Perspektiv fra udbyderens side: Karpaltunnelsammenhæng med hypotyreose

Karpaltunnelsyndromet er det mest almindelige og bredt undersøgte nervesammenklemningssyndrom og tegner sig for 90 % af alle sådanne lidelser.1 Syndromet skyldes kompression af medianusnerven, når den bevæger sig gennem håndleddet i karpaltunnelen.2 Patienter med karpaltunnelsyndrom (CTS) kan opleve smerter og paræstesi i medianusnervens fordeling, som omfatter de palmariske sider af tommelfingeren, pegefingeren, langfingeren og den radiale halvdel af ringfingeren.3 Disse smerter kan være til skade for patientens arbejdsevne og livskvalitet.

Og selv om ætiologien ikke er helt kendt, anses gentagen brug af håndleddet, høj alder, fedme, graviditet, traumer, amyloidose, diabetes mellitus, nyresygdomme, slidgigt og skjoldbruskkirtelsygdomme for at være risikofaktorer for udvikling af CTS.4 Syndromet kan opstå sekundært i forbindelse med disse forskellige tilstande, men de fleste tilfælde af CTS er idiopatiske. En tidlig diagnose er vigtig for at forebygge invaliditet som følge af indespærringsneuropati.

Og selv om elektrofysiologiske undersøgelser fortsat er “guld-standarden” til at identificere CTS, har ultralydsundersøgelser (US) vist sig at være nyttige til diagnosticering5,6 i kombination med klinisk historie og symptomer og fysiske undersøgelsesresultater.7,8 Når diagnosen er stillet, omfatter konservative behandlingsmuligheder håndledsskinne, steroidinjektioner og udstrækning. Tilfælde, der ikke kan behandles konservativt, eller som indebærer omfattende nerveskader, berettiger til kirurgisk frigørelse.

De aktuelle anbefalinger fra American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) til diagnosticering og behandling af CTS anvender en relativt standardiseret tilgang til behandling af neurologiske symptomer, uanset ætiologien.9

Og selv om ætiologien ikke er helt kendt, anses gentagen brug af håndleddet, høj alder, fedme, graviditet, traumer, amyloidose, diabetes mellitus, nyresygdom, slidgigt og skjoldbruskkirtelsygdom for at være risikofaktorer for udvikling af karpaltunnelsyndrom. (Billede: iStock

Carpal tunnel og skjoldbruskkirtelsygdom

Som beskrevet er skjoldbruskkirtelsygdom en af de mange tilstande, der er kendt som ætiologier til CTS. På trods af antallet af tilfælde af karpaltunnelsyndrom, der er forbundet med underliggende sygdom i skjoldbruskkirtlen, bliver patienter, der klager over CTS-symptomer, ikke rutinemæssigt testet for skjoldbruskkirtelsygdom.9

Derimod kan CTS være det fremtrædende symptom eller klage hos patienter med udiagnosticeret hypothyreose. Der er stigende dokumentation for at identificere hypothyroid-relateret CTS og behandle CTS primært med skjoldbruskkirtelhormon.3 Ved at gøre dette kan man undgå unødvendig kirurgisk indgreb og give langsigtet lindring eller løsning af symptomerne. Desuden kan effektiviteten af kirurgisk behandling være reduceret hos patienter med ubehandlet hypothyreose.10

Den følgende diskussion vil navigere i diagnostiske og behandlingsmæssige tilgange til karpaltunnelsyndrom med fokus på overvejelserne i hypothyroid-relaterede tilfælde.

Diagnosticering af karpaltunnelsyndrom (CTS)

Fysisk undersøgelse

Kliniske symptomer sammen med en grundig anamnese og fysisk undersøgelse hjælper med at diagnosticere CTS. Almindelige fysiske fund omfatter positive Phalen- og Tinel-tegn. Phalen-tegnet, der beskrives som paræstesi efter 60 sekunders fleksion af håndleddet, er 85 % sensitivt og 90 % specifikt for CTS11 . Tinel-tegnet, eller paræstesi efter gentagne tryk på medianusnerven, har en sensitivitet på 62 % og en specificitet på 93 %.11 Begge tests er en hjælp ved den indledende vurdering af CTS, men skal muligvis parres med elektrodiagnostiske eller ultralydsundersøgelser for at få en endelig diagnose.

