Ingen betydning for alder, race, fysisk formåen eller aktivitetsniveau, er rotatorcuffskader en af de mest almindelige årsager til skuldersmerter. Alene i USA søger over 6 millioner mennesker hvert år lægehjælp for skulderproblemer. At finde pålidelig behandling af smerter og deres grundlæggende årsag, herunder smerter rapporteret af patienter, der kommer sig efter postoperativ rekonstruktion af rotatorcuffen, udgør et meget reelt sæt udfordringer.
Historie og behandlingsaspekter
For dem, der er mindre fortrolige med området, giver vi en kort redegørelse i forhold til behandlingsmuligheder og resultater udelukkende i informativt øjemed. Der er gået næsten 100 år siden den første rapport om reparation af rotatormanchetten i 1898 af W. Muller . I dag findes der ud over de lukkede og semi-lukkede artroskopiske teknikker forskellige løsninger til vanskelige udvidede former for rotatorcuff-læsioner. Det er uundgåeligt, at der ved kroniske degenerative rifter med muskelatrofi vil være funktionstab. Behandlingen af massive rotatorcuffrevner skal tilpasses patientens individuelle behov og præoperative parametre for at opnå det bedste resultat. Kort fortalt skal skulderkirurgen først afgøre, om en direkte transosseøs reparation er mulig. Hvis der ikke er nok tilbageværende væv, vævet er atrofisk, og senestumpen kun kan reduceres med stor spænding, kan man anvende en marginkonvergensteknik til delvis lukning, udføre en biceps tendoplastik eller udføre lokale senetransfers med subscapularis- eller infraspinatus-muskel. Hvis defekten ikke kan lukkes tilstrækkeligt, kan man desuden behandle f.eks. ældre patienter med lave krav med tuberkelplastik/subakrominal dekompression, mens patienter under 60 år med højere krav bør få muskel- og senetransfers. Det er vigtigt, at der gøres alt for at foretage en tidlig anatomisk rekonstruktion hos unge patienter og reducere smerter, da rotatormanchettens funktion er af stor betydning for arbejdsstyrken. Hos yngre patienter kan f.eks. en afbalanceret posterosuperior defekt rekonstrueres med en deltoideusmuskeltransfer i modsætning til en ubalanceret defekt, som bedst behandles med en aktiv transfer af latissimus dorsi-musklen og -sengen. Generelt kan anteriore defekter behandles ved overførsel af pectorallis-musklen. Hvis humerushovedet imidlertid er migreret superior, hvis der er tegn på slidgigt, og hvis patienten er ældre end 70 år, kan der implanteres en omvendt protese som en redningsprocedure. Der er foretaget mange undersøgelser vedrørende både behandling og kliniske resultater, herunder behandling af isolerede subscapularissenerupturer, massive revner og artroskopisk assisteret reparation af rotatormanchetten samt arthroskopisk reparation af rotatormanchetten med dobbelt fiksering. Det er interessant, at en prospektiv evaluering af effekten af rotatormanchettens integritet på resultatet af åbne reparationer af rotatormanchetten fandt beviser for at støtte åben reparation af rotatormanchetten som en effektiv teknik, der genopretter en fremragende skulderfunktion.
Anatomi
Rotatormanchetten består af fire små muskler og deres muskulotendinøse vedhæftninger, der fungerer som dynamisk stabilisator af Glenohumeral-leddet. Disse muskler arbejder som et kompleks, snarere end individuelt. Ofte beskadiger folk et bestemt medlem af rotatormanchetten, men de fleste skader involverer normalt mere end én muskel (figur 1 og 2). Musklen subscapularis er innerveret af nerven subscapularis og har sit udspring på skulderbladet. Den roterer overarmsknoglen indvendigt og sætter sig ind på den lille tuberositas humeralis. Supraspinatus og infraspinatus er begge innerveret af nervus suprascapularis, har deres udspring i scapula og sætter sig på tuberositas major. Supraspinatus abducerer humerushovedet og virker som en humerushoveddepressor, mens infraspinatus roterer humerus eksternt og strækker humerus horisontalt. Teres minor er innerveret af nervus axillaris, har sit udspring på scapula og sætter sig ind på tuberosity major og roterer og strækker humerus eksternt. Det subakromiale rum ligger under acromion, coracoidprocessen, acromioklavikulærleddet og det coracoacromiale ligament. En slimsæk i det subakromiale rum sørger for smøring af rotatormanchetten. Figur 1 og figur 2 viser henholdsvis den forreste og bageste rotatorcuffens anatomi.
