Rotator Cuff Tear: Hvornår skal man reparere, og hvornår man skal glatte og bevæge skulderen

Redigeret af:

Frederick A. Matsen III, M.D.,
Professor,
UW Orthopaedics & Sports Medicine

Winston J. Warme, M.D.,
Associate Professor,
UW Orthopaedics & Sports Medicine

Følg vores blog
http://shoulderarthritis.blogspot.com/
På hvilken vi forsøger at give de bedste og mest aktuelle oplysninger til dem, der beskæftiger sig med arthritis i skulderen og rotator cuff-patologier.

Sidst opdateret:

Sidst opdateret: Fredag, 25. januar 2013

Kontakt
Hvis du har spørgsmål vedrørende ream and run-proceduren er du velkommen til at sende en e-mail til Frederick A. Matsen III M.D. på [email protected].

• Download i pdf-format.

Summary

Rotatormanchetten er den mest almindeligt revet struktur i skulderen. Rotatormanchettens revner giver normalt symptomer på svaghed og smerter, især ved forsøg på at løfte armen. Når en akut skade resulterer i en rotatormanchettestræning, bør man overveje at foretage en kirurgisk reparation inden for seks uger efter skaden for at undgå atrofi af musklen og senen. Længerevarende rotatormanchetrevner og revner, der opstår uden en skade, kan have gavn af et forløb med genoptræningsøvelser (se “hjemmeøvelser for stiv skulder” og “hjemmeøvelser for svag skulder” på vores websted www.orthop.washington.edu). Hvis disse øvelser ikke hjælper, kan man overveje en rotatormanchetoperation – enten for at udjævne ruheden fra revet eller, hvis vævet er af god kvalitet og mængde, for at foretage en kirurgisk reparation.

Hvad er de vigtigste dele af det normale skulderled?

Kuglen (humerushovedet) passer ind i soklen (glenoid) og holdes der af rotatormanchetten.

Hvordan fastgøres rotatormanchetten til humerushovedet?

Rotatormanchetten fastgøres næsten hele vejen rundt om skulderens kugle (humerushovedet). Biceps-senen løber gennem toppen af skulderen og deler rotatormanchetten i en forreste halvdel og en bageste halvdel.

Hvad er en rotatormanchettestræning, og hvordan sker den?

I en rotatormanchettestræning er kanten af rotatormanchettesenerne trukket væk fra deres normale fastgørelse til overarmsknoglen. Dette kan skyldes en pludselig kraft på skulderen, f.eks. et fald på armen, eller progressivt slid.

Hvordan diagnosticeres en rotatormanchettestræning?

I akutte rotatormanchettestræninger er der en historie om en skade efterfulgt af svaghed i skulderen. Ved kroniske revner i manchetten er der normalt tale om en progressiv svaghed over tid. Undersøgelse af skulderen kan vise slibning ved bevægelse af skulderen og svaghed ved testning af de specifikke rotatormanchetmuskler, f.eks. dem, der løfter armen.

Hvordan kan lægen ‘se’ en rotatormanchetrevne?

Ved hjælp af ultralyd i skulderen eller MIR kan man se et hul i rotatormanchetrevnen (pile), og kvaliteten af de resterende rotatormanchet-sener kan vurderes.

Hvornår er det sandsynligt, at en manchetrevnering kan repareres?

I patienter, der er raske og ikke-rygere, kan der ofte opnås en holdbar rotatorcuff-reparation, så længe der er en tilstrækkelig mængde sener af god kvalitet til reparationen. Med tiden efter en bristning svækkes vævet og trækker sig tilbage, hvorved humerushovedet udsættes, og en holdbar reparation af manchetten bliver mindre sandsynlig.

Hvordan repareres en rotatormanchet?

Rotatormanchet-senen mobiliseres fra eventuelt arvæv omkring den og føres ud til sin normale fastgørelse til humerus ved humerushovedets kant. Der laves en rille på dette sted, og suturer placeres, så de bringer senekanten ind i rillen.

