PMC

Der er bekymring over de faldende fødselstal i både udviklingslandene og de udviklede lande (www.rand.org). Fertilitetstallene har tendens til at være højere i lande med dårlige ressourcer, men på grund af høj mødredødelighed og perinatal dødelighed er der et fald i fødselstallene. I udviklingslandene er der brug for børn som arbejdskraft og til at tage sig af deres forældre i alderdommen. I disse lande er fødselstallene højere på grund af manglende adgang til præventionsmidler og et generelt lavere uddannelsesniveau for kvinder. Den sociale struktur, religiøse overbevisninger, økonomisk velstand og urbanisering i de enkelte lande vil sandsynligvis påvirke fødselstal og aborttal. Udviklede lande har som regel et lavere fødselstal på grund af livsstilsvalg i forbindelse med økonomisk velstand, hvor dødeligheden er lav, fødselskontrol er let tilgængelig, og børn ofte kan blive en økonomisk belastning på grund af bolig, uddannelsesomkostninger og andre omkostninger i forbindelse med opdragelse af børn. Højere uddannelse og erhvervskarrierer betyder ofte, at kvinder får børn sent i livet. Dette kan resultere i et demografisk økonomisk paradoks.

Den samlede fertilitetsrate (TFR) i en befolkning er det gennemsnitlige antal børn, der ville blive født af en kvinde i løbet af hendes levetid, hvis hun skulle opleve de nøjagtige nuværende aldersspecifikke fertilitetsrater gennem hele sin levetid, og hun skulle overleve fra fødslen til slutningen af sit reproduktive liv. Det fås ved at summere de enkelte års aldersspecifikke satser for et givet tidspunkt. Måske mere relevant for den aktuelle debat er erstatningsfrugtbarhedskvotienten, som er den samlede frugtbarhedskvotient, hvor kvinder kun får børn nok til at erstatte sig selv og deres partnere. Det er faktisk den samlede fertilitetsrate, hvor nyfødte piger i gennemsnit ville få præcis 1 datter i løbet af deres levetid. Pr. definition anses udskiftning først for at have fundet sted, når afkommet fylder 15 år. Erstatningsfrugtbarhedsprocenten er ca. 2,1 levende fødsler pr. kvinde i de fleste industrialiserede lande. På grund af den øgede dødelighed er det omtrentlige gennemsnit for udviklingsregioner i verden 2,3. Ved denne sats vil befolkningsvæksten gennem reproduktion være omtrent 0, men vil stadig være påvirket af forholdet mellem mænd og kvinder og dødeligheden.

Fertiliteten i USA’s befolkning er under erstatningsfrugtbarheden blandt de indfødte og over erstatningsfrugtbarheden blandt indvandrerfamilier og de socialt dårligt stillede (Singh et al., 2001). Det er imidlertid blevet konstateret, at fertilitetsfrekvensen for indvandrere til USA falder kraftigt i anden generation som følge af bedre uddannelse og indkomst. Det vil tage flere generationer, før en reel ændring i de samlede fertilitetstal afspejles i fødselstallene, fordi aldersfordelingen skal nå en ligevægt. F.eks. fortsætter en befolkning, der for nylig er faldet til under erstatningsfrugtbarhedstallet, med at vokse, fordi den seneste høje fertilitet har skabt et stort antal unge par, som nu ville være i de fødedygtige år. Fænomenet fortsætter i flere generationer og kaldes befolkningsmomentum eller befolkningsforsinkelseffekt. Denne forsinkelsesvirkning er af stor betydning for den menneskelige befolkningsvækst. De statslige politiske institutter og internationale befolkningsundersøgelser overvåger nøje, hvordan reproduktionsmønstre forårsager indvandrergenerationer globalt set.

