En 5-årig filippinsk pige blev bragt til en pædiatrisk klinik for at blive fulgt op på en uløst feber og for nyopståede smerter i højre hofte, som var opstået med mellemrum i den seneste uge og var forbundet med en halthed i højre side. Hun havde haft natlig feber på mellem 101°F og 105°F i de sidste to uger, som hendes forældre havde givet ibuprofen med blandet resultat; hun forblev afebril i dagtimerne.
Med Wong-Baker FACES-smerteskalaen vurderede patienten smerten som 4/10 i sværhedsgrad (“Hurts a Little More”-ansigtet).1 Stå og gå forværrede smerten, men begrænsede ikke aktiviteten. Selv om ibuprofen sænkede feberen, lindrede det ikke smerterne i hoften. Andre symptomer omfattede opkastninger en til to gange dagligt uden hæmatemesis og fire til fem episoder af diarré dagligt uden mavesmerter, hæmatochezia eller melena. Hun oplevede også nedsat appetit, men hendes forældre rapporterede ingen ændringer i hendes kost- eller væskeindtag. Patienten og hendes forældre benægtede yderligere symptomer.
En yderligere undersøgelse afslørede, at patienten var blevet set en uge tidligere af to andre klinikere på kontoret for klager over feber, udslæt, kvalme, hæmatemesis og diarré. Hun var blevet diagnosticeret med en herpes simplex viral (HSV)-læsion i næsen, epistaxis og viral gastroenteritis. Hendes behandlingsplan bestod af acyclovirsalve mod HSV-læsionen og symptomatisk støtte mod den gastroenteritisrelaterede diarré. Klagen over hæmatemesis blev henført til postnasalt dryp fra epistaxis, og patienten og familien blev beroliget. Desuden var patienten seks uger tidligere blevet behandlet for otitis media med en fuld amoxicillinkur.
Medicinsk anamnese var negativ for operationer, traumer, skader og kroniske medicinske tilstande. Hun tog ingen medicin eller kosttilskud på regelmæssig basis. Hendes forældre benægtede alle kendte lægemiddelallergier og erklærede, at hendes vaccinationer var opdaterede.
Patienten boede hjemme med sine biologiske forældre og to brødre, som alle var sunde og raske og uden nylige infektioner eller sygdomme. Det var af betydning, at familien var rejst til Filippinerne på ferie omkring fire måneder tidligere. Resultaterne af en tuberkulinhudtest udført seks uger tidligere (fordi patienten præsenterede sig med respiratoriske symptomer kort efter rejsen til Filippinerne) var negative.
Fysisk undersøgelse afslørede en veludviklet, velernæret pige på 40 pund uden akut lidelse, som var aktiv og legesyg sammen med sin bror, mens hun var i undersøgelsesrummet. Vitalparametre var signifikante for en feber på 101,9°F (sidste dosis ibuprofen var ca. seks timer tidligere), men var ellers stabile. En hudundersøgelse viste, at den tidligere HSV-læsion i næsen var forsvundet. Hjerne-, hjerte-kar- og lungeundersøgelser var ikke relevante. Urindipstikken var negativ.
Abdominalundersøgelse afslørede normoaktive tarmlyde i alle fire kvadranter, og ved palpation var maven blød, ikke øm og uden organomegali. Specialiserede abdominalundersøgelser til vurdering af peritonitis, herunder undersøgelser for at fremkalde Rovsing, rebound-ømhed, obturator- og psoas-tegn, var alle negative. Bilaterale ekstremitetsundersøgelser af hofter, knæ og ankler viste fuld bevægelighed (aktiv og passiv) med normal muskelstyrke overalt. Det eneste signifikante fund ved den fysiske undersøgelse var en let smerte i højre forreste hofte ved 15° fleksion, som blev vurderet, mens patienten lå på ryggen på undersøgelsesbordet. Det blev også observeret, at patienten skubbede sin højre underekstremitet af, når hun kravlede op på undersøgelsesbordet, og hun hoppede ned ad gangen, da hun forlod undersøgelsesbordet.
Med feber af ukendt oprindelse (FUO) og en overvejende negativ anamnese og fysisk undersøgelse, arbejdslisten over differentialdiagnoser omfattede
– Avaskulær nekrose
– Bakteriæmi
– Juvenil idiopatisk arthritis
– Osteomyelitis
– Pyelonephritis
– Reiters syndrom
– Reumatisk feber
– Reumatoid arthritis
– Septisk led
– Urinvejsinfektion
For at begynde den diagnostiske proces, blev der bestilt en række laboratorieprøver og billeddiagnostiske procedurer. Tabel 1 viser resultaterne af disse undersøgelser. En tuberkulinhudtest blev ikke gentaget. Mens man afventede testresultater, blev patienten startet på naproxen oral suspension (125 mg/5 mL; 4 mL bid) til feber- og smertekontrol.
Baseret på fund, der stemmer overens med et inflammatorisk mønster, anamnesen med otitis media (af mulig streptokok oprindelse) seks uger før dette besøg og den forhøjede ASO-titer, blev patienten startet på penicillin V (250 mg bid) og instrueret om at vende tilbage til opfølgning om to dage.
Ved opfølgningsbesøget blev der ikke konstateret nogen forbedring; patienten havde fortsat natlig feber og smerter i hoften. Rovsing, rebound-ømhed, obturator- og psoas-tegn var fortsat negative. Fysisk undersøgelse afslørede imidlertid en let abdominal ømhed i højre nedre kvadrant.
På grund af dette nye fund blev der bestilt en abdominal ultralydsundersøgelse for at screene for blindtarmsbetændelse. Trods forældrenes passende bekymring for barnet førte misforståelser om det presserende behov for at få foretaget en abdominal ultralydsundersøgelse til en forsinkelse på to dage med hensyn til at planlægge undersøgelsen. Resultaterne af ultralydsundersøgelsen afslørede en psoasabsces, og patienten blev straks indlagt på den pædiatriske afdeling på det lokale hospital.
Fortsæt til diskussion >>