Hvordan ser det ud under operationen?

På dette kirurgiske foto kan man se, hvordan manchetten er blevet bragt sikkert ind i en rille i humerus, så den øverste overflade af reparationen er glat.

Hvad sker der, hvis vævet ikke muliggør en solid reparation af rotatormanchetten?

Hvis der ikke er væv af god kvalitet til rådighed, er det usandsynligt, at reparationen vil holde til brug og tid. I disse situationer er det ofte nyttigt at foretage en “smooth and move”-operation. Ved denne procedure fjernes alt arvæv og ru kanter af sener og knogler fra skulderen, og der foretages en blid manipulation, så der opnås fuld passiv bevægelighed. Efter denne operation kan skulderen bevæges med det samme, idet der ikke er behov for beskyttelse. Patienterne kan hurtigt vende tilbage til aktiv brug; øvelserne er rettet mod at bevare bevægelsesomfanget og opbygge styrke i de muskler og sener, der forbliver intakte.

Hvem bør overveje en rotatormanchetoperation?

Kirurgi bør kraftigt overvejes i den situation, hvor pludselig svaghed følger efter en skulderskade, og hvor en undersøgelse og ultralyd eller MRT viser en rotatormanchetrevne med rimeligt tilbageværende væv til en reparation. I skuldre med gradvis begyndende skuldersvaghed og uden en væsentlig skade kan operation overvejes, hvis et stræk- og styrketræningsprogram ikke giver den ønskede forbedring. Præoperativ ultralyd eller MRT sammen med en omhyggelig undersøgelse kan antyde, om en reparation sandsynligvis vil være mulig, eller om en glat og flytning sandsynligvis vil være den foretrukne procedure.

Hvem bør sandsynligvis ikke overveje en reparation af rotatormanchetten?

En reparation af manchetten har mindre sandsynlighed for at lykkes hos personer med gigt svær skulderstivhed depression fedme diabetes Parkinsons sygdom flere tidligere skulderoperationer og stærkt ændret skulderanatomi. Patienter, der bruger narkotisk medicin eller tobak, er generelt ikke kandidater til dette indgreb.

Hvad er nøglen til succes for en reparation af rotatormanchetten?

Succes kræver væv af god kvalitet en sund patient teknisk ekspertise i forbindelse med operationen og et fast engagement fra patientens side i det genoptræningsprogram, som kirurgen har foreskrevet.

Hvordan forbereder en patient sig på en rotatormanchekirurgi?

Som ved alle elektive kirurgiske indgreb bør patienten være ved bedst mulige fysiske og mentale helbred på tidspunktet for indgrebet. Eventuelle problemer med hjerte, lunge, nyre, blære, tænder eller tandkød bør behandles før operationen. Enhver infektion kan være en grund til at udsætte operationen. Eventuelle hudproblemer (akne, rifter, udslæt, blærer, forbrændinger osv.) på skulderen eller armen bør være løst før operationen. Skulderkirurgen skal være opmærksom på alle helbredsproblemer, herunder allergier, samt på den medicin, der tages på receptfri og receptpligtig medicin. Aspirin og antiinflammatorisk medicin kan f.eks. påvirke den måde, hvorpå blodet størkner. Nogle af disse skal muligvis ændres eller stoppes omkring operationstidspunktet.

Rotator Cuff Tear Image Gallery

Klik eller tryk på et af nedenstående billeder for at forstørre det.

Hvad sker der efter operationen?