Selv om de seneste data viser, at fødselstallene i Det Forenede Kongerige er steget (Office of National Statistics, 2009), skyldes dette overvejende indvandring, så der er stadig alvorlig bekymring for den langsigtede udskiftning. Der er to mulige måder at løse problemet med at skaffe en ung produktiv arbejdsstyrke, der er i stand til at generere en indkomst til at yde social omsorg for de gamle og svage personer. Den første er at finde måder at øge fødselstallet på; dette er i bund og grund en langsigtet løsning, men en løsning, der skulle give mere stabile og forudsigelige resultater. Den anden er at tilskynde til indvandring af en overvejende ung og kvalificeret arbejdsstyrke; dette kan give en øjeblikkelig løsning på problemet, men vil sandsynligvis være kortsigtet, medmindre indvandrerne beslutter sig for at blive i stort antal. På lang sigt er det tvivlsomt, om man bør satse på indvandring for at løse et iboende samfundsproblem i de udviklede lande, nemlig en faldende fødselsrate.

Den faldende fødselsrate er ikke enestående for Storbritannien og de vesteuropæiske lande. Lande som Japan har en lignende bekymring.

Der er flere faktorer som f.eks. livsstilsfaktorer, en stigning i seksuelt overførte sygdomme, stigning i fedme og miljøfaktorer, der er involveret i urbanisering og urban livsstil, som påvirker fertiliteten og har ført til en stigning i mandlig og kvindelig subfertilitet. Desuden er der socioøkonomiske faktorer, der har ført til, at kvinder og par udsætter det at få børn. Manglen på boliger til overkommelige priser, fleksible og deltidsjobs for kvinder og overkommelig og offentligt finansieret (gratis) børnepasning har bidraget til de nuværende lave fertilitets-/fødselstal. Par/kvinder udskyder at stifte familie, hvilket har ført til et reelt fald i deres fertilitetsniveau på grund af ældning af æggestokkene og lignende årsager, der fører til en reduceret chance for befrugtning.

Det er nødvendigt, at regeringerne sørger for passende offentligt finansieret reproduktiv sundhedspleje og social omsorg for at opnå de nødvendige fødselstal og få en yngre befolkning, der kan bidrage til nationens og den globale udvikling. Det kan hævdes, at kvinder nu bidrager mere til den samlede arbejdsstyrke og til den sociale velfærdsdagsorden (skat og socialforsikring) end nogensinde før og fortjener at få reproduktive ydelser fra det offentlige.

På samme tid er det også nødvendigt at have et nationalt og internationalt initiativ til forebyggelse af infertilitet og beskyttelse af fertilitet. Projekterne skal være fokuseret på den lokale befolknings specifikke behov. Det er nødvendigt, at regeringerne arbejder tæt sammen med den frivillige sektor for at opnå den størst mulige effekt.

Det vigtigste projekt skal tage fat på at øge bevidstheden på individ-, familie-, samfunds- og socialt niveau samt på primær, sekundær og tertiær sundhedssektor om faktorer, der påvirker mænds og kvinders fertilitet. Et regelmæssigt og åbent uddannelsesprogram for kvinder og mænd vil give dem den viden, der er nødvendig for at beskytte deres fertilitet. Desuden tyder nyere undersøgelser på, at forebyggelse af reproduktive og seksuelle sundhedsproblemer bedst kan opnås gennem undervisning i gymnasiet. Det er vigtigt at planlægge et praktisk og meningsfuldt start- og opfølgningsprogram for undervisning i reproduktiv og seksuel sundhed på sekundærtrinnet med henblik på at forebygge fremtidig infertilitet. I udviklingslandene vil det være nødvendigt at give denne undervisning til kvinder og mænd på græsrodsniveau i deres hjem og lokalsamfund. Dette har til formål at øge antallet af naturlige befrugtninger.

