Diskussion
De vigtigste resultater af dette forsøg understøtter ikke den generelle antagelse, at en mindre invasiv muskelbiopsi-teknik også medfører mindre intraprocedurel smerte. Når NRS-værdierne blev grupperet i milde, moderate og alvorlige kategorier, gav begge biopsiteknikker en tilsvarende smerteoplevelse (figur 2A). Når rå NRS-værdier blev anvendt til smertevurdering, fandt vi, at NB var betydeligt mere smertefuld end OB-proceduren (Figur 1A). Ikke desto mindre viste Bland-Altman-analysen, at flertallet af patienterne beskrev forskellen i smerteopfattelse som lig med eller mindre end 2 NRS-point (Figur 1B), hvilket fra et klinisk synspunkt kan fortolkes som under grænsen for en klar forskel.11
Vi fandt dog, at patienter, der beskrev NB som værende mere smertefuld, var signifikant mere tilbøjelige til at kvantificere forskellen i smerte som klinisk relevant med mere end 2 NRS-point. I modsætning hertil beskrev de fleste patienter, der fandt OB mere ubehageligt, forskellen i smerte som lig med eller mindre end 2 NRS-point (Figur 2B). Så hvis patienterne var i stand til at identificere en biopsiteknik som værende mere smertefuld, var det mere sandsynligt, at denne ekstra smerte var klinisk relevant under NB end under OB.
Når de sundhedsprofessionelle planlægger en muskelbiopsi, konfronteres de ofte med en vis angst hos patienten med hensyn til potentiel smerte under indgrebet. Patienten er interesseret i at vide, hvilken biopsiteknik der kan give mindst muligt ubehag under indgrebet. Mange behandlere finder det vanskeligt at informere patienten tilstrækkeligt om dette spørgsmål og går generelt ud fra, at den mindre invasive teknik måske også er mindre smertefuld. Data om smerteoplevelsen under muskelbiopsiprocedurer, hvad enten det drejer sig om OB eller en hvilken som helst form for minimalt invasiv biopsi, er sparsomme eller anekdotiske. Dette fik os til at planlægge dette forsøg, som er det første, der præsenterer sammenlignende data om NB versus OB.
Dietrichson et al sammenlignede smerte under muskelbiopsi med to forskellige minimalt invasive teknikker: Liverpool-nålen, som ligner Bergstroem-teknikken, og chonchotome-pincetten.10 De rapporterede, at chonchotome var subjektivt mindre smertefuldt for patienterne, men der blev ikke givet objektive data om smerte. Magistris et al. evaluerede smerte hos patienter, der gennemgik muskelbiopsi med en fjederbelastet automatisk mikrobiopsienåleanordning.13 De rapporterede, at “smerte i forbindelse med biopsiproceduren, når den opleves, er meget kortvarig”. Der blev dog ikke fremlagt yderligere oplysninger. Hayot et al. sammenlignede smerter under muskelbiopsi med en sådan automatisk mikrobiopsianordning med smerter under Bergstroem NB i samme kirurgiske session hos 21 patienter.11 Den automatiske mikrobiopsi blev udført først, efterfulgt af NB. De angav, at smerten varierede mellem 0-1 på NRS under mikrobiopsien og mellem 4-6 under NB. Der blev ikke præsenteret flere detaljer om absolutte NRS-værdier eller gennemsnitsværdier. Det eneste forsøg, der gav mere detaljerede oplysninger, blev offentliggjort af Derry et al.14 Dette forsøg sammenlignede ikke NB med en anden teknik, men evaluerede graden af ubehag hos 18 patienter under Bergstroem NB på en skala fra 1 til 10: middelværdien var 3,9 (±2,9).
