Retningslinjer for forebyggelse og kontrol af medfødt syfilis

SUGGESTED CITATION

Centers for Disease Control. Retningslinjer for forebyggelse og kontrol af kongenital syfilis. MMWR 1988;37(suppl. nr. S-1):{inklusive sidetal}.

1. Indledning

Kongenital syfilis forårsager fosterdød eller perinatal død hos 40% af de berørte spædbørn. Tilstanden blev godt beskrevet i det 15. århundrede og har længe været anerkendt som et særskilt syndrom, hvor kilden er eninficeret voksen. Der er blevet fremsat flere teorier for at forklare, hvordan infektionen overføres, herunder overførsel fra en far, der er smittet med syfilis, og overførsel fra et spædbarn, der ammes af en smittet amme. Transplacental overførsel fra en asymptomatisk inficeret mor blev første gang beskrevet i 1906.

Den penicillinbehandling af syfilis under graviditet, som er tilgængelig, har ikke udryddet medfødt syfilis. Siden 1970 har forekomsten af medfødt syfilis nøje afspejlet forekomsten af primær og sekundær syfilis hos kvinder. I 1986 blev der indberettet flere tilfælde af medfødt syfilis (365) til Division of Sexually Transmitted Diseases, Center for Prevention Services, CDC, end i noget af de foregående 15 år. Det år havde næsten et ud af 10 000 levendefødte spædbørn i USA medfødt syfilis. Andelen af dødfødsler forårsaget af syfilis er ukendt.

I juli 1987 inviterede CDC 10 konsulenter* til at drøfte problemet med kongenital syfilis og til at finde frem til mulige måder at løse problemet på.Dette tillæg til Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) indeholder retningslinjer, der blev udarbejdet på baggrund af drøftelser med disse konsulenter. Der blev gjort en indsats for at skabe balance mellem det ideelle og det gennemførlige og fremme en fokuseret og koordineret kilde til vejledning for sundhedspersonale. Selv om nogle aspekter af retningslinjerne er baseret på begrænsede data, repræsenterer de oplysninger, der gives her, eksperternes bedste vurdering.

2. Overvågning

Der bør foretages overvågning af medfødt syfilis på lokalt, statsligt og nationalt plan. Den foreløbige definition af tilfælde omfatter alle spædbørn (personer

Læger, klinikker og hospitaler bør indberette alle tilfælde, der opfylder den foreløbige definition, til den lokale myndighed for folkesundhed.Laboratorierne bør indberette indikative resultater til samme myndighed. Alle områder, der har fem eller flere kvinder med tidlig infektiøs syfilis (infektion hos

Alle tilfælde, der klassificeres som “bekræftede” eller “kompatible”, eller som kræver yderligere oplysninger for at blive klassificeret, bør indberettes til den statslige offentlige sundhedsmyndighed (se definitionerne af klassifikationer af tilfælde nedenfor). Disse indledende rapporter identificerer problemområder og sikrer en passende opfølgning på statsligt niveau. Senere skal der udfyldes en formular til opfølgning af medfødt syfilis (CDC 73.126), som via de lokale og statslige sundhedsmyndigheder sendes til Division of Sexually Transmitted Diseases, CDC, for alle spædbørn (herunder dødfødte), der ikke er blevet klassificeret som “usandsynlige”. Tilfælde, der ikke kan klassificeres med rimelig sikkerhed (f.eks. fordi de er gået tabt til opfølgning), skal også beskrives som fuldt ud sandsynlige på formular CDC 73.126. De overvågningsoplysninger, der er dokumenteret på formularen, bruges til at fastslå, hvorfor det pågældende tilfælde er opstået, og til at identificere tendenser. Udfyldelse af disse formularer gør det muligt for undersøgerne at måle forekomsten af medfødt syfilis.

Alle formularer CDC 73.126 skal være udfyldt, når et spædbarn er 8 måneder gammelt, herunder formularer for tilfælde, der er gået tabt til opfølgning. Til overvågningsformål bør dødfødte børn også vurderes for syfilis, og dem med en diagnose, der stemmer overens med medfødt syfilis, bør dokumenteres på formular CDC 73.126 via de lokale og statslige offentlige sundhedsmyndigheder på samme måde som levendefødte børn.

Diagnostiske klassifikationer af medfødt syfilis

Bekræftet tilfælde

1. identifikation af T. pallidum ved mørkefeltmikroskopi, fluorescerende antistoffer eller andre specifikke farvestoffer i prøver fra læsioner, obduktionsmateriale, placenta eller navlestrenge

Kompatibel (tidligere, “sandsynligt” eller “muligt”) tilfælde

1. et reaktivt STS hos et dødfødt

eller

1. et reaktivt STS hos et spædbarn, hvis mor havde syfilis under graviditeten og ikke blev behandlet tilstrækkeligt, uanset symptomer hos spædbarnet

eller

1. en reaktiv VDRL-test (Venereal Disease Research Laboratory) af cerebrospinalvæske

eller

1. en reaktiv STS hos et spædbarn med et eller flere af følgende tegn: snøft, condyloma lata, osteitis, periostitis eller osteochondritis, ascites, hud- og slimhindelæsioner, hepatitis, hepatomegali, splenomegali, nefrose, nefritis, eller hæmolytisk anæmi

eller

1. firedobbelt eller større stigning i titre ** eller ikke-tontponemiske test (VDRL eller hurtig plasmaregnin {RPR} og en bekræftet fluorescerende treponemisk antistofabsorption (FTA-ABS) eller mikrohæmagglutinationsassay for antistof mod T. pallidum (MHA-TP) over en 3-måneders periode

eller

1. en reaktiv treponemal test eller en ikke-reaktiv treponemal test, der ikke vender tilbage til ikke-reaktiv i løbet af 6 måneder

