindinger før fjernelse. Overvej at bruge 2 % lokal lidocain-gel under sårpleje. (Anekdotiske rapporter beskriver brugen af topisk morfin og diamorfininfunderet gel til palliation af tryksårssmerter hos terminalt syge patienter, men denne brug er ikke godkendt af FDA.)

Behandling af specifikke typer af sår

Tryksår

Tryksår

Behandling af decubitus-sår kræver langvarig kirurgisk og sygeplejefaglig pleje. I den forlængede behandlingsperiode, der er nødvendig, er patienten fortsat i risiko for udvikling af nye tryksår på andre steder. Behandlingen, især indikationerne for støtteflader, er baseret på en passende stadieinddeling af tryksåret.

Milne et al rapporterede om resultatet af et program på et hospital med langvarig akutpleje for at reducere forekomsten af tryksår. Anlægget anvendte en analyse af fejltilstande og virkninger til at bestemme, hvor der var mest behov for forbedringer i plejen. Hospitalet fastslog, at dets prævalens af sår, som man mente var over gennemsnittet, var forbundet med problemer som “mangel på 1) sårplejefagligt personale, 2) metoder til konsekvent at dokumentere forebyggelses- og sårdata og 3) en tværfaglig tilgang til sårplejeteamet”. Efter at hospitalet havde løst disse problemer, oplevede det, at forekomsten af tryksår erhvervet på anlægget faldt fra 41 % (baseline-tallet) til et gennemsnit på 4,2 % i løbet af en 12-måneders periode.

Tabel 2. Staging af tryksår (Åbn tabellen i et nyt vindue)

Tryksår kræver ofte følgende trin:

• Debridement: Såret kræver ofte kirurgisk excision, normalt ned til den underliggende knogle. I fravær af erytem, ødem, fluktuation eller drænage behøver ren, tør eschar ikke at blive debrideret kirurgisk, men kan blødgøres og få lov til at skille sig ad ved hjælp af forbindinger (f.eks. kolloider, hydrogels), der giver et fugtigt miljø for at fremme autolyse.

• Topisk sårpleje: Der kræves uger eller måneder med daglige forbindingsskift, før såret begynder at granulere og fremstår rent nok til lukning af myokutane klapper.

• Behandling af infektion: Debridering er en ren, ikke steril, procedure. Hyppige debrideringer holder den overfladiske kolonisering på et acceptabelt niveau. Svabekulturer er ofte meningsløse, fordi de kun afspejler overfladekolonisering af lokal infektion, som ikke kræver antibiotisk behandling. Generelt er systemiske antibiotika ikke nyttige, medmindre der er tegn på progressiv infektion, såsom bakteriæmi, septikæmi, progressiv cellulitis eller hårdfør osteomyelitis.

• Kontrol af kronisk sårkontaminering: Kronisk sårkontaminering på grund af afføringsinkontinens kan være et irriterende problem hos typisk sengeliggende patienter, som har tendens til at udvikle sakrale og iskiale tryksår. Disse typer af sår er afbildet på nedenstående billeder. Den indledende behandling er diætbehandling. Fødevarer, der gør afføringen tykkere, omfatter æblemos, bananer, kogt mælk, brød, ost, cremet jordnøddesmør, gryn, havreklid, havregryn, pasta, saltkringler, ris, tapioka og yoghurt. I sjældne tilfælde er det nødvendigt med afføring af afføring ved hjælp af kolostomi.

  Billede af avanceret sakral tryksår viser virkningerne af tryk, skæring og fugt.

  Sacral tryksår før og efter lukning af klap.

  Sacral ulcus.

• Positionering: Patienter med tryksår eller patienter i risiko for tryksår skal vendes i sengen hver 2. time. Patienter, der er immobile, bør ikke placeres direkte på trochanterne; skumkiler og puder er nyttige til at polstre trykpunkter, til at forhindre direkte kontakt mellem knoglefremspring og til at hæve deres hæle fra sengefladen. Tryksår kan også fremkaldes af forskydningskræfter, hvis patienterne glider ned ad sengen; forsøg derfor at anvende den laveste grad af elevation af sengens hoved, som patientens medicinske forhold tillader.

