Abstract
Stik af hvepse er et relativt almindeligt angreb fra leddyr, men er undertiden dødeligt på grund af anafylaksi. Rhabdomyolyse er en alvorlig tilstand med ødelæggelse af de tværstribede muskler og kan fremkaldes af forskellige årsager som f.eks. medicin, hjerteanfald, CRASH-syndrom og hugormebid. Masseforgiftning ved flere hvepsestik kan også forårsage rhabdomyolyse efterfulgt af akut nyresvigt, selv om det er yderst sjældent. Vi rapporterer her et tilfælde, der havde en anafylaksi-lignende reaktion og rhabdomyolyse som følge af flere hvepsestik.
1. Indledning
Rhabdomyolyse som følge af hvepsestik er en ret sjælden tilstand og skyldes masseforgiftning af flere hvepse. Selv om anafylaksi optræder hurtigt, da rhabdomyolyse har et langsomt indsættende forløb, er forsigtighed påkrævet, og det er nødvendigt med en gentagen laboratorievurdering og kontrol af muskelsmerter i tilfælde af flere hvepsestik. Tidlig diagnose og optimal hydrering var effektive i forbindelse med rhabdomyolyse.
2. Præsentation af tilfælde
En 75-årig japansk mand blev stukket af hvepse i hovedet og på ekstremiteterne, mens han fældede et træ på landet. Han blev henvist til vores klinik på grund af hovedpine og stærke smerter på de steder, hvor han blev stukket. Der blev fundet i alt 15 stikmærker med central nekrose og omkringliggende erytem på hans hoved og ekstremiteter (figur 1). Han var ved bevidsthed (Glasgow Coma Score på 14), men havde lavt blodtryk (BP-60/42 mmHg) med kulde i hans ekstremiteter. Han havde ikke tidligere været udsat for hvepsestik. Laboratorieundersøgelser viste leukocytose (antal hvide blodlegemer 14 900 μL-1) og nyre- og leverdysfunktion: blodurinstofnitrogen (BUN) 19 mg/dL, serumkreatinin (Cr) 1,46 mg/dL, aspartataminotransferase (AST) 483 IU/L, alaninaminotransferase (ALT) 136 IU/L, laktatdehydrogenase (LDH) 452 IU/L og kreatininkinase (CK) 120 IU/l. Hurtig transfusion af Ringerlaktatopløsning og intramuskulær epinephrin (0,3 mg) løste chokket, og kredsløbet blev stabilt. Han fik også hydrokortison (250 mg) intravenøst til forebyggelse af sen anafylaksi. Den næste dag klagede han over alvorlige spontane muskelsmerter i alle ekstremiteter, hvor han havde fået de mange stik. Laboratoriefundene var i overensstemmelse med rhabdomyolyse: BUN 28 mg/dL, Cr 1,39 mg/dL, AST 696 IU/L, ALT 441 IU/L, LDH 940 IU/L, CK 10790 IU/L, serum aldolase 69,7 IU/L (normalt 1,7-5,7 IU/L), serum myoglobin 5790 ng/mL (normalt <60 ng/mL) og urinmyoglobin 130000 ng/mL (normalt <10 ng/mL). 30 timer efter at være blevet stukket toppede mandens CK til et niveau på 17360 IU/L. Han blev hydreret med Ringerlaktatopløsning for at holde urinproduktionen på mere end 1 ml/kg/time. Hans smerter, serum myogene enzymer og nyrefunktion blev genoprettet inden for 5 dage, og han blev udskrevet på den syvende hospitalsdag. Efter en måned var alle hans laboratoriefund normaliseret, men hans hudlæsioner var fortsat med sortlig nekrose.
Klinisk udseende af de stukket steder ved indlæggelsen. Der blev fundet central hvid nekrose og omkringliggende erytem på fodryggen. Patienten var blevet stukket femten steder.
3. Diskussion
Rhabdomyolyse som følge af hvepsestik er en meget sjælden tilstand, forårsaget af den toksiske virkning af hvepsegift uden en allergisk reaktion . Lignende tilstande er blevet rapporteret af andre insektbid i hele verden, f.eks. af honningbier, afrikaniserede bier og hymenoptera . Mejía-Vélez rapporterede 43 tilfælde af akut nyresvigt som følge af flere stik fra den afrikaniserede bi. De viste også, at akut nyresvigt opstår som følge af rhabdomyolyse. Et enkelt stik kan forårsage IgE-medieret anafylaksi, men massestik kan forårsage systemiske reaktioner med toksinmedieret celleskader. Hvepsegift indeholder aktive aminer (serotonin og histamin), hvepsekininer og histamin-frigivende peptider (mastoparaner) . De er årsag til toksiske systemiske reaktioner, herunder hæmolyse, koagulopati, rhabdomyolyse og akut nyresvigt ved alvorlig cytotoksicitet . I vores tilfælde blev der dannet sortlige nekroser på stikstedet efter 1 måned, muligvis på grund af alvorlig cytotoksicitet fra hvepsegiften. Der blev rapporteret 16 tilfælde af rhabdomyolyse i forbindelse med hvepsestik i Japan, og i 15 tilfælde blev der rapporteret hudnekroser . Youichi et al. rapporterede, at hudnekrose kan være et dårligt prognostisk tegn på toksiske systemiske reaktioner efter hvepsestik . Desuden havde vores tilfælde også en anafylaksi-lignende reaktion. Det er blevet påvist, at den kemiske mediator i massiv hvepsegift fører til anafylaksi-lignende reaktioner . Vores tilfælde havde en anafylaksi-lignende reaktion, som syntes at være forårsaget af en toksisk reaktion i mangel af IgE-medieret allergisk reaktion, fordi hans hvepsespecifikke IgE var inden for normalområdet, og han klinisk manglede wheal- og respiratoriske symptomer.
Det er vigtigt med tidlig behandling i tilfælde af flere hvepsestik med anerkendelse af komplicerende toxinrelaterede skader.
Behandling med adrenalin og steroider bør tilrådes i tilfælde af anafylaksi, men i tilfælde af toxinrelateret multisystemskade er optimal hydrering også uundværlig for at undgå nyreskader forårsaget af rhabdomyolyse i tillæg til disse reagenser . Hæmolyse og rhabdomyolyse er de to vigtigste faktorer, der forårsager akut nyresvigt; derfor bør de undersøges, når man ser flere hvepsestik . Da akut nyresvigt påvirker prognosen for hvepsestik, er det nødvendigt med hurtig transfusion og dialytisk støtte . Der er også blevet rapporteret om vellykket behandling med plasmaudveksling i alvorlige tilfælde . Vi bør ikke kun overveje ikke kun anafylaksi, men også muligheden for alvorlige toksiske systemiske reaktioner ved multiple hvepsestik.