Patellofemoral instabilitet

Original Editors – Assia Dad som en del af Vrije Universiteit Brussel’s Evidence-based Practice project

Top Contributors – Claudia Karina, Julie Plas, Michelle Lee, Rachael Lowe og Assia Dad

Klinisk relevant anatomi

Katellaen er den største sesamknogle. Den er placeret i komplekset af quadriceps- og patellasenen. Gennem sin artikulation med den femorale trochlea danner det patellofemorale led en meget kompleks enhed med potentiale for ledinstabilitet. Patellofemoralledets stabilitet er multifaktoriel og kan inddeles i statiske og dynamiske stabilisatorer.

Statiske stabilisatorer:

• Den mediale side eksisterer af tre ligamenter: Det mediale patellofemorale ligament (MPFL), det patellomeniskale ligament (MPML) og det patellotibiale ligament (MPTL): Disse er de primære ledbåndsstrukturer, der begrænser patellas laterale bevægelse, hvoraf MPFL er det vigtigste. MPFL er en fortsættelse af den dybe retinakulære overflade af vastus medialis obliquus (VMO). Den løber transversalt mellem den proximale halvdel af patellas mediale grænse til femur mellem den mediale epikondyl og adduktor tuberkel og danner det andet lag mellem det overfladiske mediale retinaculum og kapslen.
• Anatomien af den laterale side er mere kompleks:

1. Den store lateralis (anterior) og det overfladiske skrå retinaculum (længere bagud) er en del af det overfladiske.
2. Det dybe lag afspejler de mediale strukturer og består af det laterale patellofermorale ligament (LPFL), det dybe tværgående retinaculum og det patellotibiale ligament (LPTL).
3. LPTL hæfter direkte på den distale pol af patella og sender fibre både ind i den laterale menisk og ind i den underliggende tibia. LPFL er ikke fæstnet direkte til femur, men indirekte via de proximale og distale fæstninger af det iliotibiale bånd (ITB). ITB’s stramhed (dynamisk stabilisator) vil således påvirke den laterale stabilitetskraft, der udledes af de laterale retinakulære strukturer.

• De mediale og laterale retinakulære strukturers’ er mest effektive inden for området 20 ° fleksion og fuld ekstension, hvor det patellofemorale led er mest sårbart på grund af den manglende modstand, der tilbydes af andre stabiliserende strukturer.
• Trochlear geometri: Trochlea har en konkav form. Når patella går ind i trochlea, giver det mulighed for den iboende stabilitet i det patellofemorale led.
• Patellas geometri: Patella er konveks, og denne kongruens mellem patella og trochlea giver en vis begrænsning for det patellofemorale led. Når knæet begynder at bøje, er det første kontaktområde den distale og laterale patellafacet. Ved yderligere fleksion bevæger kontaktområdet på patella-ledfladen sig mere proximalt indtil i dyb fleksion, hvor den mediale facet så har fået kontakt.
• Patellahøjde: Patellas højde bidrager også til patellofemoralledets stabilitet. Indgreb af patella afhænger udelukkende af patellahøjden.
• Ledbåndsjustering: Vinklen mellem quadriceps’ træk og patellasenerens akse (Q-vinklen) er meget vigtig. Hos mænd er vinklen 8-10°, og hos kvinder er den 15 ± 5°.

Dynamiske stabilisatorer:

• Quadriceps er en dynamisk stabilisator for patella. Patellaen bruges som biomekanisk løftestang, der forstørrer den kraft, der udøves af quadricepsen ved knæets ekstension.
• Patellaen centraliserer også quadriceps’ divergerende kræfter og overfører spændingen omkring femur til patellasenen.

Epidemiologi /Etiologi

Der er to måder at udvikle patellofemoral instabilitet på ved dislokation af patellaen. Den kan udvikles efter en traumatisk dislokation af knæskallen, hvor de mediale knæskallestabilisatorer er strakt eller ruptureret, hvilket i sidste ende kan resultere i tilbagevendende dislokationer af patellaen. Den anden måde er forårsaget af en anatomisk anomali i knæleddet.