Usandsynligt tilfælde

1. ingen reaktiv STS

eller

1. treponemal test vender tilbage til ikke-reaktiv inden for 6 måneder

eller

1. ingen symptomer i live-fødte spædbarn, hvis mor, blev behandlet for syfilis under graviditeten, havde et firedobbelt eller større fald i titer OG barnets STS er også firedobbelt eller lavere end moderens titer var på behandlingstidspunktet

To andre aspekter af overvågning for medfødt syfilis bør fremhæves. For det første er der behov for et følsomt system, hvormed statslige og lokale kontrolprogrammer for seksuelt overførte sygdomme (STD) bliver gjort opmærksomme på STS med reaktive STS. Programmerne bør evaluere og følge individuelle rapporter om reaktive serologiske testrapporter og bør overvåge laboratoriernes og diagnostikernes rapporteringsmønstre. Desuden er der behov for et kvalitetssikringssystem for at bekræfte, at alle medicinske laboratorier, der udfører test for kønssygdomme, overholder de officielle rapporteringsregler. Overholdelsen bør kontrolleres pr. brev, telefon eller ved personligt besøg mindst hver sjette måned.

For det andet bør de statslige sundhedsministerier føre et centralt register over patienter, der modtager behandling for syfilis. Hver enkelt patients journal bør indeholde specifikke oplysninger om sygdomsstadiet, den/de type(r) og mængde(r) medicin, der er givet, typer og resultater af laboratorieundersøgelser og, hvis patienten er gravid, det trimester, i hvilket hun er blevet behandlet. Disse oplysninger er afgørende for en korrekt medicinsk behandling af gravide kvinder, deres fostre og deres spædbørn. Der skal indføres strenge procedurer for fortrolighed og datasikkerhed, som skal revideres regelmæssigt og testes uafhængigt for at sikre, at registeroplysningerne hverken misbruges eller utilsigtet videregives til uautoriserede personer.

3. Kontrol

Kontrol af tidlig infektiøs syfilis er af afgørende betydning for kontrol af medfødt syfilis. Når prævalensen af infektiøs syfilis stiger betydeligt blandt kvinder i den fødedygtige alder, vil der med stor sandsynlighed følge tilfælde af medfødt syfilis. Der er i de seneste år konstateret en øget prævalens i flere områder af USA. For at forebygge fremtidige tilfælde af medfødt syfilis må STD-kontrolprogrammer lægge større vægt på tidlig syfiliskontrol, især i områder med høj forekomst.

3.1 Sygdomsinterventionsaktiviteter for tidlig infektiøs syfilis

De traditionelle “redskaber” til tidlig syfiliskontrol i USA omfatter et oprindeligt interview af patienten for at indhente oplysninger om sexpartnere, hurtig underretning af partnere, selektive geninterviews og udvalgte “klynger” omkring patienten og hans/hendes undersøgte sexpartnere for at indhente oplysninger om andre personer, der kan være i risiko for at blive smittet.Anbefalede teknikker, metoder og procedurer drøftes i de kurser i sygdomsintervention, der sponsoreres af Division of SexuallyTransmitted Diseases.

3.2 Specifikke aktiviteter for statslige og lokale programmer til bekæmpelse af kønssygdomme med henblik på

forebyggelse af medfødt syfilis

1. Sørg for, at officielle folkesundhedslove og/eller -bestemmelser foreskriver STS på alle gravide kvinder ved det første prænatale besøg og tidligt i tredje trimester.

2. Overvåg offentlige og private laboratorier regelmæssigt for at sikre hurtig og grundig indberetning af reaktive STS.

3. Vurder graviditetsstatus hos kvinder med diagnosticeret syfilis og hos kvinder, der er sexpartnere til mænd med diagnosticeret syfilis.

4. Spørg tidligt infektiøse syfilispatienter eller deres uundersøgte sexpartnere, der bor i kvarterer med høj syfilisforekomst, om at identificere kvinder i området, der kan være gravide. Henvis alle identificerede kvinder til serologisk test og prænatal pleje.

5. Oplys alle kvinder i den fødedygtige alder, som ses på en STD-klinik (uanset årsag), om behovet for prænatal pleje og STS i fremtidige graviditeter.

6. Tilskynd til prænatalscreening for syfilis, hvor gravide kvinder bliver mødt til sundhedspleje, herunder WIC-programmer (kvinder, spædbørn og børn), metadonplejeklinikker, fængselsinstitutioner og prænatalplejefaciliteter; når det er muligt, gennemgå eksisterende klinikprotokoller og foreslå specifikke ændringer til klinikkens lægelige direktør.

7. Udfør selektiv serologisk screening af kvinder i den fødedygtige alder i grupper med en øget risiko for infektion, f.eks. kvinder, der bor i kvarterer med en særlig høj forekomst af syfilis.

8. Formidle oplysende budskaber til det medicinske samfund om laboratorieundersøgelser, diagnostiske kriterier, behandling og opfølgning af patienter, der er i risiko for infektion, og som kan være gravide.