Vores forsøgs gennemsnitlige NRS-værdi på 4,5 for NB svarer til smerteniveauerne for NB hos Hayot et al11 (NRS-interval 4-6) og Derry et al14 (gennemsnitlig NRS 3,9). Hayot et al. fremlagde det eneste forsøg, der sammenlignede Bergstroem NB med en anden teknik, og fandt et mindre smertefuldt alternativ med den fjederbelastede mikrobiopsienål. De beskrev en forskel mellem NRS under mikrobiopsi versus NB på mindst 3 NRS-punkter hos hver enkelt patient. Vi er enige i, at dette kan kaldes klinisk relevant, især i modsætning til vores data, hvor Bland-Altman-analysen viste, at flertallet af vores patienter enten ikke beskrev nogen forskel eller blot en ret lille forskel svarende til eller mindre end 2 NRS-punkter mellem NB og OB (Figur 1B). Når man fortolker vores resultater som tegn på klinisk ækvivalens i smerteniveauer under NB og OB, må man også konkludere, at vores forsøg ikke understøtter den generelle antagelse, at en perkutan biopsi-teknik som Bergstroem NB automatisk er mindre smertefuld end OB-teknikker.10,11
Vores data tyder på, at OB fortsat er en gyldig mulighed. Det kan derfor være værd at overveje nogle af dens fordele. Især når man sammenligner den med mikrobiopsi eller Bergstroem NB, giver OB mulighed for et større muskelvævsudbytte, som endda lettere kan ændres efter individuelle diagnostiske behov.15 En anden fordel ved OB er, at den kræver mindre dybtgående kendskab til anatomi, da muskelvævet visualiseres. Den er derfor mere intuitiv for unge læger, som normalt er dem, der udfører muskelbiopsiprocedurer i løbet af deres første eller andet år som speciallæge. OB kræver også færre koordinerende færdigheder end en perkutan NB. En anden ulempe ved Bergstroem NB er, at den kræver hjælp fra en assistent, som opbygger sugning via 50 mL sprøjten, således at muskelvæv bliver fanget inde i nålens lumen. Det kræver en del øvelse at koordinere dette vigtige trin under NB. En sådan hjælp fra en anden person er ikke nødvendig under åben muskelbiopsi.
En stor fordel ved nåleteknikken er dog fortsat uomtvistelig: den efterlader et betydeligt mindre ar. Dette er af særlig relevans, når muskelbiopsier tages fra dele af kroppen, som ikke altid er dækket af tøj, f.eks. underarmen eller underbenet. Formentlig ville mange patienter acceptere mere smerte under en biopsi, hvis der kun kan forventes et mindre ar. Desuden indebærer OB en større risiko for muskelherniation, hæmatomdannelse eller sårdehiscens end NB.16
Så hvis både Bergstroem-nålen og den åbne teknik er lige tilgængelige på et givet center, mener vi, at patienten bør have mulighed for at vælge. Når patienten er informeret om omfanget af invasivitet (f.eks. større versus mindre ar) og det intraoperative smerteniveau ved begge procedurer, vil patienten højst sandsynligt være i stand til at vælge mellem begge muligheder. Ikke desto mindre understreger resultaterne af vores forsøg efter vores mening, at det er vigtigt ikke at insinuere, at Bergstroem NB er et mindre smertefuldt alternativ til OB.
En styrke ved vores undersøgelse er, at den er den første, der direkte sammenligner smerter under den åbne og Bergstroem-nålsmetoden hos de samme patienter. Hver patient gennemgik begge procedurer. Dette er vigtigt, da man, hvis hver procedure var blevet udført i separate grupper, kunne have argumenteret for, at individuelle forskelle i smerteopfattelse kunne have fungeret som en bias. Desuden viste forsøget matchende resultater i begge deltagende centre, hvilket reducerer den mulige indflydelse, som kirurgen kan have haft på smerteopfattelsen.
Det er dog også nødvendigt at diskutere nogle begrænsninger ved dette forsøg. For det første bestod vores patientkohorte udelukkende af patienter med amyotrofisk lateralsklerose. Man kunne argumentere for, at smerteopfattelsen i denne specifikke gruppe af patienter med varierende grader af degeneration af centralnervesystemet kan være forskellig fra patienter med andre sygdomme, f.eks. myopatier. Da gennemsnitsalderen var 63 år, kan man også argumentere for, at vores resultater måske kun er relevante for patienter i denne aldersgruppe. Desuden randomiserede vi ligesom Hayot et al. ikke rækkefølgen af biopsi-typerne: alle patienter gennemgik først NB efterfulgt af OB.11 Årsagen hertil er, at den egentlige undersøgelsesprotokol for det forsøg, der ligger til grund for vores smertevurderingsundersøgelse, krævede netop denne rækkefølge af biopsier, da man ønskede at udelukke enhver negativ indflydelse på den histologiske udlæsning forårsaget af, at man indledningsvis foretog den mere traumatiserende OB. Da vi også udelukkende inkluderede biopsier af deltoideusmuskler, kan vores resultater være begrænset til denne muskelgruppe og ikke generaliseres til andre muskelgrupper. En anden begrænsning er, at afstanden på 3 cm mellem de to biopsiudtagningssteder kan være for lille til at muliggøre separat smertekvantificering mellem de to steder. Ikke desto mindre var afstanden på 3 cm en del af den underliggende undersøgelsesprotokol og kunne ikke ændres i forbindelse med denne smerteundersøgelse.