Rotatorcuffens anatomi, anterior.
Rotatormanchettens anatomi, posterior.
Rummet mellem acromionets underside og det øverste aspekt af humerushovedet kaldes impingementintervallet. Dette rum er normalt smalt og er maksimalt smalt, når armen er abduceret. Enhver tilstand, der indsnævrer dette rum yderligere, kan forårsage impingement. Impingement kan skyldes ekstrinsisk kompression eller tab af rotatormanchettens kompetence. Smerter af enhver årsag, f.eks. overbelastning eller skade, f.eks. gentagne overheadbevægelser i forbindelse med sportsaktiviteter, arbejdsopgaver eller daglige gøremål, kan føre til ubrug eller svaghed af manchetten. Svagheden resulterer i cephalad migration af humerushovedet på grund af tab af depressorer.
Kritiske spørgsmål: : Kronisk sygdom og smertestillende medicin
Skulderens anatomi og biomekanik vejleder altid anamnesen og den fysiske undersøgelse i retning af en passende diagnose og behandling af rotatorcuffskader. Der er stadig uenighed om, hvornår Rotator Cuff kirurgi anbefales, Ifølge Bytomski & Sort sådan er kirurgisk behandling normalt forbeholdt refraktære tilfælde, der har udtømt konservative foranstaltninger, herunder regimer af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), kortikosteroidinjektioner og funktionel rehabiliteringsbehandling. I det væsentlige vurderes de konservative foranstaltninger normalt omhyggeligt af den behandlende læge Flere undersøgelser har dokumenteret høje succesrater efter kirurgisk behandling af rotatormanchettedannelser i fuld tykkelse på 1-5 cm. Men som Van Linthoudt et al. fandt, kan en gennemsnitlig postoperativ symptomvarighed på 12 måneder (interval 3-48 måneder) og en gennemsnitlig tid til genvinding af skulderkraft (75 % af værdien før bruddet) som vurderet af patienterne på 10 måneder være skræmmende, uanset graden af ubehag. Desuden udviste kun 25 % af de patienter, som Van Linthoudt undersøgte, og som gennemgik en kirurgisk behandling af en fuld tykkelse af rotatormanchettens revner, en forbedret bevægelighed seks år efter operationen . Historisk set har man fundet endnu mindre gunstige og forudsigelige resultater ved behandling af massive revner (>5 cm) sammenlignet med små og mellemstore revner; det kan være en udfordring at bestemme den mest hensigtsmæssige behandling for en patient med en massiv rotatormanchetrevne på grund af de inkonsekvente resultater. Ifølge Jines og Savoie resulterer nyere arbejde med artroskopisk reparation selv af store og massive cuff-rivninger imidlertid i gode til fremragende resultater hos 88 % af patienterne. Desuden er det velkendt, at ikke alle massive rotatormanchetrevner har uensartede resultater. Faktisk konkluderede Kim et al. i deres undersøgelse, at arthroskopisk reparation af mellemstore og store fuld tykkelse af rotatormanchettens revner havde samme resultat som teknisk mislykkede arthroskopiske reparationer, som blev reddet ved konvertering til en mini – åben teknik. Faktisk var det kirurgiske resultat ifølge disse forskere afhængig af rivens størrelse snarere end reparationsmetoden.