Kronisk ustabilitet i det patellofemorale led og tilbagevendende dislokation kan føre til progressiv bruskskade og alvorlig arthritis, hvis den ikke behandles tilstrækkeligt

Patellaløsning efter traume

Akut traumatisk patellaløsning udgør ca. 3 % af alle knæskader. Den vigtigste mekanisme for en akut dislokation af patella er knæfleksion med indvendig rotation på en plantet fod med en valguskomponent. Dette scenario tegner sig for 93 % af alle tilfælde. Et af de almindelige fund i forbindelse med akutte, primære, traumatiske patellaløsninger er hemarthrose i knæet forårsaget af brud på de mediale ligamentstabilisatorer af patellaen. Dette forårsager blødning i ledrummene, hvilket resulterer i hævelse og dannelse af blå mærker omkring knæskallen. Knæledsudtrædning er også et typisk fund efter patellaledsforvridning. Dette kan forårsage stærke smerter og kan begrænse den kliniske undersøgelse.

Traumatisk knæskalleløsning er typisk et resultat af en sportsskade, og ca. 2/3 af tilfældene forekommer hos unge, aktive patienter under 20 år. I tilfælde af traumatisk dislokation kan konservativ behandling være at foretrække, selv om næsten halvdelen af alle patienter med en førstegangsdislokation vil få yderligere dislokationer. Emnerne kan endda udvikle patellainstabilitet, (aspektiske) smerter, patellofemoral artritis eller endog kronisk patellofemoral instabilitet, afhængigt af tilstedeværelsen og sværhedsgraden af den anatomiske skade.

Patellaledsforvridning med en specifik funktionel eller anatomisk årsag

Dislokationer uden akut knæhæmartrose, som hovedsageligt er tilbagevendende dislokationer, kan være forbundet med anomalier i patellofemoraleleddet. Disse anomalier omfatter trochlear dysplasi, patella alta og lateralisering af tibial tuberosity (overdreven lateral afstand mellem tibial tubercle og trochlear groove). Disse er de primære årsager til dislokationer med en anatomisk årsag.

Vigtige sekundære faktorer, der bidrager til patellofemoral instabilitet, er femorotibial malrotation, genu recurvatum (hyperextenderet knæ) og ligamentøs slaphed forårsaget af Ehlers-Danlos syndrom og Marfan syndrom.

Karakteristika/klinisk præsentation

Patienterne oplever smerter i det forreste knæ og episoder af mekanisk instabilitet. Smerterne kan forværres ved aktiviteter som at gå op og ned ad trapper, sport som løb, hoppe og springe og ved at skifte retning. Ved funktionel vurdering kan patienten have svært ved at kontrollere patellaen, hvilket resulterer i, at patellaen trækkes fra midterlinjen, og for at vurdere dette skal man derfor observere, hvad der sker med patellaen under statiske og dynamiske bevægelser som f.eks. squat / lunging.

Risikofaktorer

• Utilstrækkelig dyb articulær overflade (trochlea dysplasi)
• Utilstrækkelig afstand mellem tibial tuberosity og trochlea-bruddet
• Insufficiens af MPFL
• Patella alta (indgreb i trochlea sker ikke i den tidlige fase af knæets fleksion, hvilket potentierer instabilitet i det patellofemorale led)
• Knæ valgus: en øget Q-vinkel kan påvirke patella-sporing.
• Utilstrækkelig VMO
• En læsion af det mediale retinaculum

Differentialdiagnose

• Patellaledsforvridning: Den kan forekomme som en direkte traumatisk hændelse (akut dislokation af patella) hos en patient med normal patellaudretning. Den kan også forekomme hos en patient med præeksisterende fejlstilling, især hvis der er en betydelig baseline-subluksation.