Rotatormanchetoperation er et kirurgisk indgreb, der kan resultere i smerter umiddelbart efter operationen – dette er især tilfældet ved reparation af en større manchetrevne meget mindre med en glat og flytte procedure. Smerter fra denne operation håndteres af bedøvelsen og af smertestillende medicin. Umiddelbart efter operationen gives der ofte stærk medicin (som f.eks. morfin eller Demerol) ved injektion. Inden for ca. et døgn er oral smertestillende medicin (f.eks. hydrocodon eller Tylenol med kodein) normalt tilstrækkelig. Patienten opfordres til at stå op og komme ud af sengen hurtigt efter operationen og til gradvist at reducere brugen af smertestillende medicin. Udskrivelse fra hospitalet finder normalt sted på anden eller tredje dagen efter operationen. Efter en reparation af rotatormanchetten må patienterne ikke løfte armen aktivt (dvs. uden hjælp) i uger eller måneder efter operationen, som angivet af kirurgen. I denne helingstid er armen beskyttet i en slynge. Patienterne skal undgå at løfte mere end et pund ved at skubbe og trække i seks uger efter operationen. Det anbefales ikke at køre bil i de første seks uger efter operationen. Patienten skal således være forberedt på at have mindre armfunktion i den første måned eller deromkring efter operationen end umiddelbart før operationen. Af denne grund har patienterne normalt brug for en vis hjælp til selv at udføre dagligdagens aktiviteter, købe ind og køre bil i ca. seks uger efter operationen. Håndtering af disse begrænsninger kræver forudgående planlægning for at kunne udføre aktiviteterne i den daglige tilværelse i genopretningsperioden. Efter en glat og bevægelig procedure påbegyndes aktiv brug af skulderen umiddelbart efter operationen, idet der ikke er nogen bekymring for at overbelaste en reparation.

Hvornår kan almindelige daglige aktiviteter genoptages?

I almindelighed er patienterne i stand til at udføre blide “hånd til mund”-aktiviteter med den opererede arm fra to til seks uger efter en rotatormanchetreparation. Progressionshastigheden fra dette punkt bestemmes af kirurgen i lyset af kvaliteten af det væv, der blev fundet på operationstidspunktet.

Når en skulder med rotatormanchekirurgi har gennemført genoptræningsprogrammet med succes, hvilke aktiviteter er så tilladte?

Når skulderen har en næsten fuld bevægelsesstyrke og komfort, kan patienten gradvist genoptage aktiviteterne. Det er dog vigtigt at huske på, at selv med en solid og fuldstændig reparation og med god heling vil senen fortsat være modtagelig for fornyet skade i op til et år efter operationen.

Hvilke problemer kan komplicere en manchetoperation, og hvordan kan de undgås?

Som alle operationer kan rotatormanchetoperationer kompliceres af infektion nerve- eller blodkarskader frakturinstabilitet og anæstesikomplikationer. Desuden er dette et teknisk krævende indgreb og kræver en erfaren kirurg til at optimere den knoglelignende protese og blødvævsanatomien ved indgrebet. De mest almindelige årsager til fiasko er (1) manglende heling af en reparation af rotatormanchetten eller (2) arvæv, der begrænser bevægelsesområdet efter indgrebet.

Hvad sker der, hvis en reparation af rotatormanchetten ikke giver det ønskede resultat?

Hvis skulderen fortsat er stiv og smertefuld på trods af patientens bedste indsats kan man overveje en kirurgisk frigørelse af arvæv eller eventuelt en revisionsreparation, hvis der er tilstrækkelig kvalitet og mængde af væv tilbage. Hvis dette ikke er tilfældet, kan en smidig og bevægelig procedure hjælpe med at genoprette komfort og funktion.

Hvor mange rotatormanchekirurgier udføres på University Of Washington?

Vi udfører i øjeblikket ca. 60 af disse procedurer hvert år på nøje udvalgte patienter fra hele USA.

Hvad sker der, hvis patienten bor langt væk fra Seattle?

