Patienter, der tager misoprostol Misforstået: Hvordan man håndterer patienter med aborter

Misoprostol er en syntetisk prostaglandin E1-analog, der har mærket anvendelser til forebyggelse af mavesår forårsaget af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) og medicinsk afbrydelse af graviditeter.1

Misoprostol har også off-label-anvendelser og anbefales af American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) til behandling af ufuldstændige eller mislykkede aborter.1

Medicinsk defineres en ufuldstændig abort som en mislykket graviditet, hvor en kvinde ikke har afgivet alt fostervævet, mens en missed abortion er, når en kvinde har et ikke-levedygtigt foster i sin livmoder.2 Begge disse tilstande er resultatet af en spontan abort; den foretrukne betegnelse er abort, fordi abort typisk antages at være en valgfri svangerskabsafbrydelse.3

For farmaceuter og patienter kan denne nomenklatur være misvisende. En recept på misoprostol med en indikation for abort kan indikere enten en elektiv abort eller en abort. Uanset indikation bør der aldrig foretages vurderinger og antagelser, når der udleveres misoprostol. For at skræddersy rådgivningen til den rette indikation er det vigtigt at få klarlagt brugen af misoprostol. Dette kan gøres ved at spørge patienten: “Hvad fortalte lægen dig, at denne medicin var til?” Når indikationen bestemmes til at være en abort, kan det være et ubehageligt emne at diskutere. Desværre forekommer aborter i første trimester hos 1 ud af 4 kvinder, og antallet kan være endnu højere hos ældre kvinder.3 På grund af denne høje frekvens kan farmaceuter finde det udfordrende at udlevere til og rådgive patienter, der modtager misoprostol for en abort.

Apotekere i kommunale omgivelser har den sidste patientinteraktion, inden de tager en medicin, i en situation, der er følelsesmæssigt drænende. Rådgivning kan kræve, at farmaceuten træder ud af sin komfortzone. Selv om emnet kan være ubehageligt, er det vigtigt at rådgive om forventningerne til behandlingen, herunder bivirkninger, og at tage fat på eventuelle yderligere bekymringer, som patienten måtte have om deres abort.

Misoprostol Effekt og administration

I henhold til ACOG har misoprostol en fuldstændig uddrivelsesrate hos ca. 66 % til 99 % af de kvinder, der modtager medicinen ved ufuldstændige eller udeblevne aborter.2 Behandlingen er mest effektiv, når den iværksættes umiddelbart efter aborten.4 Retningslinjerne anbefaler en enkelt dosis på 600 mcg oralt eller 400 mcg sublingualt til ufuldstændige aborter og 800 mcg vaginalt4 eller 600 mcg sublingualt til missed abortions.2 Vaginal administration er dog muligvis ikke at foretrække på grund af muligheden for nedsat absorption sekundært til vaginal blødning.4 Husk på, at uanset administrationsvej er lægemidlets doseringsform en tablet. Det er vigtigt at sikre, at patienterne forstår, hvordan de skal indgive deres medicin via den angivne indgiftsvej (tabel 1).4

For en missed abortion kan en kvinde gentage dosis hver 3. time i op til 2 ekstra doser, hvis det er nødvendigt.1,2 Yderligere doser anbefales ikke i tilfælde af ufuldstændig abort. Patienterne bør følge op med deres læge 1 til 2 uger efter behandlingen for at bekræfte, at fosteret er blevet evakueret, og at aborten er afsluttet.2,4 I tilfælde, hvor den første misoprostolbehandlingscyklus ikke lykkedes, kan kirurgisk fjernelse af fostervævet overvejes, eller der kan ordineres et andet misoprostolbehandlingsregime.5 Der er endnu ikke fastlagt en universel anbefaling, og der er ingen konsensus om effektiviteten af flere behandlingscyklusser.