Elektromyografi (EMG)

Den bekræftende test til diagnosticering af CTS er neurofysiologisk test (EDX). Dette omfatter en nerveledningsundersøgelse, som bestemmer den distale motoriske latens og den distale sensoriske latens ved hjælp af de gennemsnitlige grænseværdier på henholdsvis 4,28 ms og 3,37 ms for diagnosen.12 Der udføres også nåle-EMG af musklen abductor pollicis brevis for at vurdere nervefunktionen og kvantificere sværhedsgraden af karpaltunnelsyndromet.13 Proceduren er smertefuld og er ikke et nødvendigt trin i diagnosen, men den er fortsat den eneste definitive metode til at kvantificere tab af motoriske axoner.13,14 Med en sensitivitet på 85 % til 90 % og en specificitet på 82 % til 90 % anvendes EDX til at evaluere omfanget af nerveskader for at bestemme den bedste behandlingsplan for patienten.

EDX kan også hjælpe med at udelukke andre diagnoser. Selv om det er ualmindeligt, stammer en række rapporterede CTS-tilfælde fra en konversionsforstyrrelse eller neurologisk lidelse, der berettiger en helt anden behandlingsordning.13,15

Men selv om EMG fortsat er et nyttigt diagnostisk værktøj, anses det for at være mindre tilgængeligt og mindre bekvemt sammenlignet med andre diagnostiske metoder, såsom ultralyd.

Ultralyd

Muskuloskeletal ultralyd er i stigende brug som en yderligere diagnostisk mulighed for CTS. Ultralyd kan hjælpe klinikere med at visualisere nerven inde i kanalen sammen med de omkringliggende strukturer. Ændringer i nervens volumen og struktur kan også påvises ved hjælp af denne teknik.

Da nervens tværsnitsanatomi (CSA) øges ved indløbet på grund af en indsnævret tunnel, kan måling af CSA på dette niveau øge mistanken.16,17 En CSA for medianusnerven på mindst 9 er det nuværende diagnostiske kriterium for diagnosticering af karpaltunnelsyndrom.18 Da CSA-målingen korrelerer med syndromets sværhedsgrad, kan ultralyd afgøre effektiviteten af forskellige behandlingstiltag.18 En signifikant stor CSA kan tyde på behovet for en kirurgisk tilgang.18

Behandling af karpaltunnelsyndrom

Generelt kan patienter med mild til moderat nerveskade som følge af karpaltunnelsyndrom have gavn af konservative behandlinger og bør undersøge ikke-kirurgiske muligheder, før de overvejer kirurgisk frigørelse.13 Patienter med alvorlig nerveskade, herunder patienter med alvorligt axontab, vil imidlertid have gavn af øjeblikkelig kirurgi for at undgå irreversibel nerveskade.9,13 Nedenfor er der anført behandlingstilgange og overvejelser for hver enkelt.

Håndledsskinne

Behandling af CTS begynder typisk med ikke-invasive indgreb såsom håndledsskinne. Skinnen fastholder håndleddet i en neutral position og forhindrer overdreven fleksion og ekstension af håndleddet for at mindske positionel impingement af medianusnerven. Neutral vinkelskinne til håndleddet har en succesrate på 37 % med hensyn til at helbrede symptomerne på karpaltunnelsyndrom.19,20 Desuden korrelerer varigheden af symptomerne og EMG-resultaterne ikke med håndledsskinnenes succes med hensyn til at lindre symptomerne.21 Medmindre der er mistanke om alvorlige eller irreversible skader, er det derfor berettiget at forsøge at anvende håndledsskinne om natten som den første behandlingsmetode for patienter, der oplever symptomer.21

Efter 2 ugers skinne om natten kan en evaluering af forbedring af symptomernes sværhedsgrad og af antallet af parestesieepisoder i tilstrækkelig grad forudsige den langsigtede fordel af skinnebehandling for patienten.21 For patienter, der ikke opnår nogen forbedring, giver fortsat skinnebehandling muligvis ikke lindring, og det kan være nødvendigt at overveje alternative behandlingsmuligheder som beskrevet nedenfor.