• Patellasubluksation: Når patellaen er forbigående eller permanent medial eller lateralt i forhold til sit normale sporingsforløb, kan patellaen artikulere unormalt. Subluksation eller lateral translation vil indebære en forbigående lateral bevægelse af patella. Generelt er det tidligt i knæets fleksion, således at patienten vil opleve en følelse af smerte eller ustabilitet. Denne form for patellasubluksation er snarere en tilbagevendende dislokation af patella. Det er vigtigt at skelne mellem denne form for unormal patellalignmentering og tilt.
  Typer af subluxationer:
  – Mindre recidiverende subluxation
  – Større recidiverende subluxation
  – Permanent lateral subluxation

• Patella Alta

Diagnostiske procedurer

Patellainstabilitet diagnosticeres normalt gennem en omfattende anamnese af patientens symptomer og en funktionel objektiv vurdering af knæet. Der kan foretages yderligere scanninger som f.eks. MR-scanning og ultralydsundersøgelser for at udelukke eventuelle strukturelle mangler. Patellofemoral ustabilitet kan også undersøges ved hjælp af lateral radiografi eller CT-scanning. I tilfælde af trochlea dysplasi viser medicinske billeder forskellige fleksionsvinkler, og varusbevægelser er begrænsede i knæet. CT-skanninger giver bedre billeder end MRI-skanninger. En lateral røntgenundersøgelse kan give oplysninger om patellas højde og om, hvorvidt der er trochlea dysplasi.

Outcome Measures

Der er mange resultatmålinger, der kan anvendes ved denne tilstand. I øjeblikket er der ingen specifikke anbefalinger fra COMET, og derfor er det op til klinikeren at foretage en klinisk begrundelse for, hvilken resultatmåling der vil være mest hensigtsmæssig for deres patient, f.eks:

• Anterior Knee Pain Scale
• Lower Extremity Functional Scale
• Pain Assessment Scales
• Numeric Pain Rating Scale

Undersøgelse

Det første diagnostiske skridt er en detaljeret anamnese. Det er det vigtigste fingerpeg for en korrekt diagnose. Det andet diagnostiske trin er en omhyggelig, fuldstændig og væsentlig fysisk undersøgelse. Formålet med denne undersøgelse er at gengive symptomerne (smerte/instabilitet) og at lokalisere den smertefulde zone. Lokaliseringen kan indikere, hvilken struktur der er skadet, og den er virkelig nyttig for at opstille diagnosen og planlægge behandlingen.

Nøglepunkter for undersøgelsen er;

• Vurdering af akut dislokation: Deformitet og hævelse, der kan dække over en vedvarende lateral subluksation af patella
• Underbenets tilpasning i koronale, sagittale og aksiale planer.
• Bevis for hyperlaxitet i leddet: Målt ved Beighton hypermobilitetsscore.
• Måling af Q-vinklen: En stigning i Q-vinklen resulterer i en øget valgusvektor. Dette er forbundet med en øget risiko for instabilitet som følge af mere lateralt orienterede kræfter.
• Palpering af patella: Den kan afsløre en palpabel defekt ved den mediale patellarand og ømhed langs forløbet eller ved MPFL’s indstik.
• Patellaglidningstest: Denne test anvendes til at vurdere instabiliteten. En medial/lateral forskydning af patella på mere end eller lig med 3 kvadranter ved denne test er i overensstemmelse med inkompetente laterale/mediale begrænsninger. Lateral patellarinstabilitet er hyppigere end medial instabilitet.
• Fairbanks patellar apprehension test: Den er positiv, når der er smerte og muskelafværgekontraktion ved lateral patellar dislokation med 20°-30° knæfleksion. Den positive test indikerer, at lateral patellar instabilitet er en vigtig del af patientens problem. Dette kan være så positivt, at patienten trækker benet tilbage, når terapeuten nærmer sig knæet med sin hånd og dermed forhindrer enhver kontakt, eller at patienten griber fat i terapeutens arm. → 100 % sensitivitet, 88,4 % specificitet og en samlet nøjagtighed på 94,1 %
• Patellar-gravel-test og J-sign-test: Det vil teste dynamisk patellar tracking, men de er uspecifikke og er blevet bemærket at være fraværende i de fleste tilfælde af instabilitet.