Fordelene ved misoprostol er, at det giver mulighed for en mindre invasiv og mere økonomisk vej til behandling efter et abort sammenlignet med kirurgisk evakuering af livmoderen, som historisk set blev anvendt. Det er ikke egnet til alle aborter; ACOG anbefaler misoprostol til kvinder, hvis uterus er mindre end 12 ugers graviditet.2

Misoprostol Bivirkninger

De fleste patienter vil opleve vaginal blødning, der er kraftigere end en typisk menses.6 Men blødens tyngde og længde vil variere fra kvinde til kvinde. Kraftig blødning kan vare ca. 4 dage og kan fortsætte til en lysere blødning eller pletblødning. Uanset hvor kraftig blødningen er, er medianblødningstiden blevet rapporteret til at være 12 dage, og varigheden kan vare længere end 30 dage.6 Da blødning sandsynligvis vil forekomme ved brug af misoprostol, bør patienterne rådgives om almindelige blødningsmønstre og informeres om, at dette kan variere fra patient til patient. Andre mulige bivirkninger omfatter mavekramper, kvalme, opkastninger, feber og kulderystelser og diarré – men disse ses sjældnere.5

Til smertebehandling af mavekramper bør håndkøbsmedicin ibuprofen eller andre NSAID-præparater anbefales, forudsat at patienten ikke har kontraindikationer for brugen heraf.2 Hvis disse smertestillende midler ikke er tilstrækkelige til at behandle smerterne, skal patienten henvises til en sundhedsperson.

Bivirkninger som følge af abort

Med abort som en så følelsesladet tid, har patienterne måske ikke en klar forståelse af, hvorfor resterne af graviditeten skal tømmes, eller kender de mere alvorlige bivirkninger ved abort, som de skal være opmærksomme på, herunder infektion og blødning.2,4

Patienter med abort er i risiko for infektioner på grund af udvidelse af livmoderhalsen. Antibiotikaordinationer er mere almindeligt ordineret til patienter med postoperativ abort, selv om de også kan ordineres til abortpatienter, der tager misoprostol. Det er vigtigt, at alle abortpatienter rådes til at være opmærksomme på tegn på infektion, herunder vaginalt udflåd med stærk lugt, feber, kulderystelser og/eller kramper i mave/uterin.4 Hvis de oplever nogle af disse symptomer, bør de straks kontakte deres læge eller fødselslæge. Blødning er også et problem i forbindelse med aborter. Det kan være et resultat af skader på de reproduktive organer eller koagulopati.

Når patienten passerer indholdet af livmoderen, vil der forekomme vaginal blødning. Hvis patienten oplever unormalt kraftig og langvarig blødning, bør hun straks kontakte sin obstetriker.

Efter at have modtaget rådgivning om mere alvorlige bivirkninger ved abort kan patienterne være bekymrede, og der skal tages hensyn til deres bekymringer. Patienterne skal vide, at de skal holde øje med disse tegn og symptomer for at reducere risikoen for komplikationer gennem tidlig opsporing.

Rådgivning om abort

Interaktion med en farmaceut kan have en positiv indvirkning på de følelsesmæssige resultater for en patient med en abort. Det bør anerkendes ved at udtrykke ord af sympati for tabet af hendes barn (f.eks. “Jeg er ked af dit tab”); dette kan være med til at berolige patienten og give mulighed for en diskussion. De psykologiske resultater forbedres, hvis de følelsesmæssige spørgsmål drøftes. Vær dog opmærksom på, at en kvinde kan være forvirret, ængstelig og/eller deprimeret. Hun kan give sig selv skylden for aborten på grund af misforståelser om, at stress, motion eller seksuel aktivitet kan føre til tidligt svangerskabstab.3 Når det er relevant, kan farmaceuterne opfordre kvinderne og deres familier til at overveje yderligere rådgivning ved at give patienterne oplysninger om tilgængelige ressourcer, såsom støttegrupper, internetfora eller mindearrangementer. Fora kan være nyttige ressourcer, hvor kvinder kan læse om andre aborthistorier og eventuelt dele deres egne erfaringer. Eksempler på fora, der kan anbefales, findes i Tabel 2.7-11

Oktober er National Miscarriage Awareness month; der afholdes mange arrangementer i denne periode, hvor en kvinde og hendes familie kan mindes deres tabte barn. Den årlige Wave of Light finder sted den 15. oktober kl. 19.00 i din tidszone; deltagerne kan tænde et lys i mindst 1 time for at ære dem, der er mistet ved abort, dødfødsel eller nyfødt død. Endelig skal du forsøge at være opmærksom på de muligheder, der er tilgængelige i dit patientplejeområde, så du bedre kan tilpasse dig din patient og hendes families behov.

