Forskellige definitionerRediger
Hvad der er “recovery” eller en recovery-model, er genstand for løbende debat både i teori og i praksis. Generelt har professionaliserede kliniske modeller en tendens til at fokusere på forbedring af bestemte symptomer og funktioner og på behandlingernes rolle, mens forbruger-/overlevelsesmodeller har en tendens til at lægge mere vægt på peer-støtte, empowerment og virkelige personlige erfaringer fra den virkelige verden. “Recovery from”, den medicinske tilgang, defineres ved en nedgang i symptomerne, mens “recovery in”, peer-tilgangen, stadig kan indebære symptomer, men personen føler, at han/hun får mere kontrol over sit liv. På samme måde kan recovery blive betragtet ud fra en social model af handicap snarere end en medicinsk model af handicap, og der kan være forskelle i accepten af diagnostiske “etiketter” og behandlinger.
En gennemgang af forskningen viste, at forfattere om recovery sjældent er eksplicitte med hensyn til, hvilket af de forskellige begreber de anvender. De, der gennemgik undersøgelsen, klassificerede de tilgange, de fandt i, som bredt set “rehabiliterings”-perspektiver, som de definerede som værende fokuseret på liv og mening inden for rammerne af vedvarende handicap, og “kliniske” perspektiver, som fokuserede på observerbar eftergivelse af symptomer og genoprettelse af funktion. Ud fra et psykiatrisk rehabiliteringsperspektiv er der blevet foreslået en række yderligere kvaliteter ved recoveryprocessen, herunder at den: kan ske uden professionel indgriben, men kræver mennesker, der tror på og støtter den person, der er ved at komme sig; er ikke afhængig af, at man tror på bestemte teorier om årsagen til tilstande; kan siges at ske, selv om symptomerne senere opstår igen, men ændrer symptomernes hyppighed og varighed; kræver helbredelse af konsekvenserne af en psykiatrisk tilstand såvel som af selve tilstanden; er ikke lineær, men har tendens til at foregå som en række små skridt; betyder ikke, at personen aldrig har været psykiatrisk handicappet; fokuserer på velvære og ikke på sygdom og på forbrugerens valg.
En konsensusudtalelse om mental sundhedsmæssig recovery fra amerikanske agenturer, som involverede en del input fra forbrugerne, definerede recovery som en rejse af helbredelse og transformation, der gør det muligt for en person med et psykisk problem at leve et meningsfuldt liv i et samfund efter eget valg, mens han eller hun stræber efter at opnå sit fulde potentiale. Der blev opstillet ti grundlæggende komponenter, som alle forudsætter, at personen fortsat er en “forbruger” eller har et “mentalt handicap”. Der er blevet afholdt konferencer om betydningen af det “undvigende” begreb ud fra forbrugernes og psykiaternes synspunkter.
En tilgang til recovery, kendt som tidevandsmodellen, fokuserer på den kontinuerlige forandringsproces, der er iboende i alle mennesker, og formidler betydningen af erfaringer gennem vandmetaforer. Krise ses som en mulighed, kreativitet værdsættes, og forskellige områder undersøges, f.eks. følelse af sikkerhed, personlig fortælling og relationer. Tidal er en særlig model, som oprindeligt blev udviklet af sygeplejersker inden for mental sundhed sammen med brugere, og som er blevet undersøgt specifikt. Den er baseret på et diskret sæt værdier (de ti forpligtelser) og lægger vægt på vigtigheden af den enkeltes egen stemme, opfindsomhed og visdom. Siden 1999 er der blevet etableret projekter baseret på Tidal-modellen i flere lande.
For mange har recovery en politisk såvel som personlig betydning – hvor recovery er at: finde mening; udfordre fordomme (herunder diagnostiske “etiketter” i nogle tilfælde); måske at være en “dårlig” ikke-kompatibel patient og nægte at acceptere systemets indoktrinering; at genvinde et valgt liv og en plads i samfundet; og at validere sig selv. Recovery kan således ses som en manifestation af empowerment. En sådan empowermentmodel kan understrege, at tilstande ikke nødvendigvis er permanente, at andre mennesker er blevet raske, som kan være rollemodeller og dele erfaringer, og at “symptomer” kan forstås som udtryk for lidelse i forbindelse med følelser og andre mennesker. En sådan model fra det amerikanske National Empowerment Center foreslår en række principper for, hvordan folk kommer sig, og søger at identificere karakteristika for folk i bedring.
Generelt kan bedring ses som mere en filosofi eller holdning end en specifik model, der grundlæggende kræver, at “vi genvinder personlig magt og en værdsat plads i vores samfund”. Nogle gange har vi brug for tjenester til at støtte os for at nå dertil”.