Medicinsk behandling

Non-operativ behandling forsøges normalt i 3 til 6 måneder. Hvis dette mislykkes, overvejes kirurgiske muligheder
En gennemgang til vurdering af de kliniske og radiologiske resultater af kirurgiske sammenlignet med ikke-kirurgiske indgreb til behandling af primær eller recidiverende patellaløsning viste ikke tilstrækkelig evidens af høj kvalitet til at bekræfte en forskel mellem de to indgrebstyper. (evidensniveau 1a)

Kirurgiske indgreb

• Lateral-release: Formålet med dette indgreb er at frigøre de stramme laterale ligamenter, der trækker knæskallen ud af sin rille, hvilket medfører øget pres på brusk og dislokation. Derfor skæres de ligamenter, der holder knæskallen stramt fast, over ved hjælp af et artroskop (evidensniveau 4)
• MPFL-rekonstruktion: Ved denne procedure fjernes den revnede MPFL og rekonstrueres ved hjælp af en transplantationsteknik. Transplantaterne høstes normalt fra hamstring-senerne, der er placeret på bagsiden af knæet, og de fastgøres til patellasenen ved hjælp af skruer. Transplantationerne tages enten fra de samme personer (autograft) eller fra en donor (allograft). Denne procedure udføres også ved hjælp af et artroskop. (Evidensniveau 4)
• Tibia tubercle realignment or transfer: Tibia tubercle er en knogletilhæftning under patellasenen, som sidder på skinnebenet. Hvis tibiaknolden er roteret for meget, er der behov for en operation for at sætte den i en forbedret position. Ved denne procedure flyttes skinnebensknoglen mod midten, som derefter fastgøres igen med to skruer. Skruerne holder knoglen på plads og muliggør en hurtigere heling og forhindrer, at knæskallen glider ud af rillen. Denne procedure udføres også ved hjælp af et artroskop.
• I det sjældne tilfælde, hvor rillen til knæskallen (trochlear groove) er for lavvandet: Dette skal muligvis behandles med en operation for at gøre rillen dybere. I den ligeledes sjældne situation, hvor knæskallen sidder for højt på knæet, kan det være nødvendigt at operere for at bringe knæskallen ned i en mere normal position, så den sidder bedre i sin rille
• Sideledbåndsskader (ofte i kombination med skader på ACL og/eller PCL), der opstår som følge af en knæledskreds, er ret sjældne sammenlignet med andre knæledbåndsskader. Desuden er der uenighed om den akutte behandling af disse skader. De fleste forfattere er dog enige om, at disse skader bør behandles kirurgisk inden for tre uger.

Reparationsteknikken for den laterale sideledbåndsskade beskrives som en “en masse”-kirurgisk reparation. (Evidensniveau 4) Denne procedure udføres via et langsgående snit fra tibialtuberkel til fibulahovedet med den laterale side kirurgisk eksponeret på en distal til proximal måde.

Den “en masse”-tilgang anvendes på grund af den stærke forbindelse mellem strukturerne i den helende masse. Således giver “en masse”-teknikken kirurgen mulighed for at drage fordel af kroppens helingsrespons i dette område i stedet for at reparere hver enkelt komponent i de laterale sideligamenter individuelt.

Postoperativ pleje:

Hvis der udføres en artroskopi for at fjerne løse legemer i knæet efter en dislokation, er genopretningen relativt hurtig og adskiller sig ikke meget fra ikke-operativ behandling. Fysioterapi vil være nødvendig i et par måneder for at patienterne kan genvinde deres bevægelsesomfang og styrke.