Fertilitetsbehandling i Det Forenede Kongerige som i andre europæiske lande finansieres og forvaltes i øjeblikket af sundhedsministeriet i regeringen. Da sundhedsvæsenet har flere prioriteter såsom kræft, pleje af ældre og akutmedicin, står fertilitetsbehandling ikke højt på dagsordenen. Dette har ført til utilstrækkelig finansiering og bekymring over uretfærdighed. Behovet for privat assisteret befrugtning på grund af manglende offentlig finansiering kan i sidste ende føre til, at det kun er de rige, der får gavn af fertilitetsbehandling. Dette vil føre til social ulighed på lang sigt. Staten bør finansiere de milde IVF-behandlinger, som er sikrere, mindre dyre og har sammenlignelige succesrater med standardprotokollerne til nedregulering (Heijnen et al., 2007; Nargund og Frydman, 2007; Verberg et al., 2009; Nargund 2009). Dette vil forbedre adgangen til fertilitetsbehandling for socialt dårligt stillede personer. I den europæiske menneskerettighedslov (oktober 2001) anerkendes “retten til familieliv” som en grundlæggende menneskerettighed. Det er også bredt accepteret, at “menneskelig reproduktion” er et vigtigt og grundlæggende livshjul med eger spredt ud over samfundsmæssige, økonomiske, befolkningsmæssige, indvandringsmæssige, beskæftigelsesmæssige, uddannelsesmæssige, sundhedsmæssige, velstandsmæssige og familiemæssige aspekter (figur 1). Det drejer sig om at opretholde den nuværende familiestruktur med henblik på at skabe fremtidige generationer.

Udtrykket “Strategi for reproduktion og familieliv” bør erstatte “Fertilitetsbehandling” i regeringens politikker og bør ses i en bredere sammenhæng som angivet i figur 1. Den bør derfor ikke blot finansieres af sundhedsministeriet, men af et særligt ministerium i regeringen, som tager sig af dette emne på kort og lang sigt i familiernes, samfundenes og nationernes bedste interesse. Reproduktion er vigtig for at opnå en balance mellem familieliv, mangfoldighed, socioøkonomisk lighed og fremskridt i alle samfund. Det er det eneste område, der ikke blot spreder sig gennem et tværsnit af samfundet, men også langsigtet gennem generationer.

Der er behov for samarbejde mellem de enkelte regeringer, EØF, FN og Verdenssundhedsorganisationen for at føre denne strategi fremad.

For at imødegå de faldende fødselstal kan man sammenfattende sige:

1. Der er et presserende behov for at iværksætte strategier på lokalt/nationalt og internationalt plan for at forebygge infertilitet og beskytte den menneskelige fertilitet.

2. Fremtidig og omkostningseffektiv vurdering af fertilitetsproblemer og assisteret reproduktion bør tilbydes som en del af den offentlige sundhedspleje. For eksempel: a) Der bør lægges stor vægt på beskyttelse af den reproduktive sundhed i gymnasiets læseplan. b) Der skal oprettes særligt indrettede “prækonceptionspleje”-klinikker inden for den offentlige sundhedstjeneste for at oplyse mænd og kvinder om faktorer, der påvirker deres fertilitet, og for at hjælpe dem med at hjælpe sig selv til naturlig befrugtning. c) Der bør oprettes et løbende oplysningsprogram om fertilitet for lokalsamfund, der finansieres af de lokale regeringer i samarbejde med den lokale frivillige sektor. Et skræddersyet og følsomt program kunne øge effekten i en multikulturel befolkning. d) En langsigtet plan for boliger til overkommelige priser for unge par bør fortsætte. Dette kunne hjælpe par med at planlægge et tidligt forældreskab. e) Der bør være adgang til børnepasningsfaciliteter af høj kvalitet til en overkommelig pris. f) Fleksible karrierestillinger på deltid for kvinder bør prioriteres.

3. Regeringen bør prioritere levering af sikre, milde og omkostningseffektive assisterede reproduktionsbehandlinger (ART) med enkelt embryooverførsel (SET), således at flere behandlingscyklusser kan tilbydes inden for det tilgængelige sundhedsbudget. Dette ville spare omkostninger i forbindelse med lægemidler, hospitalsindlæggelser for OHSS og flerfoldsgraviditeter.

4. Den rolle, som indvandringstendenserne spiller for at forbedre fødselstallene, og dens langsigtede virkning skal evalueres.

5. “Strategi for reproduktion og familieliv” bør erstatte “Fertilitetsbehandling” som en regeringspolitik, og det bør behandles på tværs af mange ministerier som angivet i figur 1 for at øge fødselstallene og den nationale økonomi, beskæftigelse, familieliv og samfundsmæssig vækst. Der skal oprettes et særskilt ministerium til fremme af familielivet.