Kortikosteroidinjektioner

Når skinnebehandling ikke formår at lindre symptomerne på karpaltunnelsyndrom, kan kortikosteroidinjektioner overvejes som en alternativ ikke-kirurgisk behandling. Kortikosteroidinjektioner reducerer inflammation og har en succesrate på 70 % for lindring af symptomerne i første omgang, men tilbagefald af CTS-symptomer er almindeligt.19

Et randomiseret klinisk forsøg fra 2018 udført af So, et al, sammenlignede effektiviteten af håndledsskinne med kortikosteroidinjektioner efter en måneds behandling.22 Ved 1-måneders opfølgning gav både håndledsskinne og kortikosteroidinjektioner en betydelig forbedring i henhold til Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ) scoring, anbefalet vurdering af AAOS, med kortikosteroidinjektionsgruppen, der viste højere patienttilfredshedsscore. Kun kortikosteroidinjektionsgruppen viste en signifikant forbedring af den objektive håndfunktion. Resultaterne understøtter således effektiviteten af kortikosteroidinjektioner som et alternativ til skinner til kortvarig lindring af symptomer.

Og selv om injektioner kan give symptomlindring, blev vigtige faktorer såsom langtidseffektivitet og omkostninger ved steroidinjektioner ikke taget i betragtning i ovennævnte undersøgelse og kan påvirke patientens beslutning om at modtage kortikosteroidinjektioner.

Ly-Pen, et al, gennemførte et klinisk forsøg for at vurdere langtidseffektiviteten af steroidinjektioner sammenlignet med kirurgisk indgreb.23 Efter 3 måneders behandling viste det sig, at steroidinjektioner var mere effektive end kirurgisk indgreb. Efter 12 måneder viste både steroidinjektioner og kirurgi sig imidlertid at være effektive uden nogen signifikant forskel mellem de to behandlingsmuligheder. Det er muligt, at uoverensstemmelsen efter 3 måneder kan skyldes postoperativ inflammation i håndleddet. Ikke desto mindre viste steroidinjektioner sig at være effektive til at lindre symptomerne i op til 1 år og kan være lige så effektive som et kirurgisk indgreb.

Yoga

Yoga er blevet foreslået som en effektiv metode til at lindre CTS-symptomer på grund af dens evne til at forårsage muskuloskeletal afslapning.20 For at undersøge effekten af et yogabaseret behandlingsregime for CTS gennemførte Garfinkel, et al, et 8-ugers foreløbigt kontrolleret forsøg.24 En yogagruppe fik tildelt stræk- og styrkeøvelser, mens kontrolgruppen fik tildelt en håndledsskinne, som er standardbehandlingsmetoden.

Både yoga og håndledsskinne reducerede søvnforstyrrelser og medianusnervens motoriske og sensoriske ledningstid.

Yogagruppen viste en statistisk signifikant forbedring af grebsstyrke, smerteintensitet og Tinel-tegn sammenlignet med de personer, der fik håndledsskinne. Resultaterne af denne undersøgelse støttede yoga som en effektiv behandling af CTS; resultaterne var dog begrænsede på grund af den lille stikprøvestørrelse (n = 62) og manglende hensyntagen til compliance blandt håndledsskinnepersonerne.

Flere forskningsundersøgelser om dette emne kan vise, at yoga er en fremragende behandlingsmulighed for CTS. Potentielle fordele omfatter, at øvelsen kun kræver enkle strækøvelser, medfører mobilitet og afslapning og er et økonomisk overkommeligt alternativ til kirurgiske tilgange.