Recovery fra stofafhængighedRediger
Partikulære former for recovery-modeller er blevet vedtaget i narkotikarehabiliteringstilbud. Mens interventioner på dette område har haft en tendens til at fokusere på skadesreduktion, især gennem substitutionsordination (eller alternativt krav om total afholdenhed), har recovery-tilgange understreget behovet for samtidig at tage fat på hele menneskers liv og opmuntre til aspirationer, samtidig med at de fremmer lige adgang og muligheder i samfundet. Set fra tjenesteydelsernes synsvinkel kan arbejdet omfatte hjælp til at “udvikle færdigheder til at forhindre tilbagefald til yderligere ulovligt stofbrug, genopbygge brudte relationer eller skabe nye, deltage aktivt i meningsfulde aktiviteter og tage skridt til at bygge et hjem og forsørge sig selv og sin familie”. Milepæle kan være så enkle som at tage på i vægt, genetablere relationer med venner eller opbygge selvværd. Det vigtigste er, at helbredelsen er vedvarende.”. Nøglen til filosofien i recovery-bevægelsen er målet om et ligeværdigt forhold mellem “eksperter af profession” og “eksperter af erfaring”.”
Trauma-Informed RecoveryEdit
Trauma-Informed care er en filosofi for recovery, der kombinerer betingelserne og behovene hos mennesker, der kommer sig efter psykisk sygdom og/eller stofmisbrug, i én ramme. Denne ramme kombinerer alle elementer fra recovery-tilgangen og tilføjer en bevidsthed om traumer. Fortalere for traumeinformeret pleje hævder, at principperne og strategierne bør anvendes på personer, der oplever psykisk sygdom, stofmisbrug og traumer, da disse tre ofte forekommer samtidig eller som følge af hinanden. Paradigmerne omkring traumainformeret behandling begyndte at skifte i 1998 og 1999. I 1998 samarbejdede Center for Mental Health Services, Center for Substance Abuse Treatment og Center for Substance Abuse Prevention om at finansiere 14 steder med henblik på at udvikle integrerede tjenester for at imødegå de indbyrdes sammenhængende virkninger af vold, mental sundhed og stofmisbrug. I 1999 vedtog National Association of State Mental Health Program Directors en resolution, der anerkender virkningerne af vold og traumer, og udviklede en værktøjskasse med ressourcer til gennemførelse af traumetjenester i statslige psykiatriske sundhedskontorer. Traumeinformeret behandling er også blevet støttet i den akademiske verden. Forskere hævder, at hvis man negligerer traumets rolle i en persons historie, kan det forstyrre helbredelsen i form af fejldiagnosticering, unøjagtig behandling eller retraumatisering. Nogle af principperne for traumeinformeret behandling omfatter validering af overlevendes erfaringer og modstandsdygtighed, tilstræbelse af at øge en overlevendes kontrol over sin helbredelse, skabelse af atmosfærer for helbredelse, der omfatter konsistens og fortrolighed, minimering af mulighederne for at udløse tidligere traumer og integrering af overlevende/genoptrædende personer i evalueringen af tjenester. I praksis har traumainformeret behandling vist sig at være mest effektiv, når alle deltagere i en tjenesteydende kontekst er forpligtet til at følge disse principper. Desuden kan disse principper anvendes på alle trin i genopretningsprocessen inden for en tjenesteydende kontekst, herunder opsøgende arbejde og engagement, screening, rådgivning, kriseintervention og ressourcekoordinering. Det overordnede mål i traumainformeret pleje er at fremme helbredelse og empowerment ved hjælp af styrkebaseret empowermentpraksis og en omfattende vifte af tjenester, der integrerer samtidig forekommende lidelser og de mange forskellige behov, som en person i bedring kan have, f.eks. stofbehandling, bolig, relationsopbygning og støtte til forældreskab.
Disse tilgange står i modsætning til traditionelle plejesystemer. Fortalere for traumeinformeret pleje kritiserer de traditionelle serviceleveringssystemer, såsom standardhospitaler, for ikke at forstå den rolle, som traumer spiller i en patients liv. Traditionelle serviceleveringssystemer kritiseres også for at isolere betingelserne for en person i bedring og for ikke at behandle betingelser som f.eks. stofmisbrug og psykisk sygdom samtidig som en del af én kilde. Specifik praksis i de traditionelle serviceydelsessystemer, såsom unødvendige procedurer, afklædning til undersøgelser, ufrivillige indlæggelser, overfyldte skadestuer og begrænset tid til at mødes med patienterne, er alle blevet kritiseret for at være ufølsomme over for personer, der er i bedring efter traumer og deraf følgende psykisk sygdom eller stofmisbrug. Begrænsede ressourcer og tid i det amerikanske sundhedssystem kan gøre implementeringen af traumainformeret behandling vanskelig.
Der er andre udfordringer for traumainformeret behandling ud over begrænsninger i det amerikanske sundhedssystem, som kan gøre traumainformeret behandling ineffektiv i forhold til behandling af personer, der kommer sig af psykisk sygdom eller stofmisbrug. Fortalere for traumainformeret pleje hævder, at implementering kræver et stærkt engagement fra ledelsen i et organ til at uddanne personalet til at være traumebevidst, men denne uddannelse kan være kostbar og tidskrævende. “Traumainformeret pleje” og “traumer” har også omstridte definitioner og kan være svære at måle i en reel verdensserviceindstilling. En anden hindring for traumainformeret pleje er nødvendigheden af at screene for traumehistorier. Selv om organisationer er nødt til at screene for historier om traumer for at give den bedste pleje, kan der være følelser af skam og frygt for at blive ugyldiggjort, som kan forhindre en person i bedring i at afsløre sine personlige erfaringer.