• Brug af støtteflader

Støtteflader diskuteres yderligere som følger:

• Den føderale lovgivning (Medicare Bulletin 405) foreskriver, at patienter med liggesår eller patienter, der er i risiko for liggesår, skal placeres på en passende støtteflade.

• Føderalt påbudte plejestandarder dikterer, hvilke støtteflader der er tilladte, og indeholder både civile og strafferetlige sanktioner for sundhedsplejeenheder, der ikke overholder dem.

• Den korrekte forebyggelse og håndtering af tryksår i sundhedsinstitutioner er påbudt i henhold til føderale bestemmelser (Ch IV § 483.25 (c)(1)&(2), 10/1/95), hvori det hedder: “På grundlag af den omfattende vurdering af en beboer skal anlægget sikre, at (1) en beboer, der kommer ind på anlægget uden tryksår, ikke udvikler tryksår, medmindre den enkeltes kliniske tilstand viser, at de var uundgåelige, og (2) en beboer, der har tryksår, modtager den nødvendige behandling og service for at fremme heling, forebygge infektion og forhindre, at der opstår nye tryksår.”

• En klasse I-støtteflade er en simpel trykaflastningsanordning, der er påkrævet som følger:

  • For patienter, der ikke selvstændigt kan ændre deres kropsstilling for effektivt at lette trykket

  • For patienter, der har et hvilket som helst stadium af tryksår på bagagerummet eller bækkenet, plus nedsat ernæringsstatus, afførings- eller urininkontinens, ændret sanseopfattelse eller nedsat kredsløbsstatus

• En klasse II-støtteflade er en trykaflastende anordning, der reducerer trykket over knoglefremspring til mindre end 32 mm Hg, og som gør dette i en længerevarende periode. En klasse II-støtteflade er påkrævet på følgende måde:

  • For patienter, der har flere tryksår på stammen eller bækkenet, som ikke er blevet forbedret på trods af en omfattende behandling, herunder en klasse I-støtteflade for et stadie II, III, eller IV tryksår i mindst 1 måned

  • For patienter, der har store eller flere tryksår i stadium III eller IV på stammen eller bækkenet

  • For patienter, der har fået foretaget en myokutan flap eller en hudtransplantation for et tryksår på stammen eller bækken inden for de seneste 60 dage og har ligget på en klasse II- eller III-støtteflade umiddelbart før en nylig udskrivning fra et hospital eller en plejeinstitution inden for de seneste 30 dage

• En klasse III-støtteflade er en avanceret tryk-aflastningsanordning. En klasse III-støtteflade, dvs. en seng med luft-fluidering, må kun anvendes, hvis en omfattende konservativ behandlingsplan efter 30 dage har slået fejl. (Bemærk, at en seng med luftfyldning er kontraindiceret til enhver patient med tilknyttet alvorlig lungekompromittering, fordi fraværet af fast rygstøtte gør hoste ineffektivt, og den tørre luft fortykker lungesekretet). Et sådant konservativt behandlingsprogram omfatter følgende:

  • Uddannelse af patienten og plejeren. Der findes en side med patientinformation om tryksår.

  • Vurdering foretaget af en autoriseret sundhedsperson, mindst ugentligt

  • Passende vending og positionering

  • Brug af en klasse II-støtteflade

  • Passende sår pleje

  • Passende håndtering af inkontinens

  • Passende ernæringsmæssig håndtering

Tabel 3. Støtteflader (Åbn tabellen i et nyt vindue)

Der beskrives følgende supplerende beskyttelse:

• Den korrekte aflastning ved iskiasår: Sacralsår skyldes normalt langvarig liggende sengeleje på ryggen eller skærekræfter, især fordi patienten glider ned ad sengen, når hovedet er hævet. På den anden side skyldes iskiasår ofte langvarig siddende stilling, enten med hovedet opad i sengen eller i en kørestol. Derfor kræver aflastning med henblik på forebyggelse og behandling af iskiasår støtteflader til siddende personer samt støtteflader til madrasser. Siddetiden skal også begrænses.