I betragtning af den observerede kroniske karakter af genopretningsfasen hos patienter, der gennemgår kirurgisk rotatorcuff-reparation, er det vigtigt at bemærke, at kroniske smerter konsekvent er forbundet med handicap og psykologisk lidelse . I WHO-undersøgelsen var kroniske smertepatienter betydeligt mere tilbøjelige til at opleve markante begrænsninger i aktivitet og til at have en angst- eller depressiv lidelse sammenlignet med patienter uden kroniske smerter . I denne henseende udgør håndteringen af smerter og genoprettelse af tabte funktioner i forbindelse med postoperativ rekonstruktion af rotatormanchetten en betydelig udfordring for ortopædkirurgen.
Interessant nok påvirker patientens præoperative forventninger til resultatet af postoperativ rekonstruktion af rotatormanchetten det faktiske resultat. En stringent multivariat analyse, der kontrollerede for alder, køn, rygning, arbejdsskadeerstatningsstatus, symptomvarighed, antal tidligere operationer, antal komorbiditeter, rivningsstørrelse og reparationsteknik, bekræftede, at større forventninger var en signifikant uafhængig forudsigelse af både bedre resultater efter et år og større forbedring på alle testede mål. Denne observation, kombineret med den kendte kroniske karakter af postoperativ genopretning efter rotatorcuff-rekonstruktion, gav impulsen til at udvikle en langsigtet behandling og et program for patientoverholdelse gennem kontinuerlig patientopfølgning og pleje. Således skal simpel terapi alene med enhver behandlingsmodalitet, farmakologisk og eller fysisk manipulation, kobles med moderat til stærk patientinteraktion.
Behandling af patienter med kroniske smerter, som ofte observeres ved rotatorcuffeskader, involverer normalt receptpligtig medicin såsom opioider, en tilgang, der kan reducere smerten, men som ofte ikke forbedrer funktionen, og som også er forbundet med betydelige negative konsekvenser såsom opioidafhængighed, opioidinduceret hyperalgesi, kognitiv dysfunktion og undertrykkelse af immunsystemet . Fysioterapi og træningsprogrammer kan lindre nogle typer smerter, selv om det ofte er et problem at overholde dem . Der er 38 122 undersøgelser af smerter i forbindelse med postoperative procedurer i PUBMED. Desuden er der 30 undersøgelser specifikt relateret til smerter og rekonstruktiv kirurgi af rotatormanchetten.
H-Wave Device
I løbet af de sidste to årtier har forskere i stigende grad interesseret sig for smertekontrol og genoprettelse af funktion ved hjælp af elektrisk stimulering. Et af disse forskningsområder har fokuseret på H-Wave®-anordningen (Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, USA). Formålet med H-Wave-apparatet er at reducere eller fjerne kroniske smerter og inflammation. Dette mål kan opnås via fire mekanismer: for det første gennem interstitielle væskeforskydninger, der frembringes ved meget lave frekvenser (1-2 Hz) ved direkte stimulering af skeletmuskelfibre med lille diameter og glatte muskler i lymfesystemet. Denne stimulering giver lange rytmiske sammentrækninger af disse specifikke muskeltyper, hvilket kan fjerne ophobningen af proteiner, som er en kilde til inflammation: en vigtig komponent af smerte og tilknyttet handicap hos patienter med traumer eller kroniske skader . For det andet har H-Wave-apparatet også dybtgående bedøvende/analgetiske virkninger, når det anvendes ved høje frekvenser (60 Hz) ved at påvirke natriumpumpens funktion i nerven . For det tredje har nyere dyreforsøg vist, at stimulering af skeletmuskulaturen ved hjælp af H-Wave-apparatet har medført en betydelig stigning i mikrocirkulationen, som var nitrogenoxidafhængig . For det fjerde producerede gentagne HWDS på gnaveres baglår en dybtgående og hurtig stigning i blodgennemstrømningen som en funktion af den observerede angiogenese . Disse to faktorer udelukker muligheden for, at den gentagne HWDS reducerer inflammation og fremmer hurtigere heling og bedre genopretning på grund af eliminering af proteinophobning i postoperative tilstande som rotatormanchetrekonstruktion.