Da denne procedure ikke udføres på mange centre i hele USA, kommer patienterne ofte til Seattle fra lang afstand for at få proceduren. Vi er tilgængelige efter aftale i skulder- og albueklinikken 4245 Roosevelt Way N.E. Seattle på mandage og fredage for at evaluere personer med skulderartrose for at drøfte de procedurer, der kunne være mest ideelt egnet for dem. Vi udfører operationer tirsdag og onsdag på University of Washington Medical Center 1959 NE Pacific St Seattle Washington. Patienter, der bliver opereret for rotatormanchetten, er normalt i stand til at vende hjem tre dage efter indgrebet, forudsat at de har mestret deres øvelser. De suturer, der er brugt til at lukke huden, kan fjernes af en sygeplejerske eller læge i nærheden af patientens hjem. Ideelt set ser vi gerne patienterne tilbage seks uger efter operationen for at sikre, at der sker tilfredsstillende fremskridt. Vi anmoder patienterne om at udfylde spørgeskemaer 3, 6, 12, 18 og 24 måneder efter operationen, så vi kan følge deres fremskridt, og at patienten indhenter og sender os røntgenbilleder 12 og 24 måneder efter operationen, hvis de ikke er i stand til at komme tilbage til Seattle til de årlige opfølgninger. Alle patienter har vores personlige e-mail og klinikkens kontakttelefonnumre, som de kan bruge til at kontakte os, når der opstår spørgsmål.

Konklusion

Summary Of Rotator Cuff Surgery For Rotator Cuff Tears Of The Shoulder

• Urgent rotatorcuff reparation bør overvejes, når der opstår akut svaghed efter en skulderskade, forudsat at skulderens ultralyd eller MRI dokumenterer en reparabel cuff revne.
• Rotatormanchekirurgi (reparation eller smooth and move) bør overvejes ved kroniske rotatormanchetrætheder, der ikke har reageret på, at et forsøg med træning ikke har givet det ønskede resultat.
• I hænderne på en erfaren kirurg kan rotatormanchekirurgi være en effektiv metode til behandling af skuldre med rotatormanchetrætheder.
• Forudgående planlægning og vedholdende rehabiliteringsindsats vil være med til at sikre det bedst mulige resultat for patienten.
• JBJS artikel om diagnosticering af impingementsyndrom i skulderen (PDF)

Frederick A. Matsen III og Winston J. Warme
Skulderkirurger
University of Washington
Department of Orthopaedics and Sports Medicine

Howe C.; Huber P.; Wolf F. M.; og Matsen F. 3rd: Differential suture loading in an experimental rotator cuff repair. Am J Sports Med 37(2): 324-9 2009.

Fehringer E. V.; Sun J.; Sun J.; VanOeveren L. S.; Keller B. K.; og Matsen F. A. 3rd: Fuld tykkelse af rotatormanchettens revner prævalens og korrelation med funktion og co-morbiditeter hos patienter på 65 år og derover. J Shoulder Elbow Surg 17(6): 881-5 2008.

Matsen F. A. 3rd: Klinisk praksis. Rotator-cuff-svigt. N Engl J Med 358(20): 2138-47 2008.

Largacha M.; Parsons I. M. M. t.; Campbell B.; Titelman R. M.; Smith K. L.; og Matsen F. 3rd: Deficits in shoulder function and general health associated with sixteen common shoulder diagnoses: a study of 2674 patients. J Shoulder Elbow Surg 15(1): 30-9 2006.

McCallister W. V.; Parsons I. M. M.; Titelman R. M.; og Matsen F. A. 3rd: Åben reparation af rotatormanchetten uden acromioplasty. J Bone Joint Surg Am 87(6): 1278-83 2005.

Churchill R. S.; Fehringer E. V.; Dubinsky T. J.; og Matsen F. A. 3rd: Rotator cuff ultrasonografi: diagnostiske muligheder. J Am Acad Orthop Surg 12(1): 6-11 2004.

Harryman D. T. 2nd; Hettrich C. M.; Smith K. L.; Campbell B.; Sidles J. A.; og Matsen F. A. 3rd: En prospektiv undersøgelse af patienter med full-thickness rotator cuff tears: betydningen af comorbiditeter praksis og andre kovariabler på selvvurderet skulderfunktion og sundhedstilstand. J Bone Joint Surg Am 85-A(4): 690-6 2003.