Patellarstabiliserende kirurgi vil tage meget længere tid for en patient at komme sig efter, fordi disse procedurer typisk kræver et større åbent snit. Efter operationen skal ledbåndsreparationen eller genopbygningen heles. Hvis der foretages et knoglesnit for skinnebensknoglen, vil der også være en periode, hvor knoglerne skal heles sammen. Selv om der vil være variationer afhængigt af den specifikke operation, der udføres, vil genopretning efter disse procedurer normalt tage mange måneder.

Fysioterapeutisk behandling

Der er endnu ikke enighed om, hvorvidt kirurgisk eller konservativ behandling efter patellaløsning er at foretrække(evidensniveau 1a) For at vurdere dette er der behov for mere forskning. Under alle omstændigheder vil der både ved konservativ og kirurgisk behandling være behov for fysioterapi.

Non-kirurgisk behandling efter akut patellaløsning

Efter en første dislokation af knæet er en periode med immobilisering hensigtsmæssig. Dette er nødvendigt for at helbrede de bløde væv, især de bærende strukturer på den mediale side af knæet. Der er flere muligheder for immobilisering: en cylindergips, en posterior skinne, en bøjle eller et tape. Der er endnu ikke enighed om, hvilken type immobilisering der er mest hensigtsmæssig (Evidensniveau 2b) (Evidensniveau 1b) (Evidensniveau 3a)

Den tidsmæssige varighed af immobiliseringen kan variere fra ingen immobilisering til seks uger. Den optimale varighed er endnu ikke defineret.(evidensniveau 2a) Der anvendes oftest to til tre ugers immobilisering.(evidensniveau 1a) (evidensniveau 2b) Det er vigtigt at holde immobiliseringsperioden så kort som muligt, da immobilisering kan have nogle skadelige virkninger på ligamentstyrken, ledbrusk og kan forårsage langvarig svaghed af ligamenternes knogleoprindelse.(Evidensniveau 1b) (Evidensniveau 2b) (Evidensniveau 2b) (Evidensniveau 2b) Dette kan resultere i muskelatrofi, fleksionsunderskud og potentielt dårligt (kortsigtet) funktionelt resultat. (Evidensniveau 3a)(Evidensniveau 1b) Derfor skal genoptræningen påbegyndes så hurtigt som muligt.

Førlig mobilisering starter med øvelser i lukket kæde og passiv mobilisering. (evidensniveau 1b) I den akutte periode udføres quadriceps-stillingsøvelser og tre sæt af 15 til 20 lige benløft fire til fem gange dagligt. Der anvendes is i 20 minutter hver anden til tredje time for at reducere hævelsen. (Evidensniveau 2b) Nogle eksempler på øvelser med lukket kæde er vægsæt (patienten går på hug til ca. 40°, mens han holder ryggen flad mod væggen i 15 til 20 sekunder, i alt 10 til 15 gentagelser), side- og fremadrettede step-up-øvelser, benpres med kort bue, øvelser på stationær cykel og stepmaskine. Der er blevet forsket meget i, om der skal fokuseres på VMO, men der er ingen dokumentation for, at dette ville forbedre patellastabiliteten væsentligt.

Udover træning af quadricepsmusklen bør udstrækning af Hamstringmusklen og articulær retinaculum indgå i genoptræningsprogrammet en måned efter traume. (evidensniveau 2b) Patientuddannelse bør også være en del af behandlingen. Patienten bør modtage hjemmeøvelser, som han/hun bør udføre regelmæssigt.
Athleterne skal vejledes i processen for at vende tilbage til niveauet før skaden eller endnu højere. For at det skal lykkes, skal specifikke øvelser integreres i genoptræningsprogrammet. Ikke kun quadriceps-musklen, men også bækkenstabilisatorerne og de laterale bålmuskler skal genvinde kraft og dynamisk stabilitet.(evidensniveau 4)

For at kunne vende tilbage til sport bør følgende kriterier for det meste være opfyldt seks uger efter skaden:

