Discussion
Diverticulose er ekstremt almindelig i USA og Europa. Det anslås, at halvdelen af befolkningen over 50 år har divertikler i tyktarmen. Den sande prævalens
af divertikulose i tyktarmen er vanskelig at fastslå, men det ser dog ud til, at ca. 8,5 % af befolkningen i de vestlige lande er ramt . Sigmoid colon er det mest almindelige sted for divertikulose. Højresidige divertikler forekommer oftere hos yngre patienter end venstresidige divertikler og er mere almindelige hos personer af asiatisk afstamning end hos de øvrige befolkningsgrupper. Størstedelen af divertikler i tyktarmen er falske divertikler, hvor slimhinden og muscularis mucosa har brækket sig gennem tyktarmsvæggen. Solitært divertikel i cækum menes at være en medfødt læsion, der opstår som en sakulær projektion i løbet af den sjette uge af den embryonale udvikling .
De fleste patienter med divertikler i højre side er asymtomatiske. Der forekommer dog lejlighedsvis divertikulitis. Fordi patienterne er unge og præsenterer sig med smerter i højre nedre kvadrant, tror man ofte, at de lider af akut blindtarmsbetændelse, og diagnosen højresidig divertikulitis bliver efterfølgende stillet på operationsstuen. Det er vanskeligt at skelne cecal divertikulitis fra akut blindtarmsbetændelse. Mere end 70 % af patienterne med cecal divertikulitis blev opereret med en præoperativ diagnose om akut blindtarmsbetændelse . Den korrekte præoperative diagnose blev kun stillet hos 5,3 % af 318 patienter i henhold til Wagner og Zollinger’s rapport . En række undersøgelser rapporterer, at forekomsten af en korrekt intraoperativ diagnose svinger mellem 65 og 85 % . I alle vores tilfælde undtagen ét var den præoperative diagnose akut blindtarmsbetændelse.
Ultrasound og computertomografi (CT) er begge blevet evalueret i forbindelse med diagnosticering af højresidig divertikulitis . Chou et al. gennemgik 934 patienter med klinisk ubestemte højresidige abdominalsmerter, som efterfølgende fik foretaget en abdominal ultralydsundersøgelse. De rapporterede, at ultralyd har vist en sensitivitet på 91,3 %, en specificitet på 99,8 % og en samlet nøjagtighed på 99,5 % ved diagnosticering af cecal divertikulitis . CT-scanning har en sensitivitet og specificitet på 98 % ved diagnosticering af akut blindtarmsbetændelse og er meget omkostningseffektiv; derfor foreslår nogle forfattere, at CT-scanning anvendes rutinemæssigt ved abdominale smerter i højre nedre kvadrant, hvilket sandsynligvis vil reducere antallet af operationer og hospitalsophold . Ved at genkende specifikke billeddannelsesresultater kan radiologen stille den korrekte diagnose og hjælpe med at fastlægge den passende kirurgiske eller medicinske behandling og dermed undgå unødvendig udforskning eller kirurgi for nogle af disse ikke-kirurgiske tilstande, der efterligner akut blindtarmsbetændelse. Hvis den præoperative undersøgelse tyder på divertikulitis i cecum, er CT det vigtigste diagnostiske redskab. CT-fundene lignede dem for divertikulitis i venstre side, herunder fokal pericolonisk inflammation, divertikler, tykkelse af colonvæggen, tykkelse af den tilstødende fascie og extraluminale masseeffekt.
I patienter med præoperativ diagnose af cecal divertikulitis uden tegn på peritonitis kan medicinsk behandling med antibiotika være tilstrækkelig . I vores tilfælde havde næsten alle vores patienter ingen historie om blindtarmsoperation, så blindtarmsbetændelse var den vigtigste kliniske mistanke i disse tilfælde, hvilket førte til operativ udforskning af maven. Det er vanskeligt at stille en intraoperativ diagnose ved den indledende udforskning. Når diagnosen er stillet intraoperativt, er den kirurgiske behandling af sygdommen desuden kontroversiel. Konservativ behandling med antibiotika er blevet foreslået til cecal divertikulitis, der er diagnosticeret intraoperativt, men de fleste kirurger anbefaler resektion . Ved tilstedeværelse af en inflammatorisk masse er divertikulektomi normalt umulig, og kolektomi er nødvendig. En litteraturgennemgang af 279 tilfælde af kirurgisk behandlet cecal divertikulitis viste ingen mortalitet efter ileocecal resektion, men en mortalitet på 1,8 % efter højre hemikolektomi . Fang et al. anbefaler en bred resektion, da 29 % af de patienter, der i deres undersøgelse kun fik foretaget appendektomi, havde tilbagevendende episoder af højre divertikulitis, og 12,5 % af dem krævede senere højre hemikolektomi . Hos alle vores patienter blev der foretaget en divertikulektomi og en tilfældig appendektomi, og de postoperative perioder var begivenhedsløse.
Sammenfattende er den præoperative diagnose af cecal divertikulitis vigtig for at kunne beslutte, hvordan man skal håndtere denne tilstand. Hvis der under den kirurgiske procedure er tvivl om diagnosen akut blindtarmsbetændelse, bør der foretages yderligere udforskning. Vi anbefaler divertikulektomi som en sikker og passende behandling af cecal divertikulitis. Hvis den histopatologiske undersøgelse af prøven imidlertid afslører tilstedeværelsen af coloncancer, kan der altid foretages en højre hemikolektomi.