Vancomycin er et glycopeptidantibiotikum med aktivitet mod gram-positive bakterier, der anvendes til behandling af endokarditis, som et alternativ til penicillin i tilfælde af allergi og er det foretrukne lægemiddel til behandling af infektioner forårsaget af methicillinresistente stafylokokker (MRSA). Med stigningen i antallet af MRSA-infektioner er brugen af vancomycin stigende. Brugen af vancomycin anslås til 3,5/100 indlæggelser i Nederlandene .
Vancomycin er dokumenteret at forårsage en række bivirkninger, som groft sagt kan opdeles i to grupper. Den første er relateret til en akut frigivelse af histamin og kaldes også vancomycin pseudo-allergisk reaktion . Et velkendt eksempel er Red Men Syndrome (RMS) med en incidens på 1-10 %. De kliniske tegn er erythematøst eller makulopapuløst udslæt i ansigtet, på overkroppen og på ekstremiteterne, i nogle tilfælde ledsaget af hypotension . Den forårsagende mekanisme er relateret til en direkte frigivelse af histamin ved vancomycin eller kopiprodukter. Denne reaktion er ikke IgE-medieret. RMS er ofte forbundet med infusionshastigheden. Antihistaminer, epinephrin og kortikosteroider kan reducere denne reaktion. Desensibilisering er en mulighed for disse pseudoallergiske reaktioner som RMS, IgA-dermatose og Stevens-Johnsons syndrom, hvis der ikke er anden behandling til rådighed . Den anden gruppe af bivirkninger er relateret til en overfølsomhedsreaktion forårsaget af IgE-medieret histaminfrigivelse og kan forekomme hos op til 5 % af patienterne . Den tredje gruppe af bivirkninger består af en heterogen blanding, som omfatter ototoksicitet, nefrotoksicitet, lægemiddelinduceret feber, neurologiske, hæmatologiske, gastrointestinale og forskellige dermatologiske reaktioner . Mekanismen for disse reaktioner er ikke klar, men nogle kan skyldes urenheder i vancomycin.
Vi vil gerne beskrive en ny bivirkning ved vancomycin.
En 63-årig kvinde blev indlagt på intensivafdelingen efter en akut laparotomi for en anastomoselækage efter hæmikolektomi. Peritonealkulturer blev positive for Enterococcus faecium, hvorfor intravenøs vancomycinbehandling blev påbegyndt ved hjælp af en IV-linje i dorsum af venstre fod på grund af vanskeligheder med at opnå perifer venøs adgang. Efter 48 timer blev der konstateret en progressiv hudlæsion i det regionale vaskulære leje af IV-linjen, og det venstre ben var hævet og rødt (figur 1). Der udviklede sig en iskæmisk læsion efter 72 timer. Ledningen blev testet for gennemtrængelighed, den fungerede korrekt og løb ikke subkutant. Der blev ikke givet andre lægemidler via den intravenøse linje, og der blev givet et 0,9 % saltvandsdrop. Efter ophør af vancomycin og fjernelse af IV-linjen gik læsionerne tilbage og blev gradvist genoprettet i løbet af flere uger. Fire uger senere gav vancomycin, der blev administreret via et subklaviært centralt venekateter, ingen bivirkninger.
Venstre fod med iskæmiske læsioner efter vancomycin-infusion i venens flowområde. Dobbeltpil venøst adgangspunkt
Phlebitis kan forekomme hos op til 3-13% hos patienter med en perifer veneledning. Vancomycin er et irriterende lægemiddel højst sandsynligt på grund af dets lave pH-værdi (2,8-4,5), som har en direkte irriterende virkning på karvæggen . Derfor var den mest sandsynlige årsag til hudnekrosen en lækage af i.v.-ledningen eller en kapillær lækage, hvor ekstravasation af lægemidlet forårsagede nekrose. Der opstod ikke en allergisk eller generaliseret reaktion efter fornyet udsætning af vancomycin. Dette øger sandsynligheden for, at der er tale om en lokal irritativ ætiologi. Desuden, selv om lægemiddelinduceret bullous dermatose og mere generaliseret toksisk epidermal nekrolyse er blevet relateret til vancomycinbrug, er lokal ikke-bullous vancomycininduceret hudnekrose, som den, der er opstået hos vores patient, ikke tidligere blevet rapporteret.
Hvis vancomycin administreres via en perifer linje, anbefales regelmæssig kontrol for flebitis og hudnekrose.