• Fravær af smerter
• Ingen effusion
• Komplet bevægelsesomfang: Bevægelsesomfanget er for det meste genetableret efter seks uger, når der udføres øvelser. (bevisniveau 4) Hvis ikke, genvindes det fulde bevægelsesomfang muligvis ikke (bevisniveau 2a)
• Symmetrisk styrke: Styrken kan genvindes med quadricepsøvelser som nævnt ovenfor. Ved meget krævende sportsgrene bør limb symmetry index (LSI) være mindst 90 %. (evidensniveau 5)
• Dynamisk stabilitet: For at opnå en fremragende dynamisk stabilitet i underbenet bør øvelser med skærende manøvrer, sidehop og pludselige retningsskift indarbejdes i træningsprogrammet og udføres på forskellige underlag. (evidensniveau 4)
• I den afsluttende fase dominerer sportsspecifikke aktiviteter såsom plyometriske og landingsstrategier til springsportsgrene, stabilitet på ét ben til materialekunst, skærende manøvrer og pivotering til holdsport, proprioception, sidestabilitet og landingskapacitet til skiløbere behandlingen. (evidensniveau 4)

For at vurdere, om de ovennævnte kriterier er opfyldt, kan følgende test hjælpe:

• Squat med et enkelt ben: til at vurdere dynamisk stabilitet. Denne test kan også fungere som en øvelse, som en del af programmet.
  Udførelse: Squat på et enkelt ben (sammenlign begge ben). Man skal være opmærksom på, at knæet ikke går i en valgusbevægelse og forbliver over foden. Bækkenet skal forblive stabilt (ingen fald eller drejning).(evidensniveau 4)
• Star Excursion Balance Test (SEBT): til evaluering af dynamisk stabilitet
• Drop jump test: evaluerer kontrol af landing. Dette er vigtigt for sportsgrene, der kræver at lande fra spring (f.eks. basketball, volleyball osv.)
  Udførelse: Patienten falder ned fra en kasse og lander på begge fødder, hvorefter han/hun direkte springer så højt som muligt for anden gang. Vær opmærksom på symmetrien i modtagelsen, begge knæets tilpasning, deceleration og evnen til at absorbere stødet.(evidensniveau 4)(evidensniveau 2b)
• Sidehop-test: Vurderer hastighed, smidighed, muskelkoordinering, tilpasning af lemmer, stabilitet i bagkroppen og kontrol ved retningsskift.(evidensniveau 4)
  Udførelse: Patienten hopper på et ben så ofte som muligt i 30 sekunder mellem to linjer i en afstand af 40 cm.(evidensniveau 4)

Patienten har helst også udført dem i starten af behandlingen, så fremgang kan registreres under og efter behandlingen. Det kan være en hjælp at filme testen. På den måde er det lettere at analysere testen, at give feedback og at vælge nye øvelser til de svage punkter.

Non-kirurgisk behandling efter tilbagevendende dislokation af patella

Kirurgi er ikke nødvendigvis nødvendigt for patienter med patellofemoral fejlstilling eller afslapning af patella. Der kan opnås tilfredsstillende resultater med et konservativt træningsbehandlingsprogram. Det er meget vigtigt i genoptræningsprogrammet at styrke quadricepsmusklen og VMO. Det anbefales at følge et program, der svarer til det program, der følges efter akut dislokation, men med mere resistive øvelser. Dette program kan også startes tidligt. Desuden kan en stabiliseringsskinne af patellaen være med til at forebygge kronisk tilbagevendende subluksation.

Specifik postoperativ pleje

Et vigtigt aspekt af knæledskredsoperationen er postoperativ rehabilitering.