9. Udarbejde og formidle oplysningsbudskaber til kvinder, som har de samme demografiske karakteristika som de kvinder, der oftest diagnosticeres med tidlig syfilis. I mange områder i USA er disse kvinder unge, enlige, medlemmer af en minoritetsgruppe og beboere i et centralt bykvarter. Korte, målrettede radiomeddelelser på målgruppens sprog og sprogbrug kan være særligt effektive.

3.3 Prioriteter for STD-programmer

Og selv om ingen offentliggjorte undersøgelser har evalueret forholdet mellem fordele og omkostninger ved at kontrollere tidlig syfilis ved hjælp af den traditionelle metode (se afsnit3.1) i forhold til mindre besværlige og tidskrævende metoder, har førstnævnte været en grundpille i de fleste STD-kontrolprogrammer i USA i mangeår. Den traditionelle syfilis-interventionsproces kræver tid, engagement og menneskelige ressourcer, og — ligesom andre folkesundhedsstrategier

• bør den med jævne mellemrum vurderes af statslige og lokale STD-programmer for dens fordele og omkostninger. I en tid med stigende krav til de offentlige sundhedsressourcer bør den relative effektivitet af den traditionelle proces sammenlignes med mindre effektive metoder i områder med både høj og lav syfilisforekomst.

En grundig indledende samtale, der omfatter indhentning af oplysninger om patientens sexpartnere (navne og adresser), tager normalt mindst 45 minutter. I områder med en øget forekomst af syfilis kan det være nødvendigt at omstrukturere klinikprocedurer og flowmønstre for at imødekomme dette vigtige tidskrav.

3.4 Andre overvejelser

Sammenhængen mellem syfilis og infektion med humant immundefektvirus (HIV) bør undersøges i områder med en høj forekomst af syfilis. HIV-infektion kan påvirke manifestationen af syfilis eller dens reaktion på behandling. Den eventuelle rolle, som syfilissår i kønsorganerne spiller i forbindelse med en eventuel forøgelse af risikoen for HIV-overførsel, skal også undersøges i amerikanske befolkningsgrupper. Statslige og lokale STD-programmer skal koordinere kontrolressourcerne for både syfilis og HIV, tilbyde STS til alle kvinder, der anmoder om HIV-test, og udføre periodiske syfilistest på alle personer, der vides at være HIV-antistofpositive.

4. Prænatal pleje

En omfattende prænatal pleje, der påbegyndes tidligt i graviditeten, er afgørende for at forebygge medfødt syfilis. Desværre er der mange hindringer, der gør det vanskeligt for kvinder, især for nogle fattige kvinder og kvinder fra minoriteter, at få den nødvendige behandling. Disse hindringer omfatter økonomiske barrierer, den begrænsede tilgængelighed af sundhedsplejersker, der er villige til at betjene disse befolkningsgrupper, problemer for sundhedsplejersker med at kommunikere med patienter, der er fattige eller har en anden etnisk baggrund, organisatoriske ordninger, der begrænser adgangen til og accepten af behandlingen, dårlig koordinering af tjenesterne og patienternes utilstrækkelige forståelse af behovet for behandling. Enhver ændring af det nuværende system, der kan mindske disse hindringer, vil også forbedre mulighederne for, at kvinder med syfilis kan få behandling.

Der er behov for yderligere specifikke strategier for at tilskynde kvinder, der kan have en øget risiko for at overføre syfilis til deres foster, til at benytte sig af fødselshjælp, for at sikre, at disse kvinder bliver tilstrækkeligt screenet, og for at opretholde opfølgningen. Disse strategier omfatter målrettede outreach-indsatser, koordinering af aktiviteter mellem tjenesteudbydere og særlige komponenter til prænatal pleje.

4.1 STD-kontrolprogrammer

STD-kontrolprogrammer bør indføre særlige prænatale outreachprogrammer for patienter, der er i risiko for syfilis. Alle kvinder i den fødedygtige alder, der kommer til STD-klinikker, bør spørges om datoen for deres sidste menstruation. Hvis de ikke har haft menstruation i de sidste 6 uger, og hvis deres menstruation normalt er regelmæssig, bør de testes for graviditet så hurtigt som muligt, helst på stedet. Hvis der ikke er mulighed for graviditetstestning på stedet, bør personalet på STD-klinikken bestille en tid til patienten på et sted, hvor testen kan udføres med mindst mulig forsinkelse.Der bør rutinemæssigt udføres en RPR-korttest på alle patienter på STD-klinikkerne; laboratorieblanketter for gravide patienter bør “markeres” med henblik på prioriteret behandling. Alle gravide patienter bør uanset resultaterne af RPR-undersøgelsen henvises til prænatal pleje. Hvis RPR-testen er reaktiv, skal der imidlertid straks træffes foranstaltninger til at iværksætte passende behandling, henvisning af sexpartner og prænatal pleje. Statslige og lokale STD-programmer bør aftale med udbydere af prænatal pleje at behandle kvinder med reaktive syfilistests som medicinske nødstilfælde. Sådanne kvinder bør have højeste prioritet i forbindelse med prænatal pleje, især på klinikker med ventelister. Hvis kvinden rapporterer normal menstruation, eller hvis graviditetstesten er negativ, bør hun informeres om adgangen til familieplanlægningstjenester og om de potentielle farer for et foster forårsaget af kønssygdomme, cigaretrygning, alkohol og narkotika.