Kirurgi

For patienter, der har alvorlige nerveskader eller ingen succes med konservative behandlinger, kan kirurgisk dekompression overvejes. Den kirurgiske standardprocedure indebærer et snit gennem det tværgående karpaltunnelligament for at lette trykket i den kanal, som medianusnerven løber igennem.25

Gerritsen et al. foretog et RCT for at sammenligne succesraten for kirurgisk frigørelse med skinnebehandling.25 Det blev konstateret, at efter 3 måneders behandling havde skinnegruppen en succesrate på 54 % (46/86) baseret på generel forbedring af CTS-symptomer, mens operationsgruppen havde en succesrate på 80 % (62/78). Efter 18 måneder var succesraten for skinnegruppen 75 % (59/79), mens succesraten for operationsgruppen var 90 % (61/68).

Selv om kirurgi viste sig at være mere vellykket end skinnebehandling til behandling af symptomerne på karpaltunnelsyndrom, kan sværhedsgraden af nerveskaderne forud for tildeling af behandlingsgruppe have påvirket patienternes respons på kirurgi i forhold til konservativ skinnebehandling.

Generelt kan kirurgi være meget vellykket til behandling af CTS, idet eventuelle vedvarende symptomer sandsynligvis skyldes ufuldstændig kirurgisk dekompression.26 Alligevel anslås det, at 58 % af de patienter, der gennemgår en operation, vil rapportere mindst én komplikation i løbet af de første 18 måneder efter operationen.25Mulige bivirkninger omfatter smertefulde ar, stivhed, hudirritation, sårhæmatom, sårinfektion, søjlesmerter og reflekssympatisk dystrofi.

På grund af risikoen for komplikationer bør operation kun overvejes, når patienterne ikke kan gennemføre konservative tilgange, eller når alvorlig skade på medianusnerven er identificeret ved hjælp af passende diagnostiske tests.27

Opmærksomhed på hypothyroidisme i forbindelse med karpaltunnelpræsentation

Som nævnt udføres laboratorieundersøgelser typisk ikke som en del af CTS-diagnosen, men 41 % af CTS-tilfældene forekommer alligevel med en underliggende sygdom, såsom skjoldbruskkirtelsygdom, diabetes eller gigt.28 Det anslås, at 29 % af patienter med hypothyreose udvikler karpaltunnelsyndrom.

Initial symptomatisk behandling for CTS uden laboratorieundersøgelse kan føre til en overset diagnose af hypothyreose.29 Korrekt diagnose og effektiv regulering af skjoldbruskkirtelhormon i behandlingen af CTS hos patienter med underliggende skjoldbruskkirtelsygdomme udforskes nedenfor.

CTS-Thyroid Connection

Hypothyroidisme diagnosticeres på baggrund af laboratorieprøver, der afslører et lavt niveau af skjoldbruskkirtelhormon og et højt niveau af thyreoidea-stimulerende hormon (TSH). Skjoldbruskkirtelhormonet er en meget vigtig regulator af det centrale og perifere nervesystem, og ubalance i dette hormon er almindeligvis forbundet med neuropati.

Den sandsynlige patogenese af CTS er aminoglykan- og mucinaflejring, som øger trykket i kanalen og forårsager demyelinisering af medianusnerven.30 Udviklingen til CTS ved hypothyreose er ret almindelig og understøtter den opfattelse, at uregulerede niveauer af skjoldbruskkirtelhormon er en væsentlig risikofaktor for CTS.

Forekomst af en underliggende sygdom i skjoldbruskkirtlen kan påvirke den kliniske præsentation og den diagnostiske effektivitet blandt patienter med hypothyreose. For eksempel passer kun 38 % af de thyroidea-associerede tilfælde af CTS til de diagnostiske EDX-kriterier på trods af kliniske symptomer og fysisk undersøgelse, der tyder på CTS.31

Hypothyroidisme kan også påvirke effektiviteten af almindelige CTS-behandlinger. Roshanzamar et al. udførte en case-kontrolleret undersøgelse for at sammenligne resultatet af kirurgisk dekompression hos hypothyroide vs. euthyroide patienter eller patienter med normale T4- og TSH-niveauer.10 I begge grupper blev der efter operationen konstateret en forbedring ved et fald i BCTQ-scorerne, men der var dog en større reduktion i scorerne hos euthyroide patienter. Som det fremgår af denne undersøgelse, kan et velreguleret skjoldbruskkirtelhormonniveau være med til at sikre bedre behandlingsresultater, hvilket viser vigtigheden af korrekt diagnose og behandling af skjoldbruskkirtelsygdom ved CTS.

