Kim Daniels behøvede ikke at betale en krone for sin dobbelte mastektomi eller den rekonstruktive operation, hun fik efter behandling for brystkræft i juni 2018. Hendes sygesikring, PennCare, der administreres gennem Independence Blue Cross i Pennsylvania, dækkede begge procedurer fuldt ud.
Ved den viden var omkostningerne ikke et problem for Daniels, da hun skulle vælge type brystimplantater. Hun spurgte sin plastikkirurg på Hospital of the University of Pennsylvania: “Hvis jeg var din kone, hvad ville du så (vælge)?” Han valgte Mentor MemoryGel-implantater.
I henhold til Daniels’ hospitalsregning kostede disse implantater 3.500 dollars pr. stk. eller 7.000 dollars i alt.
En så høj pris for nøjagtig den samme vare ville have været utænkeligt, hvis proceduren var kosmetisk brystforstørrelse, som generelt ikke er dækket af sygesikringen. Når patienterne selv betaler regningen, koster kosmetiske operationspakker til brystforstørrelse omkring de samme 7.000 dollars, men det inkluderer lægehonorar, implantater, operationstid og anæstesi.
Den radikale prisforskel viser i skarpe tal, hvordan omkostningerne ofte afhænger af, hvem der betaler regningen.
Dr. Anupam Jena, der er sundhedsøkonom ved Harvard Medical School, sagde, at det netop er fordi kosmetiske patienter betaler af egen lomme, at deres omkostninger til implantater er langt lavere end det, som hospitalerne opkræver af rekonstruktive patienter.
“Udbydere af kosmetisk kirurgi er nødt til at konkurrere med hinanden,” sagde han, og “en af de vigtigste måder, de vil konkurrere på, er ved at konkurrere på prisen.”
“Uanset hvad prisen for implantatet er, kan de ikke opkræve for høje priser, ellers vil en patient bare gå et andet sted hen.”
Dr. Alex Sobel, kosmetisk kirurg og formand for American Board of Cosmetic Surgery, sagde, at den pris, han opkræver af kosmetiske patienter for brystimplantater, er ret tæt på den pris, han betaler for implantaterne fra producenten. High-end-implantater som Daniels’ ville koste højst 3.000 dollars for et sæt, tilføjede han, hvis Daniels havde gennemgået en kosmetisk brystforstørrende operation.
Sobel driver en praksis for kosmetisk kirurgi i Bellevue, Washington, som ligger i den region i USA med det højeste omkostningsinterval for kosmetiske brystoperationer. Han sagde, at han normalt betaler omkring 250 til 700 dollars pr. implantat for saltvand og 700 til 1.000 dollars pr. implantat for silikone. Den dyreste form for stabile silikone- eller “gummibamse”-implantater koster normalt omkring 1.350 dollars stykket.
På samme måde sagde Dr. Brent Rosen, en kosmetisk kirurg med en praksis i en nordlig forstad til Philadelphia, at de silikoneimplantater, han køber, ligger på mellem 1.500 og 2.000 dollars pr. individuelt implantat.
For hele den kosmetiske brystforstørrende procedure med silikoneimplantater tager Rosen 6.500 dollars. Det er 500 dollars mindre end prisen for Daniels’ silikoneimplantater på det nærliggende Hospital of the University of Pennsylvania.
Jena, Harvard-sundhedsøkonomen, sagde, at årsagen til mange af disse prisforhøjelser er, at hospitaler er som enhver anden virksomhed, der forsøger at opnå en fortjeneste. De kan forlange mere af en virksomhed som et forsikringsselskab end af en enkeltperson.
“Hvorfor tager Apple 1.000 dollars for en iPhone? Det koster ikke så meget at lave en iPhone. Det er for at de kan trække overskudspenge ud. Det samme gælder for hospitaler,” sagde Jena.
Brystimplantater er blot ét eksempel på, hvordan medicinsk udstyr bliver markant forhøjet af hospitalerne.
En undersøgelse fra 2017 offentliggjort i JAMA viste, at forsikringsselskaberne for knæ- og hofteimplantater betalte det dobbelte af, hvad hospitalerne betalte, da de købte implantaterne fra producenterne.
Det er svært at definere en rimelig fremstillingsomkostning eller en rimelig engrospris for en pose silikone af medicinsk kvalitet. Mentor Worldwide og Allergan, de to største producenter af brystimplantater i USA, har afvist at dele deres produkters engrosomkostninger eller deres prisforhandlingspraksis med udbyderne. Producenterne betragter deres prisfastsættelse som en forretningshemmelighed.
Hospitaler køber typisk medicinsk udstyr gennem sundhedsvæsenets indkøbsorganisationer, som skal forhandle med producenterne for at opnå lavere omkostninger for produkterne. Større sygehuse eller udbydere, der tilbyder at bruge flere af et bestemt produkt, får ofte store rabatter i forhold til engrospriserne.
I 2016 betalte Medicare, som har en enorm indflydelse i forhandlingerne, 516,59 dollars for en “silikone eller tilsvarende brystprotese”.
Så hospitalets tillæg for patienter, der betaler for proceduren eller er kommercielt forsikret, er endnu mere ekstraordinært.
En talsmand fra Penn Medicine fortalte KHN i en e-mail, at de ikke var i stand til at kommentere specifikke patienttilfælde, men at hospitalet modtager en enkelt “case rate” eller bundtet betaling for alle brystrekonstruktionsoperationer, og at refusionen ikke er relateret til den valgte type brystimplantat.
Naturligvis får hospitalerne, når de har med magtfulde forsikringsselskaber at gøre, ikke den fulde pris, der står på deres regninger, udbetalt. Prisen er ofte blot udgangspunktet for forhandlingerne med forsikringsselskaberne.
“Hospitalerne prissætter absolut priserne på medicinsk udstyr op”, sagde Jeffrey McCullough, professor i sundhedspolitik ved University of Michigan. Men han tilføjede, at “man kan næsten garantere, at den listepris, der står på en hospitalsregning, ikke er den pris, som hospitalet får betalt af forsikringsselskaberne,” som forhandler om rabatter.
Det er dog ikke alle patienter, der har en så omfattende sygesikringsdækning som Kim Daniels’. I sådanne tilfælde kan hele eller en del af hospitalets høje pris for brystimplantater blive faktureret direkte til patienterne.
“Hvis du ikke har et forsikringsselskab, der forhandler på dine vegne, er det standard at fakturere patienten”, sagde McCullough.
Besøg Kaiser Health News på www.khn.org