Patienter med tidlig infektiøs syfilis bør interviewes for at identificere deres seneste seksuelle partnere. Kvinder, der er identificeret på denne måde, bør have højeste prioritet med hensyn til henvisning til behandling og, hvis de er gravide, med hensyn til indskrivning i effektiv prænatal pleje. Patienter med tidlig infektiøs syfilis, som bor i kvarterer med høj forekomst, bør også blive bedt om at identificere venner, bekendte og familiemedlemmer, som kan være gravide (se afsnit 3.2). Opsøgende medarbejdere bør kontakte disse kvinder, forklare dem, at syfilis er et potentielt problem i deres lokalsamfund, tilbyde dem en test for syfilis og hjælpe dem med at tilmelde sig en fødselsforberedelse.Gravide kvinder med en reaktiv STS bør have højeste prioritet i forbindelse med behandling og fødselsforberedelse. Lederne af STD-programmer skal udvikle forvaltningssystemer, der kan spore og måle de opsøgende aktiviteter, der fokuserer på gravide patienter og deres svangerskabspleje.

4.2 Programmer for stofmisbrug

Alle kvinder i den fødedygtige alder, der kommer til klinikker for stofmisbrug, bør også spørges om datoen for deres sidste menstruation, og der bør følges de samme procedurer som dem, der er beskrevet for STD-klinikker, herunder graviditetstest på stedet. Hvis testen er positiv, bør der foretages en RPR på stedet, og der bør henvises til prænatalbehandling. Patienterne bør også informeres om adgangen til familieplanlægningstjenester og om potentielle fosterskader forårsaget af kønssygdomme, cigaretrygning, alkohol og narkotika.

4.3 Steder for graviditetstestning

Alle steder, der tilbyder graviditetstestning, bør gøres opmærksom på deres ansvar for at forebygge medfødt syfilis. Hvis en kvinde har en positiv graviditetstest, skal der straks og på stedet foretages en RPR-korttest. Hvis RPR-testen er reaktiv, skal der følges de samme procedurer som dem, der er beskrevet for STD-klinikker. Der bør lægges særlig vægt på at få nøjagtige adresser til brug for den lokale STD-interventionsspecialist. Alle steder, der tilbyder graviditetstest, bør følge disse procedurer, herunder familieplanlægningsklinikker, skolebaserede klinikker, ungdomssundhedsklinikker, hospitalers skadestuer og ambulatorier samt fængselsinstitutioner.

4.4 Steder for svangreomsorg

Kvinder må ofte vente flere uger på deres første svangreomsorgsbesøg på grund af overfyldte skemaer og forsinkelser i forbindelse med fastlæggelsen af berettigelse til Medicin. Da en forsinkelse kan mindske sandsynligheden for en vellykket behandling, hvis der konstateres syfilis, bør der gøres en indsats for at teste kvinderne tidligt i graviditeten, eventuelt i forbindelse med et besøg til laboratorieprøver. Hvis der diagnosticeres syfilis, bør behandlingen og rådgivningen påbegyndes inden det ordinære planlagte graviditetsbesøg.

4.5 Plejens indhold

Prænatalplejere er ansvarlige for at sikre, at deres gravide patienter testes for syfilis, og for at koordinere deres aktiviteter med det lokale STD-program, således at smittede kvinder modtager behandling hurtigt. De aktiviteter, der anbefales til sundhedsplejersker inden for fødselsforberedelse, omfatter:

1. Optagelse af moderens blod til serologisk test ved det første besøg, medmindre resultaterne af en tidligere test under den aktuelle graviditet er tilgængelige. En anden STS bør udføres i begyndelsen af tredje trimester (28 uger).

2. Udlevering af et kort til hver patient med angivelse af, hvilken test der blev udført, dato, resultat, hvilken behandling (hvis nogen) der blev givet, samt klinikkens navn og telefonnummer.

3. Opbevare en liste over resultaterne af STS’en, ordnet efter testdato og patientens navn. Indtastninger skal opbevares i 1 år efter, at graviditeten er afbrudt. Det er de fødende sundhedsplejersker, der er ansvarlige for at fastslå deres patienters serologiske status. Udbyderne skal enten indhente prøven eller dokumentere, at en ikke-reaktiv test er blevet taget tidligere i graviditeten. Den patientbårne journal over STS og reaktive resultater vil være til hjælp ved denne dokumentation.

4. Identificering af prøver fra gravide kvinder ved klart at mærke laboratoriesedlerne med “prænatal”. Reaktive test bør følges af STD-programmet som led i en løbende overvågningsaktivitet (se afsnit 2).

5. “Markering” af journalerne for klienter, hvis serologiske prøver er reaktive. Journalerne skal forblive markeret, indtil patienten vender tilbage til klinikken. Hvis patienten ikke vender tilbage eller reagerer på rutinemæssig underretning, skal den lokale sundhedsafdeling underrettes, og der skal anmodes om henvisningstjenester.

6. Instruere gravide patienter, som måske ikke er involveret i gensidigt monogame forhold, om at insistere på, at deres sexpartnere bruger kondom i hele graviditetsperioden.