Flere yderligere undersøgelser af hypothyroid-relateret CTS har fokuseret på effektiviteten af levothyroxin til erstatning af skjoldbruskkirtelhormon.

Adessive et al, sammenlignede nerveledning i kontrolleret hypothyreose, der behandles med levothyroxin, med ukontrolleret hypothyreose. Grupperne viste små forskelle i motorisk nerveledningshastighed, men der blev konstateret en signifikant lavere sensorisk nerveledningshastighed hos de ukontrollerede hypothyreosepatienter.32 Endvidere er der også påvist statistisk signifikant forbedring af EDX-værdierne for median motorisk distal latens og median sensorisk nerveledningshastighed efter 3 måneders hormonsubstitutionsbehandling.33 Tilsvarende viste en ultralydssammenligning hos patienter med nydiagnosticeret hypothyreose før og efter 3 måneders thyroxinbehandling en signifikant reduktion af CSA sammen med en forbedring af symptomerne.34,35

The Obesity Connection

I tillæg til den voksende dokumentation for, at skjoldbruskkirtelhormon spiller en rolle i mange tilfælde af karpaltunnelsyndrom, er associeret patientovervægt også blevet foreslået som en forvirrende faktor. Dette stammer i vid udstrækning fra forståelsen af vægtøgning som et almindeligt symptom ved hypothyroidisme. Fedtaflejring fra fedme er anerkendt som en risikofaktor for CTS ved at skabe tryk på medianusnerven.36 Det ekstra fedtvæv er også en kilde til inflammation og frie radikaler, som direkte kan skade medianusnerven og føre til CTS.32

Studier har vist, at CTS-symptomer hos patienter med hypothyreose kan vendes fuldstændigt med erstatning af skjoldbruskkirtelhormon,33 og selv om vægtøgning kan spille en rolle i udviklingen af CTS, forklarer fedme alene ikke effektiviteten af levothyroxin i behandlingen af CTS.

Subklinisk hypothyroidisme

Mens flere forskere har undersøgt hypothyreoid-relateret CTS, er der et begrænset antal undersøgelser af forholdet mellem subklinisk hypothyroidisme og CTS. Diagnosen subklinisk hypothyreose stilles ved laboratorieundersøgelser, der afslører et normalt frit T4-niveau med et forhøjet TSH-niveau.37 Der er nogle tilfælde, der forbliver asymptomatiske, men der er identificeret tilfælde, der er forbundet med kognitiv svækkelse, depression og nervefunktion.38-41

I lighed med resultaterne af hypotyreoid-relaterede CTS-undersøgelser er det blevet vist, at symptomer på subklinisk hypothyreose blev signifikant forbedret efter iværksættelse af levothyroxinbehandling.39,41

På nuværende tidspunkt er der ingen bredt accepteret forklaring på manifestationen af symptomer, herunder CTS, ved subklinisk hypothyreose. Behandlingen af subklinisk hypothyroidisme med levothyroxin er fortsat kontroversiel. Men da behandling med skjoldbruskkirtelhormon har vist sig at vende symptomerne på CTS, kan behandling med levothyroxin være berettiget, selv i subkliniske hypothyreosetilfælde.

Det skal bemærkes, at de nuværende teorier antyder, at det ukontrollerede niveau af T4 i hypothyreose kan spille en rolle i forbindelse med CTS, men dette tager ikke højde for de rapporterede tilfælde af CTS hos patienter med subklinisk hypothyreose, hvor niveauerne af frit T4 er normale. Disse særlige tilfælde kan tyde på, at CTS og andre symptomer ved subklinisk hypothyreose kan være forårsaget af TSH selv. Yderligere undersøgelser, der undersøger CTS-tilfælde ved subklinisk hypothyreose, kan kaste lys over TSH’s fysiologiske rolle i kroppen og forholdet mellem TSH og kliniske symptomer.

Vis kilder