Fremtidig fertilitet

Det er vigtigt at præcisere, at misoprostol ikke har nogen indflydelse på fremtidig fertilitet.3 Mange kvinder er måske ikke klar over, at ægløsning kan forekomme så hurtigt som 2 uger efter et abort.2,4 Der er ingen anbefalet tidsperiode, som en kvinde bør vente med at forsøge at blive gravid igen.4 Hver patient bør dog rådføre sig med sin læge for at afgøre, hvornår det mest ideelle tidspunkt ville være for hende at forsøge at blive gravid. Anbefalingerne kan variere fra læge til læge og bør individualiseres pr. patient.

Dertil kommer, at patienter, der er følelsesmæssigt ustabile, måske ikke er psykologisk forberedt på at blive gravide kort efter deres abort. Hos disse patienter bør præventionsmuligheder diskuteres og sættes i værk for at forhindre en eventuel uønsket graviditet. Brugen og overholdelsen af prævention er højere hos patienter, der rådgives om betydningen heraf ved indledningen af misoprostolbehandlingen.2 Præventionsmedicin og misoprostol kan iværksættes samtidig uden interaktioner.4

Konklusion

Når en recept på misoprostol bringes ind på dit apotek, kan det enten være til en elektiv abort eller en spontan abort. Begreberne abort og abort kan bruges i flæng, så det er nødvendigt at kommunikere for at forstå, hvorfor patienten tager misoprostol. Uanset indikationen skal farmaceuterne sørge for et fordomsfrit miljø og rådgive patienterne om medicinen (se “Patientens stemme”). Disse interaktioner bør begynde med at give trøstende ord til patienten og overgå til brugen af misoprostol og opmuntre til en diskussion om abort. Ved at følge disse bedste praksis vil farmaceuterne kunne gøre en forskel for det følelsesmæssige velbefindende hos patienter, der modtager misoprostol i forbindelse med en abort.

1. Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online, Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc.; 2015; December 22, 2014.
2. The American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Misoprostol til behandling efter abort. ACOG Committee Opinion. 2009;1-4: No 427.
3. Prine LW, Macnaughton H. Office management of early pregnancy loss. Am Fam Physician. 2011;84;84:75-82.
4. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Sikker abort: teknisk og politisk vejledning for sundhedssystemer. 2nd ed. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_eng.pdf ?ua=1. Udgivet 2012. Tilgået den 5. februar 2015.
5. Allen R, O’Brien BM. Anvendelse af misoprostol i obstetrik og gynækologi. Rev Obstet Gynecol. 2009;2;2:159-168.
6. Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, et al. Blødningsmønstre efter misoprostol vs. kirurgisk behandling af tidlig graviditetssvigt: resultater fra et randomiseret forsøg. Am J Obstet Gynecol. 2007;196;196:31.e1-7.
8. Uudtalt sorg. http://unspokengrief.com. Opdateret 5. februar 2015. Tilgået den 5. februar 2015.
9. American Pregnancy Association. Efter et abort: at overleve følelsesmæssigt. http://americanpregnancy.org/preg nancy-loss/miscarriage-surviving-emotionally. Opdateret januar 2014. Tilgået 20. april 2015.
10. Miscarriage Support Group. http://miscarriage.support groups.com. Opdateret 3. februar 2015. Tilgået den 5. februar 2015.
11. M.E.N.D. www.mend.org/support. Opdateret 2013. Tilgået 20. april 2015.
12. Center for tab ved flerfoldsfødsler, Inc. www.climb-sup port.org. Opdateret 2015. Tilgået 20. april 2015.