For nylig udførte vores laboratorium en metaanalyse for systematisk at gennemgå effektiviteten og sikkerheden af H-Wave-enheden og -programmet som en ikke-farmakologisk analgetisk behandling af kronisk blødvævsbetændelse og neuropatiske smerter. Fem undersøgelser vedrørende smertelindring, reduktion i smertemedicinering og øget funktion opnået med H-Wave-apparatet blev inkluderet i analysen. Dataene blev analyseret ved hjælp af modellen med tilfældige effekter, herunder justering for at vurdere variabilitet, undersøgelsens størrelse og bias i effektstørrelsen. I alt 6535 deltagere blev inkluderet i meta-analysen . Resultaterne tyder på en moderat til stærk effekt af H-Wave-enheden med hensyn til at give smertelindring, reducere behovet for smertestillende medicin og øge funktionen. Den mest robuste effekt blev observeret for forbedret funktion, hvilket tyder på, at H-Wave-enheden kan lette en hurtigere tilbagevenden til arbejdet og andre relaterede daglige aktiviteter .
Rationale for smertelindring
Smerter kan være underbehandlet, hvilket bidrager til angst, som rapporteret af Verdenssundhedsorganisationen. Smerter kan også overbehandles, hvilket utilsigtet bidrager til stofmisbrug, misbrug af stoffer og endog død. Primum non nocere – først og fremmest må man ikke skade – er således ikke let at opnå i forbindelse med farmakologisk smertebehandling, især ikke i forbindelse med smerter, der rapporteres kronisk. I 2008 konkluderede Henn et al. i en perspektivundersøgelse af 125 patienter med arbejdsskadeerstatningskrav, at de rapporterede dårligere resultater, selv efter kontrol for forvirrende faktorer (f.eks. alder, arbejdskrav, lavere ægteskabstal, uddannelsesniveau, præoperative forventninger) sammenlignet med patienter uden arbejdsskadeerstatningskrav. Da undersøgelsen af Henn et al. således beviser, at eksistensen af en arbejdsskadeerstatningskrav er ensbetydende med et mindre robust resultat efter rotatorcuff-reparation, stimuleres interessen for at evaluere H-Wave Device Stimulation (HWDS) med henblik på at forbedre resultaterne. Desuden kan skulderkirurgi ifølge Kasten et al. selv med nutidens avancerede teknik give anledning til betydelige smerter, selv om den er meget avanceret. Ifølge data fra randomiserede kontrollerede forsøg anbefales lokal eller regional anæstesi til analgesi under og efter operationer i den øvre ekstremitet. Denne behandling omfatter potente vanedannende opioider og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler i en multimodal analgesitilgang. Da smerten ifølge en metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg er dyb, anbefales desuden en interscalene blokade til analgesi under og efter operation af skulderen. Andre anbefalinger omfatter fysioterapi postoperativt. Det er interessant, at mens brugen af artroskopiske procedurer til de fleste knætilstande giver relativt milde og kontrollerede smerter, er det kendt, at artroskopiske procedurer til reparation og rekonstruktion af rotatormanchetten inducerer mere betydelige smerter for patienten i genopretningsfasen og derfor fortsat er en stor udfordring. Mange skulderkirurger var i begyndelsen begejstrede for indførelsen af smertepumper, men det har ført til alvorlige komplikationer med chodrolyse. Faktisk tyder flere undersøgelser, som blev bekræftet af en undersøgelse af brusk fra kvæg og kaniner, på, at der er betydelig chondrotoksicitet fra bupivacan, et lokalbedøvelsesmiddel, der almindeligvis anvendes i smertepumper.
Med dette in mente har vores laboratorium i de sidste to årtier søgt efter et ikke-farmakologisk alternativ til at håndtere smerter og genoprette tabt funktion i forbindelse med akutte, subakutte og kroniske stadier af forskellige skader og tilstande samt smerter og tabt funktion i forbindelse med postoperativ genopretning og rehabilitering. De begrænsede muligheder for behandling af bløddelsbetændelse, neuropatiske smerter og især smerter som følge af rotatormanchetskader har ført til, at man har søgt efter mere effektive behandlinger; følgende undersøgelse er et eksempel på denne vanskelige søgen.