| Diskussion |   |
|---|
Meniskerne tjener flere vigtige biomekaniske funktioner i knæet. Meniskerne absorberer stød, fordeler belastningen under dynamisk belastning og bidrager til smøring af leddet. De giver også stabilitet til det skadede knæ, når korsbåndet eller andre primære stabilisatorer er mangelfulde. Meniskerne fordeler belastningerne over et bredt område af ledbrusk, som igen fordeler kræfterne mere jævnt over den underliggende knogle. Tilsammen øger disse funktioner ledbruskens evne til at skabe et næsten gnidningsfrit led, der kan udføre omfattende biomekaniske manøvrer og samtidig minimere belastningen af leddet . Det anslås, at op til 50-70 % af kroppens vægt overføres gennem meniskerne i ekstension og op til 85-90 % i fleksion .
 Se større version (54K) |
Fig. 4A -Marching cleft sign in discoid lateral meniscus indicates radial meniscal tear in 21-year-old man. Konventionelt sagittalt protondensitetsbillede (TR/TE, 2000/20) med fedtmætning viser delvis spaltning (pil) i det mest perifere kropssegment.
|
 Se større version (49K) |
Fig. 4B -Marching cleft sign in discoid lateral meniscus indicates radial meniscal tear in 21-year-old man. Konventionelle sagittale protondensitetsbilleder (2 000/20) med fedtmætning viser lodret højt signal (pile), der strækker sig gennem to tilstødende kropssegmenter, hvilket indikerer en spalte, der marcherer centralt og anterior, hvilket indikerer radial rift.
|
 Se større version (45K) |
Fig. 4C -Marching cleft sign in discoid lateral meniscus indicates radial meniscal tear in 21-year-old man. Konventionelle sagittale protondensitetsbilleder (2000/20) med fedtmætning viser vertikalt højt signal (pile), der strækker sig gennem to tilstødende kropssegmenter, hvilket indikerer en spalte, der marcherer centralt og anterior, hvilket indikerer radial rift.
|
Inkongruens mellem de halvcirkelformede femurkondyler og det forholdsvis flade tibialplateau kompenseres af de kongruente øvre og nedre meniskoverflader. Dette øger kontaktfladen i det tibiofemorale led betydeligt og reducerer belastningen på tibial- og femurbrusk. Meniskens cirkumferentielle fibre i samarbejde med de faste vedhæftninger til knoglen, eller entheser, i hver ende af menisken gør det muligt at omdanne den aksiale belastning til såkaldte “hoop-strenge” ved meniskens periferi .
Radiale revner i menisken er betydningsfulde, idet en radial transektion af menisken helt vil deaktivere meniskens belastningsbærende funktion og i stedet vil tillade, at menisken ekstruderes under aksial belastning . Dette medfører, at de inkongruente ledflader på femurkondylerne og tibiapladerne kommer i kontakt med hinanden, hvilket medfører overbelastning og efterfølgende beskadigelse af ledbrusken og i sidste ende fører til accelereret slid og degeneration. Desuden er spontan osteonekrose blevet rapporteret som værende mere almindelig hos patienter med radiale revner .
Behandlingen af meniskrevner afhænger af deres konfiguration, størrelse og placering. Der findes fire alternativer til behandling af meniskrevner: ingen meniskoperation, meniskreparation, delvis meniskektomi og fuldstændig meniskektomi. I mere end 50 år har det været kendt, at total meniskektomi fremskynder knæets degeneration og forårsager remodellering af ledfladerne . Tab af hele eller en del af menisken resulterer i punktbelastning. Derfor er man stort set gået bort fra total meniskektomi. En bedre forståelse af knæets biomekanik har ført til et skift i retning af bevarelse af meniskerne .
For de fleste typer meniskrevner viste det sig, at belastningen af de vægtbærende dele af skinnebensleddets overflade efter delvis meniskektomi var direkte proportional med mængden af meniskvæv, der blev reseceret. Af denne grund er målet med enhver kirurgisk resektion at bevare så meget meniskmateriale som muligt. Det vigtigste er at bevare de perifere cirkumferentielle kollagenfibre . Ved radiale rifter kan funktionstabet imidlertid være ude af proportion med mængden af resterende meniskvæv. Selv om radiale revner, der involverer de perifere fibre, måske ikke forårsager et betydeligt tab af meniskvolumen, vil de sandsynligvis gøre menisken helt ufunktionel, fordi den ikke kan modstå hoopspændinger .
Longitudinale og skrå revner kan normalt repareres, hvorimod radiale revner, horisontale revner og komplekse revner (hvoraf der ofte er en radial komponent) generelt ikke kan repareres og normalt kræver delvis meniskektomi . Karakteriseringen af riven kan således hjælpe kirurgen og patienten med at forstå den præoperative sandsynlighed for reparation i forhold til resektion . Dette er en hjælp ved den præoperative planlægning, patientrådgivning og planlægning af genoptræning. For meniskrevner, der kan repareres, er tidspunktet for operationen vigtigt, fordi resultatet forbedres, hvis operationen foretages inden for 8 uger efter skaden . Stratificering af uoprettelige meniskrevner, såsom radiale revner og komplekse revner med en radial komponent, fra de revner, der potentielt kan repareres, får større betydning.
Det er derfor vigtigt med en korrekt præoperativ karakterisering af meniskrevner. Radiale rifter udgør unikke udfordringer og kræver særlig opmærksomhed. Korrekt præoperativ karakterisering af radiale revner kan give mulighed for bedre operationsplanlægning og præoperativ patientrådgivning.