BekymringerRediger
Der er blevet rejst nogle bekymringer om en recovery-tilgang i teorien og i praksis. Disse omfatter forslag om, at det: er et gammelt begreb; kun sker for meget få mennesker; repræsenterer en uansvarlig modefænomen; kun sker som følge af aktiv behandling; indebærer en helbredelse; kun kan gennemføres med nye ressourcer; øger byrden for allerede belastede udbydere; hverken er godtgørelsesberettiget eller evidensbaseret; nedvurderer den professionelle interventions rolle; og øger udbydernes eksponering for risiko og ansvar.
Andre kritikpunkter, der fokuserer på tjenesteydernes praktiske gennemførelse, omfatter, at: recovery-modellen kan manipuleres af embedsmænd for at tjene forskellige politiske og økonomiske interesser, herunder tilbagetrækning af tjenester og skubbe folk ud, før de er klar; at den er ved at blive en ny ortodoksi eller bandvogn, der negligerer empowermentaspekterne og samfundets strukturelle problemer og primært repræsenterer en middelklasseoplevelse; at den skjuler den fortsatte dominans af en medicinsk model; og at den potentielt øger den sociale udstødelse og marginaliserer dem, der ikke passer ind i en recovery-fortælling.
Der har været specifikke spændinger mellem recovery-modeller og modeller for “evidensbaseret praksis” i forbindelse med omdannelsen af de amerikanske psykiatriske sundhedsydelser baseret på anbefalingerne fra New Freedom Commission on Mental Health. Kommissionens vægt på recovery er af nogle kritikere blevet fortolket som om, at alle kan komme sig fuldt ud ved hjælp af ren viljestyrke, og derfor som at give falsk håb og implicit bebrejde dem, der måske ikke er i stand til at komme sig. Kritikerne er imidlertid selv blevet beskyldt for at underminere forbrugernes rettigheder og for ikke at anerkende, at modellen har til formål at støtte en person på dennes personlige rejse snarere end at forvente et givet resultat, og at den vedrører social og politisk støtte og empowerment såvel som den enkelte.
Der er blevet identificeret forskellige stadier af modstand mod recovery-tilgange blandt personale i traditionelle tjenester, begyndende med “Vores folk er meget mere syge end jeres. De vil ikke være i stand til at komme sig” og slutter med “Vores læger vil aldrig gå med til dette”. Der er imidlertid blevet foreslået måder, hvorpå man kan udnytte energien fra denne opfattede modstand og bruge den til at komme videre. Desuden er der blevet udviklet uddannelsesmateriale til personalet af forskellige organisationer, f.eks. af National Empowerment Center.
Nogle positive og negative aspekter ved recovery-modeller blev fremhævet i en undersøgelse af en kommunal mental sundhedstjeneste for mennesker med diagnosen skizofreni. Det blev konkluderet, at selv om tilgangen kan være et nyttigt korrektiv til den sædvanlige stil med sagsbehandling – i det mindste når den virkelig vælges og formes af hvert enkelt unikt individ på stedet – gjorde alvorlige sociale, institutionelle og personlige vanskeligheder det afgørende, at der var tilstrækkelig løbende effektiv støtte til stresshåndtering og håndtering i dagligdagen. Der blev også konstateret kulturelle skævheder og usikkerheder i den “nordamerikanske” model for recovery i praksis, som afspejlede synspunkter om de former for bidrag og livsstil, der skulle anses for værdifulde eller acceptable.
AssessmentEdit
Der er blevet udviklet en række standardiserede spørgeskemaer og vurderinger for at forsøge at vurdere aspekter af en persons recovery-rejse. Disse omfatter Milestones of Recovery (MOR)-skalaen, Recovery Enhancing Environment (REE)-måling, Recovery Measurement Tool (RMT), Recovery Oriented System Indicators (ROSI)-måling, Stages of Recovery Instrument (STORI) og talrige beslægtede instrumenter.
De dataindsamlingssystemer og den terminologi, der anvendes af tjenester og finansiærer, siges typisk at være uforenelige med recovery-rammer, så der er blevet udviklet metoder til at tilpasse dem. Det er også blevet hævdet, at Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (og til en vis grad ethvert system til kategorisk klassificering af psykiske lidelser) anvender definitioner og terminologi, der er uforenelige med en recovery-model, hvilket har ført til forslag om, at den næste version, DSM-V, kræver: større følsomhed over for kulturelle spørgsmål og køn; at anerkende behovet for, at andre skal ændre sig, såvel som kun dem, der er udvalgt til en diagnose af lidelse; og at vedtage en dimensionel tilgang til vurdering, der bedre indfanger individualitet og ikke fejlagtigt indebærer overdreven psykopatologi eller kronisk karakter.