Diskussion
Vi beskriver et klinisk syndrom med cervikal lymfadenitis forårsaget af Candida albicans og efterfølgende dissemineret candidiasis hos to patienter, der gennemgik kemoterapi for AML. De fremtrædende træk ved dette tilfælde omfatter nyere anamnese af dyb neutropeni efter behandling for hæmatologisk malignitet, den hurtige progression af nakkehævelse og fund af visceral dissemination i mangel af dokumenteret fungæmi. Selv om vi ikke kan udelukke en blandet infektion, der omfatter mykotiske og pyogene organismer, blev kun Candida albicans isoleret på trods af gentagne diagnostiske aspirationer/biopsier, og der blev ikke isoleret nogen bakterier. Den konstaterede fravær af fungæmi svarer til præsentationen af hepatosplenisk candidiasis.
Cervikal lymfadenitis tilskrevet Candida albicans hos en patient med leukæmi blev første gang rapporteret i 1979 af Epstein og Tuazon.4 Selv om der ikke blev fundet tegn på spredning hos denne patient, var den undersøgelsesteknologi begrænset. I 1985 offentliggjorde Shenep et al. en sagsserie af tre pædiatriske patienter med leukæmi, som udviklede mykotiske cervikale lymfadenititter efter mucositis.5 I alle de beskrevne tilfælde afslørede kulturer fra et lymfeknudeaspirat Candida albicans. Yderligere undersøgelse for vedvarende feber med CT viste læsioner, der var karakteristiske for visceral candidiasis (milt-, lever- og lungekandidat). Forfatterne bemærker, at forekomsten af cervikal lymfadenitis efter neutropeni og mucositis bør advare lægen om “muligheden for systemiske mykoser, der potentielt involverer de dybe organer”. Chao et al (1995) beskriver en voksen mandlig patient med leukæmi, som udviklede inguinallymfadenopati og vedvarende feber. Efter gentagne biopsier blev Candida tropicalis i sidste ende isoleret fra milten og en lymfeknude i de nedre ekstremiteter.6
Diagnosticering af dissemineret candidiasis er af afgørende betydning hos immunkompromitterede værter. Den tilskrivelige dødelighed som følge af Candida nærmer sig 48 % i nogle undersøgelser og øges betydeligt ved forsinkelser på 24 til 48 timer i indledningen af passende behandling.7 Hurtig diagnose af invasiv candidiasis hos akut leukæmiske patienter hindres af det lave diagnostiske udbytte af kliniske prøver, vanskeligheder med at opnå diagnostiske prøver af de berørte organer, uspecifik klinisk præsentation og forsinkelse i udviklingen af karakteristiske nodulære læsioner på billeddannelse. Denne vanskelighed er i det mindste delvist blevet afhjulpet ved brug af 1,3-β-d-glucan; denne test har imidlertid en sensitivitet på 0,63 (95 % konfidensinterval , 0,44-0,79) for påvist eller sandsynlig invasiv svampeinfektion og en positiv prædiktiv værdi på 0,79 (95 % CI, 0,57-0,92).8 Lignende ydeevne var karakteristika blev rapporteret af Koo et al9; deres undersøgelse understregede dog vanskelighederne ved at fortolke assayet i tilstedeværelse af intravenøst immunoglobulin, albumin samt hæmodialyse med cellulosemembraner, da disse kan føre til et falsk positivt resultat. F.eks. havde patient A et borderline-positivt 1,3-β-d-Glucan en dag efter albuminadministration, hvilket gjorde denne test vanskelig at fortolke. Desuden var sensitiviteten hos patienter med hæmatologiske maligniteter 0,51 (95 % CI 0,36-0,66) eller efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation 0,43 (CI 0,18-0,71) lavere end i andre undergrupper.
PCR har vist sig som en mulig supplerende diagnostisk strategi til rutinekulturer for svampeinfektioner. McMullan et al. evaluerede brugen af Taqman realtids-PCR til påvisning af medicinsk vigtige Candida-arter i serumprøver i et prospektivt forsøg med ikke-neutropeniske voksne på en enkelt intensivafdeling.10 Der blev udtaget 50027 prøver fra 157 patienter. 23 deltagere blev kategoriseret som havende påvist Candida-infektion på tidspunktet for prøveudtagningen. Hvis en enkelt episode af Candida famata candidæmi blev udelukket, var den estimerede kliniske sensitivitet, specificitet og positive og negative prædiktive værdier for analyserne i forsøget henholdsvis 90,9 %, 100 %, 100 % og 99,8 %. Selv om disse resultater er opmuntrende, er der spørgsmål vedrørende gennemførligheden af realtids-PCR i kliniske omgivelser. Hos vores patient brugte vi PCR på en anden måde: identifikation af gær fundet på cytologi. Denne test, sammen med en lav klinisk tærskel for at undersøge for spredning af Candida i tilstedeværelse af lymfadenitis hos patienter med akut leukæmi, kan føre til en tidligere diagnose og bedre kliniske resultater for sådanne patienter.