7. Tilbyde månedlige kvantitative ikkeontreponemale serologiske test i resten af den aktuelle graviditet hos kvinder, der er blevet behandlet for tidlig syfilis. Kvinder, der viser en firedobbelt stigning i titer, bør genbehandles. Behandlede kvinder, som IKKE viser et firedobbelt fald i titer inden for 3 måneder, bør genbehandles. Efter fødslen bør der foretages opfølgning som beskrevet for ikke-gravide patienter.

8. Testning af alle patienter for syfilis (RPR eller VDRL) 1 måned efter, at de har afsluttet behandlingen for enhver anden kønssygdom, der er diagnosticeret under graviditeten.

4.6 Overvågning af resultaterne

Ansvaret for overvågning af systemet af tjenester til forebyggelse af kongenital syfilis bør ligge hos det statslige eller lokale STD-kontrolprogram. Da personale og prioriteter i de mange programmer, der er involveret i forebyggelse af medfødt syfilis, vil ændre sig med tiden, bør der etableres og vedligeholdes et system til overvågning af resultater og ændringer i leveringen af tjenester.

5. Laboratorieprøver

Nytteværdien af laboratorieprøver ved diagnosticering af syfilis afhænger af valget af passende standardprøver, som er anført nedenfor. Kvaliteten af disse test afhænger af, at der anvendes kvalitetsreagenser af veluddannet personale. Laboratorier og det personale, der udfører laboratorieprøverne, bør være underlagt strenge kvalitetskontrolprocedurer og bør regelmæssigt deltage i programmer for evaluering af præstationer og kvalitetssikring.

Laboratorietest for syfilis

Standardtest

1. Antistofscreeningstest (ikke-tontonemal)

• Hurtig plasma-reagin (RPR)

• Laboratorium for forskning i kønssygdomme (VDRL)

• Uopvarmet serumreagin (USR)

• Reagin screen test (RST)

Bekræftelsestest for antistoffer (treponemal)

• Fluorescerende treponemal antistofabsorption (FTA-ABS)

• Fluorescerende treponemal antistofabsorption dobbeltfarvning (FTA-ABS DS)

• Mikrohæmagglutinationsprøve for antistof mod T. pallidum (MHA-TP)

• Hæmagglutinations treponemal test for syfilis (HATTS)

• Bio-enzaBead Test (ELISA)

Direkte undersøgelse af læsion eller væv

• Mørkfeltmikroskopi

• Direkte fluorescerende antistoftest for T. pallidum (DFA-TP)

• Sølvfarver (modificeret Steiner)

• Hæmatoxylin- og eosinfarver (H & E)

Eksperimentelle test

FTA-ABS-immunoglobulin (IgM)

FTA-ABS 19S IgM

IgM capture ELISA

6. Syfilis under graviditet

6.1 Moderens serologier

Der bør udføres en STS ved begyndelsen af den prænatale behandling og ved fødslen. Mellemliggende test i begyndelsen af tredje trimester (28 uger) bør også være rutine for højrisikopopopulationer. Seroreaktive kvinder skal evalueres omgående. Denne evaluering bør omfatte en anamnese og en fysisk undersøgelse, en kvantitativ ikke-tontonemal test og en konfirmatorisk test.

På trods af mulige falsk-positive resultater af ikke-tonponemale og treponemale test bør vordende mødre behandles, hvis 1) de har en reaktiv STS, og 2) det ikke kan sikres, at årsagen til seroreaktiviteten hurtigt og grundigt kan evalueres. Særlige test, der omfatter desoxyribonukleinsyre (DNA) og Reiter-absorptioner for fluorescerende treponemale antistoffer (FTA), eliminerer de fleste falsk-positive resultater. Disse test kan udføres af Sexually Transmitted Diseases Laboratory Program, Center for Infektiøse Sygdomme, CDC, efter anmodning fra et referencelaboratorium. Forsinkelsen af den formodede behandling af en seroreaktiv gravid kvinde bør dog aldrig overstige 4 uger.

Hvis en patient har en reaktiv ikke-tonponemisk test (f.eks. VDRL), en ikke-reaktiv treponemisk test (f.eks. mikrohæmagglutinationsassay for antistoffer mod T. pallidum {MHA-TP}) og ingen kliniske eller epidemiologiske tegn påsyfilis, er det ikke nødvendigt med behandling. Både den kvantitative nontonponemaltest og den bekræftende test bør gentages inden for 4 uger. Hvis der findes kliniske eller serologiske tegn på syfilis, eller hvis diagnosen syfilis ikke kan udelukkes med rimelig sikkerhed, skal patienten behandles som beskrevet nedenfor (afsnit 6.2.3). Under graviditet har nontonemaltesttitre en tendens til at stige uspecifikt. Denne tendens gør det vanskeligt at skelne mellem antistoffer, der skyldes reinfektion, og antistoffer, der er tilbage fra en tidligere behandlet infektion.

Patienter, der tidligere er blevet behandlet tilstrækkeligt for syfilis, og som har dokumentation for deres behandling, behøver ikke at blive genbehandlet, medmindre der foreligger kliniske, serologiske eller epidemiologiske tegn på reinfektion, f.eks. mørkfelt-positive læsioner, en vedvarende (i mere end eller lig med 2 uger) firedobbelt titerforøgelse i en kvantitativ ikke-tontonemal test eller en historie om nylig seksuel eksponering for en person med tidlig infektiøs syfilis.