 Se større version (51K) |
Fig. 5A -Ghost meniscus-tegn indikerer radial meniskrevne. T2-vægtet hurtigt spin-echo-sagittalbillede (TR/TE, 4.000/70) med fedtmætning viser unormalt højt signal i trekantet form (pil) i stedet for meniskens normalt lavtsignalede bageste horn.
|
 Se større version (70K) |
Fig. 5B -Ghost meniscus tegn indikerer radial meniskrevnering. Konventionelt sagittalt protondensitetsbillede med fedtmætning viser lignende fund af højt signal i form af meniskens bageste horn.
|
 Se større version (65K) |
Fig. 5C -Ghost meniscus tegn indikerer radial meniskrevnerve. T2-vægtet hurtigt spin-echo koronalt billede (4.000/70) viser kløft med højt signal (pile), der krydser det posteriore horn af menisken, svarende til samme radiale rift, som ses i det ortogonale plan.
|
Radiale rifter blev fundet hos 15% (29/196) af de undersøgte patienter, der gennemgik artroskopi. Selv om alle de radiale revner i denne undersøgelse var blevet identificeret som meniskrevner præoperativt af de fem muskuloskeletale radiologer ved hjælp af subjektive kriterier (100 % MR-detektion for disse meniskrevner), var den prospektive identifikation af revnen som radial kun 37 %. Man mente, at brugen af mere objektive tegn til MR-identifikation af radiale meniskrevner skulle forbedre den prospektive identifikation af radiale meniskrevner med MRT.
 Se større version (22K) |
Fig. 6 -diagram viser fordelingen af radiale meniskrevner ved artroskopi. MED = medial, LAT = lateral.
|
Anvendelsen af de fire beskrevne tegn, herunder tegn på afkortet trekant, kløft, marcherende kløft og spøgelsesmenisktegn, øgede observatørernes evne til at opdage radiale rifter i vores retrospektive gennemgang. De to mest effektive tegn var cleft-tegnet og tegnet med den afkortede trekant. Anvendelsen af kun disse to tegn øgede opdagelsen af radiale meniskrevner til 76 %. Brugen af alle fire tegn øgede opdagelsesprocenten for radiale rifter til 89 %.
Tuckman et al. beskrev lignende resultater for radiale rifter for ti år siden. Blandt disse fund var fuldstændig fravær af menisk på MR-billeder med menisk set på tilstødende billeder på begge sider af riven. Dette ligner spøgelsesmenisktegnet; men på grund af volumenmiddelværdiberegning viste de billeder, der blev gennemgået i denne undersøgelse, dog sjældent et fuldstændigt fravær af menisken, men viste snarere meniskens form, men med højt signal, der ikke var repræsentativt for meniskens signal eller det såkaldte “spøgelse”.”
I det tidsrum, der er gået siden dataene fra vores undersøgelse oprindeligt blev præsenteret, har andre forfattere bekræftet flere af vores fund. En efterfølgende undersøgelse af Magee et al. fandt radiale revner til stede i 14 % (28/200) af radiale meniskrevner ved artroskopi. Desuden fandt disse forfattere ved anvendelse af kriterier for unormal morfologi og afkortning en prospektiv identifikation af radiale meniskrevner i 68 % af tilfældene. Denne påvisningsrate er væsentligt bedre end den 37 % prospektive påvisningsrate, som vi fandt ved kun at anvende subjektiv vurdering. Magee et al. tilføjede et yderligere kriterium til deres evaluering, der blev beskrevet som “unormalt øget signal i menisken på fedtmættede T2-vægtede og protondensitetssekvenser”, til de tidligere nævnte kriterier. Denne tilføjelse resulterede i, at 89 % af de radiale meniskrevner blev påvist. Dette er identisk med vores beregnede detektionsrate på 89 % ved anvendelse af de fire radiografiske tegn for radiale meniskrevner. Selv om afkortning klart er analogt med det afkortede trekantstegn, der blev anvendt i vores undersøgelse, er det usikkert, i hvilken grad “unormal morfologi” eller “unormalt øget signal i menisken” svarer til de andre kriterier, der blev anvendt i vores undersøgelse. Det er sandsynligt, at disse var ens, da begge metoder resulterede i en identisk detektionsrate (89%).
Jee et al. angav en detektionsrate på mellem 45% og 73% for MR-identifikation af radiale revner og en prospektiv evne til at skelne reparable versus ikke-reparable meniskrevner i 56-73% af tiden. Matava et al. fandt ved hjælp af MR-evaluering med høj feltstyrke, at den korrekte type meniskrev kunne estimeres i kun 14-73% af tilfældene med kun moderat evne til korrekt at forudsige meniskreparabilitet.
Vi mener, at de fire tegn, vi beskriver, selv om de ligner i den samlede påvisningsrate af meniskrevner nogle af dem, der er beskrevet i tidligere undersøgelser, kan være lettere at forstå, genkende og dermed bruges af praktiserende radiologer. Gennem brugen af disse fire tegn håber vi, at praktiserende radiologer vil være i stand til at øge deres evne til at opdage radiale meniskrevner i daglig praksis og forbedre den præoperative forudsigelse af radiale meniskrevner. Dette kan bidrage til at forbedre karakteriseringen af meniskernes reparabilitet og hjælpe med den præoperative planlægning.
Begrænsninger ved vores undersøgelse omfatter undersøgelsens retrospektive karakter. De fem oprindelige observatører anvendte ikke objektive kriterier under deres oprindelige fortolkning og karakteriserede ikke altid den type meniskrevner, som de mente var til stede. Dette kan have sænket følsomheden af de oprindelige fortolkninger kunstigt og kan kunstigt forstærke forskellen mellem de oprindelige fortolkninger og de efterfølgende genfortolkninger ved hjælp af de fire radiologiske tegn på radiale meniskrevner.