• Hælbeskyttelse: Tryksår, der involverer hælregionerne, forekommer ofte hos patienter, der er sengeliggende, selv om de kun er immobiliseret i få dage, f.eks. efter en hofteoperation. Et tryksår i hælen er illustreret på billedet nedenfor. Forebyggelse og behandling af tryksår i hælen kræver aflastning. Aflastningsudstyr vælges normalt på baggrund af tilgængelighed og omfatter følgende:

  Hæltrykssår.

  Se nedenstående liste:

  • Sko er simple trykpuder, der omgiver hælen med polyesterfibre, ikoniserede fibre eller skummateriale.

  • Sko er fremstillet af en fast ydre skal foret med trykaflastende polstring. De kan også give mulighed for positionering for at hjælpe med at behandle kontrakturer og fodfald.

  • Puder fremstillet af polyester- og fåreskindsfleece eller specialgummi eller plastik lægger et tilpasningsdygtigt blødt overlay mellem hælen og madrassen.

  • Suspensionsanordninger isolerer hælen og overfører vægten til underbenet. Disse anordninger har også positioneringsmuligheder, som er nyttige til behandling af kontrakturer og fodfald.

  • Opblæselige anordninger fremstillet af plastplader omgiver hælen og det tilstødende væv.

Venøse sår

Behandlingen af venøse sår omfatter kompressionsbehandling, tilvejebringelse af et fugtigt sårmiljø og debridering af nekrotisk væv. De fleste venøse sår heler med disse foranstaltninger alene. Nogle kræver hudtransplantation i delt tykkelse eller anvendelse af biotekniske hud (f.eks. Apligraf, Dermagraft). Pentoxifyllin (Trental) og hestekastanjefrø (fås i supermarkeder og specialforretninger med helsekost) har vist sig at fremskynde helingen af venøse stasisulcera. I nogle tilfælde er kompressionsbehandling utilstrækkelig til at opretholde heling af venøse sår, og kirurgisk venestripping eller ligatur af venøse perforatorer kan være nyttig.

En undersøgelse af 98 lemmer med aktive kroniske venøse sår afslørede, at alle undtagen en havde venøs refluks; undersøgelsen antydede også, at de fleste af disse patienter ville have gavn af kirurgisk eller endovaskulær intervention. Andre undersøgelser tydede på et mere beskedent niveau af gavn af korrigerende venekirurgi.

Tabel 4. Kompressionsbandager til venøse sår* (Åbn tabellen i et nyt vindue)

Diabetiske fodsår

Behandlingen af diabetiske fodsår kræver følgende: (1) passende terapeutisk fodtøj, (2) daglig saltvand eller lignende forbindinger for at skabe et fugtigt sårmiljø, (3) debridering om nødvendigt, (4) antibiotikabehandling, hvis der er osteomyelitis, (5) optimal kontrol af blodsukkeret og (6) vurdering og korrektion af perifer arteriel insufficiens. Se også Diabetiske sår.

Sårdækning med dyrkede humane celler eller heterogene forbindinger og/eller transplantater, anvendelse af rekombinante vækstfaktorer, sårbehandling med negativt tryk og hyperbar oxygenbehandling kan også være gavnlig.

Lymfødem

Og selv om lymfødem typisk ikke er en årsag til ulceration, kan sår på ekstremiteterne ikke heles på grund af ubehandlet lymfødem. Natlig benelevation og elastiske omslag eller støttestrømper er passende supplementer til behandling af det genstridige sår i en ødematøs ekstremitet. Ved avanceret og ikke-reponsivt lymfødem er kompleks dekongestiv fysioterapi en nyttig behandlingsmulighed.