6.2 Behandling under graviditet

6.2.1 Begrænsninger i data

I de sidste 20 år har ingen større kliniske forsøg omfattet de på nuværende tidspunkt anbefalede behandlinger af syfilis hos gravide patienter. Folkesundhedspersonalet kan derfor ikke afgøre, om der er sket et fald i den terapeutiske effektivitet med disse behandlingsregimer. Der er imidlertid blevet rapporteret om individuelle behandlingssvigt (dvs. forekomst af medfødt syfilis hos et spædbarn, hvis mor var blevet behandlet). Selv om det ville være nødvendigt med denominatdata for at kunne beregne antallet af fejlslagne behandlinger, tyder rapporterne ikke desto mindre på, at der er behov for at ændre behandlingsstrategierne for gravide kvinder, der har syfilis. De foreliggende data tyder f.eks. på, at behandling med den i øjeblikket anbefalede erythromycinregime er forbundet med en uacceptabelt høj fejlprocent.

Behandlingseffektiviteten af alle behandlinger varierer med det stadium af moderens infektion og med graviditetsstadiet. De foreliggende data tyder på, at andelen af behandlingssvigt kan være betydeligt højere blandt kvinder med sekundær syfilis og blandt kvinder, der behandles i det sidste trimester af graviditeten. De fysiologiske variabler, der er forbundet med graviditet eller placentatoverførselsmekanismer, kan være kvantitativt vigtigere i det sidste trimester af graviditeten, og organismebelastningen kan være højere i dette sekundære stadium af syfilis.

6.2.2.2 Valg af behandling af syfilis under graviditet

Uafhængigt af graviditetsstadiet bør patienter, der ikke er allergiske over for penicillin, behandles med penicillinAC i overensstemmelse med de doseringsskemaer, der er passende for syfilisstadiet, som anbefalet for ikke-graviditetspatienter.Mistanke om fejlslagen penicillinbehandling bør evalueres og rapporteres fuldstændigt.

6.2.3 Penicillinallergiske patienter

Penicillin kan gives til gravide kvinder med syfilis, selv om de tidligere har haft penicillinallergi, forudsat 1) at deres hudtestreaktion på de større og mindre penicillin-determinanter er negativ, eller 2) at deres hudtest er positiv, men at de derefter desensibiliseres for penicillin.Patienterne kan desensibiliseres og derefter gives standarddoser af dette antibiotikum.

Penicillin-desensibilisering kan opnås ved at give patienten gradvist stigende orale *** eller intravenøse penicillindoser over en periode på 3-4 timer, indtil fuld tolerance indtræder. Den intravenøse desensibilisering har den fordel, at penicillinen kan stoppes med det samme, hvis der opstår en allergisk reaktion; reaktioner forekommer dog hyppigere under intravenøs desensibilisering. Desensibilisering bør foretages i samråd med en ekspert og kun på steder, hvor der er adgang til nødprocedurer, f.eks. på et hospital.

Tetracyclin anbefales ikke til gravide kvinder på grund af mulige skadelige virkninger på fosteret. Erythromycinbehandling af syfilis under graviditet frarådes generelt. Den bør kun overvejes til patienter, der har dokumenteret bevis for penicillinallergi (hudtest eller anafylaksihistorie), og som ikke er kandidater til penicillinsensibilisering. Klinikere, der vælger erythromycinbehandling, har et tungt ansvar for tæt klinisk opfølgning af både moderen og fosteret for at vurdere mulighederne for behandlingssvigt.

6.2.2.4 Opfølgning af moderens behandling

1. Gravide kvinder, der er blevet behandlet for tidlig syfilis, bør have månedlige kvantitative ikkeontreponemale serologiske test i resten af deres graviditet.

2. Kvinder, der viser en firedobbelt stigning i titer, bør genbehandles.

3. Behandlede kvinder, som ikke viser et firedobbelt fald i titer inden for en 3-måneders periode, bør genbehandles.

4. Efter fødslen er opfølgningen den samme som for ikke-gravide patienter.

6.2.5 Behov for undersøgelser

Der er klart behov for veldesignede undersøgelser om behandling af gravide kvinder, der haryphilis. De mest presserende emner omfatter bl.a:

1. den transplacentale farmakokinetik af penicillin og andre antibiotika;

2. behandlingseffektivitet og en fortsat analyse af tilfælde af behandlingssvigt med de i øjeblikket anbefalede regimer;

3. effektiviteten af et behandlingsregime bestående af benzathinpenicillin G efterfulgt af amoxicillin/ampicillin og probenecid eller højdosis amoxicillin/ampicillin og probenecid til behandling af syfilis under graviditet, især for sekundær syfilis, der optræder i sidste trimester;

4. probenecid som et supplement til de nuværende penicillinbehandlingsregimer for at øge deres effektivitet, især ved sekundær syfilis i slutningen af graviditeten, og

5. den rolle, som infektion med HIV spiller i tilfælde af mislykket behandling af syfilis under prænatale forhold.

7. Syfilis hos foster og nyfødt

7.1 Diagnostisk vurdering

7.1.1.1 Neonatale serologiske test for syfilis

Serum fra spædbarnet foretrækkes til både ikke-nonponemale og konfirmatoriske test, da navlestrengeblod kan give falsk-positive resultater. Efter fødslen og/eller behandlingen anvendes serielle prøver til at følge behandlingens effektivitet eller nedbrydning af transplacentært erhvervede maternelle antistoffer.