Goldberg B. A.; Lippitt S. B.; og Matsen F. A. 3rd: Improvement in comfort and function after cuff repair without acromioplasty. Clin Orthop Relat Res (390): 142-50 2001.

Goldberg B. A.; Nowinski R. J.; og Matsen F. A. 3rd: Goldberg B. A.; Nowinski R. J.; og Matsen F. A. 3rd: Outcome of nonoperative management of full-thickness rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res (382): 99-107 2001.

Smith K. L.; Harryman D. T. 2nd; Antoniou J.; Campbell B.; Sidles J. A.; og Matsen F. A. 3rd: En prospektiv undersøgelse af skulderfunktion og sundhedstilstand hos patienter med dokumenterede rotatorcuffrevner. J Shoulder Elbow Surg 9(5): 395-402 2000.

Norquist B. M.; Goldberg B. A.; og Matsen F. A. 3rd: Udfordringer i forbindelse med evaluering af patienter, der er gået tabt til opfølgning i kliniske undersøgelser af rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 82(6): 838-42 2000.

Duckworth D. G.; Smith K. L.; Campbell B.; og Matsen F. A. 3rd: Self-assessment questionnaires document substantial variability in the clinical expression of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 8(4): 330-3 1999.

Hollister M. S.; Mack L. A.; Patten R. M.; Winter T. C. 3rd; Matsen F. A. 3rd; og Veith R. R.: Association of sonographically detected subacromial/subdeltoid bursal effusion and intraarticular fluid with rotator cuff tear. AJR Am J Roentgenol 165(3): 605-8 1995.

Mack L. A. og Matsen F. A. 3rd: Rotator cuff. Clin Diagn Ultrasound 30: 113-33 1995.

Arntz C. T.; Jackins S.; og Matsen F. A. 3rd: Proteserstatning af skulderen til behandling af defekter i rotatormanchetten og overfladen af det glenohumerale led. J Bone Joint Surg Am 75(4): 485-91 1993.

Arntz C. T.; Matsen F. A. 3rd; og Jackins S.: Surgical management of complex irreparable rotator cuff deficiency. J Arthroplasty 6(4): 363-70 1991.

Harryman D. T. 2nd; Mack L. A.; Wang K. Y.; Jackins S. E.; Richardson M. L.; og Matsen F. A. 3rd: Reparationer af rotatormanchetten. Korrelation mellem funktionelle resultater og manchettens integritet. J Bone Joint Surg Am 73(7): 982-9 1991.

Clark J.; Sidles J. A.; og Matsen F. A.: The relationship of the glenohumeral joint capsule to the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res (254): 29-34 1990.

Mack L. A.; Gannon M. K.; Kilcoyne R. F.; og Matsen R. A. 3rd: Sonographic evaluation of the rotator cuff. Accuracy in patients without prior surgery. Clin Orthop Relat Res (234): 21-7 1988.

Mack L. A.; Nyberg D. A.; Nyberg D. A.; Matsen F. R. 3rd; Kilcoyne R. F.; og Harvey D.: Sonography of the postoperative shoulder. AJR Am J Roentgenol 150(5): 1089-93 1988.

Mack L. A.; Nyberg D. A.; og Matsen F. A. 3rd: Sonographic evaluation of the rotator cuff. Radiol Clin North Am 26(1): 161-77 1988.

Mack L. A.; Matsen F. A. 3rd; Kilcoyne R. F.; Davies P. K.; og Sickler M. E.: US evaluation of the rotator cuff. Radiology 157(1): 205-9 1985.

Kilcoyne R. F. og Matsen F. A. 3rd: Rotator cuff tear measurement by arthropneumotomography. AJR Am J Roentgenol 140(2): 315-8 1983.