Når laboratoriemetoderne bliver almindeligt tilgængelige til bestemmelse af foster-/neonatalspecifikt immunglobulin (IgM) treponemalstof, vil serum være den prøve, der vælges. Der vil skulle gennemføres omhyggeligt kontrollerede feltforsøg for at give retningslinjer for deres anvendelse i klinisk praksis.

7.1.2 Mikroskopisk vurdering

Placenta og navlestrengen kan tjene som fremragende steder til indsamling af prøver, der kan undersøges ved mørkfeltmikroskopi, immunofluorescens, H & E-færger eller sølvfarver. Prøver fra placenta og navlestrenge bør undersøges mikroskopisk for de spædbørn, der er født af mødre med reaktive serologiske resultater, når der ikke foreligger nogen historik, eller når placentaen er hydropisk. Desuden bør alle neonatalallesioner undersøges for treponemer.

Treponemer, der ses i læsionsmateriale eller i obduktions- eller biopsiudsnit ved sølvfarvning eller darkfield, kan, selv om de betragtes som definitive, i endemiske områder forveksles med Borrelia i Lyme-sygdommen. MATERNAL NONONTREPONEMALSEROLOGI KAN ANVENDES TIL AT SKELNE LYMESYGE FRA SYFILIS. VDRL er ensartet ikke-reaktiv ved borreliose.

Der bør gøres en indsats for at diagnosticere medfødt syfilis hos en dødfødt, når kliniske fund eller moderens anamnese tyder på muligheden af ubehandlet syfilis. Direkte og histologiske mikroskopiske undersøgelser af placenta, organer og navlestrenge samt røntgenundersøgelser af lange knogler er nyttige ved postmortemdiagnosen. MHA-TP-testen kan anvendes på blodet fra en dødfødt; blodet kan udtages ved direkte hjertepunktur.

7.1.3 Radiografi

Alle spædbørn, der fødes af kvinder med en reaktiv STS, som ikke er blevet behandlet før graviditeten eller før 20 ugers gestation, bør evalueres fuldt ud. evalueringen bør omfatte en undersøgelse af de lange knogler for osteochondritis, osteitis og periostitis.

7.1.4 Analyse af cerebrospinalvæske

Spædbørn, der er født af kvinder med en reaktiv STS, bør have en evaluering af cerebrospinalvæske (CSF) under en af følgende omstændigheder:

1. spædbarnet viser tegn, der er forenelige med medfødt syfilis

eller

1. moderens behandling var utilstrækkelig, ukendt, eller den opstod sent (over eller lig med 20 uger) i graviditeten

eller

1. moderens behandling omfattede ikke penicillin

eller

1. tilstrækkelig opfølgningopfølgning kan ikke sikres

Andre levende spædbørn med en diagnose af bekræftet eller kompatibel (seedefinitioner i afsnit 2) medfødt syfilis bør have en CSF-undersøgelse før behandling for at give en basislinje for opfølgende undersøgelse. Selv om betydningen af CSF-undersøgelsen er omdiskuteret, kan en kvantitativ VDRL CSF-test være meningsfuld, hvis den udføres sammen med test for forhøjet total protein- og lymfocyttal. RPR-korttest BØR IKKE anvendes til evaluering af CSF.

Uanset af CSF-resultater bør alle børn med en diagnose af bekræftet eller kompatibel medfødt syfilis imidlertid behandles med et middel, der er effektivt mod neurosyfilis.

7.2 Behandling af nyfødte

Og selv om der ikke foreligger nogen nyere omfattende og sammenlignende data om behandling af nyfødte, er der offentliggjort adskillige tilfælde af tilsyneladende behandlingssvigt hos spædbørn, der er behandlet med benzathinpenicillin.De foreliggende data viser klart en forpligtelse til at evaluere nyfødte tilstrækkeligt for at afgøre, om de har okkult aktiv infektion. Den mest hensigtsmæssige fremgangsmåde i forbindelse med aktiv infektion kræver anvendelse af en 10-dages-behandling med krystallinsk penicillin eller prokainpenicillin i stedet for benzathinpenicillin.

Anbefalede behandlinger til symptomatiske eller asymptomatiske spædbørn

Vandig krystallinsk penicillin G 50.000 enheder/kg IM eller IV dagligt i to opdelte doser i mindst 10 dage

Og vandig prokainpenicillin G 50.000 enheder/kg IM dagligt i mindst 10 dage.

For asymptomatiske spædbørn, hvis mødre blev behandlet tilstrækkeligt med apenicillinregime under graviditeten, er behandling ikke nødvendig, hvis der kan sikres opfølgning.

For asymptomatiske spædbørn, hvis mødre blev behandlet tilstrækkeligt med apenicillin under graviditeten, men hvis opfølgning IKKE kan sikres, anbefaler mange konsulenter behandling med benzathinpenicillin 50.000 enheder/kg IM i en enkelt dosis. Der mangler data om virkningen af denne behandling i forbindelse med kongenital neurosyfilis; hvis neurosyfilis ikke kan udelukkes, anbefales derfor 10-dages behandling med vandig krystallinsk penicillin eller prokainpenicillin. KUN penicillinregimer anbefales ved neonatal medfødt syfilis.

7.3 Neonatal opfølgning

I overensstemmelse med retningslinjerne fra American Academy ofPediatrics bør opfølgning for alle spædbørn indarbejdes i den rutinemæssige nyfødtepleje efter 1, 2, 4, 6 og 12 måneder. Der bør foretages serologiske test, indtil de ikke længere reagerer. Patienter med vedvarende, stabile, lave titre bør overvejes som kandidater til genbehandling. Behandlede spædbørn bør følges på samme måde med en CSF-undersøgelse med 6 måneders mellemrum, indtil undersøgelsen bliver ikke-reaktiv. En reaktiv CSF VDRL efter 6 måneder er en indikation for ny behandling.

8. Langtidsopfølgning og genbehandling

Penicillindoseringer for medfødt syfilis efter den neonatale periode forbliver de samme som dem, der anbefales for neonatal medfødt syfilis. Til større børn bør den samlede mængde penicillin, der gives, ikke overstige den dosering, der anvendes ved syfilis hos voksne af mere end 1 års varighed. Efter den neonatale periode bør doseringen af tetracyklin til medfødt syfilis hos patienter, der er allergiske over for penicillin, individualiseres, men disse doser behøver ikke at overstige de doser, der anvendes ved syfilis hos voksne af mere end 1 års varighed. Tetracyklin bør ikke gives til børn

Der bør foretages en grundig udviklingsevaluering i løbet af det tredje leveår (2 år) af alle børn, der er behandlet i spædbarnsalderen, og som var symptomfri ved fødslen eller havde aktiv medfødt infektion.

Alle patienter med tidlig syfilis eller medfødt syfilis bør opfordres til at vende tilbage til gentagne kvantitative nontonponemale test mindst 3, 6 og 12 måneder efter behandlingen. Hos disse patienter vil de kvantitative nonponemale testtitere falde til ikke-reaktive eller lavt titerreaktive inden for et år efter en vellykket behandling med penicillin. Serologitestresultaterne falder langsommere hos patienter, der behandles for sygdom af længere varighed. Patienter med syfilis af mere end 1 års varighed bør også have en gentagen serologisk test 24 måneder efter behandlingen. En omhyggelig opfølgende serologisk test er særlig vigtig for patienter, der behandles med andre antibiotika end penicillin. Undersøgelse af CSF bør planlægges som led i det sidste opfølgningsbesøg efter behandling med alternative antibiotika.

Alle patienter med neurosyfilis skal overvåges omhyggeligt med regelmæssig serologisk testning, klinisk evaluering med 6 måneders mellemrum og gentagne CSF-undersøgelser i mindst 3 år.

Muligheden for reinfektion skal altid overvejes, når patienter med tidlig syfilis skal genbehandles. Der bør foretages en CSF-undersøgelse inden genbehandling, medmindre reinfektion og en diagnose af tidlig slyphilis kan fastslås.

Retreatment bør overvejes, når:

1. kliniske tegn eller symptomer på syfilis vedvarer eller gentager sig

eller

1. der forekommer en vedvarende firedobbelt stigning i titeren af en ikke-tontonemisk test

eller

1. en oprindeligt højtiter af en nontonponemal test ikke falder firedobbelt inden for et år

Patienterne bør genbehandles med de regimer, der anbefales til syfilis af mere end 1 års varighed.

• Konsulenterne var PJ Wiesner, MD, formand (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (University of South Carolina School of Medicine), J Hill (Florida Department of Health and Rehabilitative Services), D Hughes, MPH (Children’s Defense Fund), LV Klerman, DrPH (Yale University School of Medicine), M Norgard, PhD (University of Texas Health Science Center at Dallas), L Olsen, MD, MPH (Delaware Department of Health and Social Services), L Taber, MD (Baylor College of Medicine), og GD Wendel, MD (University of Texas Southwestern Medical School).

** “firdobbelt stigning i titer”, “firdobbelt fald i titer” og andre lignende

udtryk er anvendt i hele dette dokument. De henviser til ændringer (op eller ned) i serumtiterne i mindst to fortyndinger (to “rør”), f.eks. fra 1:2 til 1:8 (og omvendt), eller fra 1:4 til 1:16 (og omvendt), eller fra 1:32 til 1:8 (og omvendt).*** Et oralt desensibiliseringsregime, som blev givet til gravide patienter, anvendte

penicillin V. Startdosis var 100 enheder og blev øget hvert 15. minut. Den endelige kumulative dosis var 1 296 700 enheder givet over en aperiod på 3-4 timer. Disse patienter blev indlagt på hospitalet, og der blev anlagt en intravenøs linje, men der blev ikke anvendt præmedicinering. En beredskabsplan, som ikke var nødvendig, gik ud på at gentage den sidste dosis eller afbryde proceduren, hvis der udviklede sig en alvorlig reaktion (N Engl J Med1985;312:1229-32).

Disclaimer Alle MMWR HTML-dokumenter, der er offentliggjort før januar 1993, er elektroniske konverteringer fra ASCII-tekst til HTML. Denne konvertering kan have resulteret i tegnoversættelse eller formatfejl i HTML-versionen. Brugerne bør ikke forlade sig på dette HTML-dokument, men henvises til den originale MMWR-papirudgave for den officielle tekst, figurer og tabeller. En original papirudgave af dette nummer kan fås ved henvendelse til Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371, telefon: (202) 512-1800. Kontakt GPO for aktuelle priser.

**Spørgsmål eller meddelelser vedrørende fejl i formateringen skal rettes til [email protected].

Siden er konverteret: 08/05/98