• Pleje efter en posterolateral corner-reparation:

Knæet lægges i en Jones-forbinding, og knæskinnen låses i 30° i 2 uger for at fremme sårheling og for at minimere stress på peroneusnerven og poplitea-arterien. Der påbegyndes straks aktive quadricepsøvelser. Den tidlige beskyttede bevægelsesfrihed er vigtig for at forebygge artrofibrose. Når begge korsbånd er revet over, udføres knæfleksion i liggende stilling for at minimere den posteriore tibialis sag.(Evidensniveau : 5)

• Pleje efter proximal reorientering og MPFL-rekonstruktion:

Generelt opfordres patienterne til at vægtbæring i en knæimmobilisator eller en hængslet knæbandage låst i ekstension fra op til 2 uger postoperativt. Fra 2 til 6 uger postoperativt kan patienterne udføre aktiv og passiv bevægelighed af knæet fra 0° til 90°. Efter 3 uger postoperativt foreslås øvelser til styrkelse af quadriceps i lukket kæde, og dette kan overgå til øvelser i åben kæde efter 3 måneder postoperativt. Patienterne kan derefter gradvist vende tilbage til kontaktfri sport, med en mulig tilbagevenden til kontaktsport 4 til 6 måneder postoperativt.(evidensniveau 2b)

• Pleje efter anterior medialisering af tibialtuberkel (Fulkerson-osteotomi):

Rehabilitering omfatter generelt beskyttet vægtbæring med krykker og en knæimmobilisator i 4 uger for at reducere risikoen for postoperativ fraktur. Efter 4 til 6 uger kan man påbegynde øvelser til styrkelse af quadriceps i lukket kæde med forventning om fuld genopretning efter 3-4 måneder. Patienten bør udskyde løb og mere kraftfulde aktiviteter indtil 8 til 12 måneder postoperativt for at tillade maksimal knogleheling (evidensniveau 4)

• Pleje efter operation efter laterale sideledbåndsskader som følge af knæledskred og genoptræning med knæets symmetrimodel (KSM):

Ved anvendelse af KSM til ACL-postoperativ genoptræning er det ultimative mål med behandlingen at genvinde symmetri i knæene. Bevægelsesomfanget og styrken bliver de primære objektive mål.

Allerede efter den første uge med sengeleje får patienterne lov til at genoptage normale daglige aktiviteter. Der tilskyndes til fuld vægtbæring med immobilisatoren, og krykker bruges kun til støtte eller balance, indtil patienten er tryg ved at gå uden dem. Når patienten kan demonstrere god benkontrol via god aktivering af quadriceps og lige benløft, ophører immobilisatoren med at være på benet. I nogle tilfælde kan skader på den fælles peroneusnerve føre til fodfald.

En kontinuerlig passiv bevægelsesmaskine (CPM) påbegyndes umiddelbart efter operationen. (f.eks.: passiv udstrækning, hælglidning og fleksionsøvelse for at evaluere eget bevægelsesområde )
Styrketest udføres 2 måneder efter operationen. Dette omfatter isokinetisk testning af den åbne kinetiske kæde (OKC) ved hastigheder på 180 og 60 ° pr. sekund, en isometrisk benpresstest og, når det er relevant, en hoptest med et enkelt ben.

Retur til sport kan først finde sted, når patienten har opnået mål, såsom god stabilitet, bilateralt symmetrisk bevægelsesomfang og styrke, og han/hun er komfortabel med de strenge krav, der er forbundet med hans/hendes aktivitet. Normalt vender patienterne tilbage til sport efter en lateral sideledbåndsreparation af knæet i 4-6 måneder efter operationen.

Patienterne fremskyndes i overensstemmelse med deres egne unikke helingsevner og progression. De indledende postoperative mål er at forebygge effusion og hævelse. Genoprettelse af et symmetrisk bevægelsesområde og styrke opnås i henhold til patientens tolerance (evidensniveau 4)

Klinisk relevant bundlinje

Patellofemoral instabilitet er et resultat af fejlstilling af patella i trochlear grove forårsaget af strakte eller rupturerede mediale knæskallestabilisatorer (traumatisk) eller anatomiske anomalier i knæleddet. Der iværksættes først og fremmest en konservativ, ikke-operativ træningsbehandling, hvor styrkelse af quadricepsmusklen er det vigtigste mål. Næsten halvdelen af alle patienter med en førstegangsdislokation vil få yderligere dislokationer. Kronisk ustabilitet i det patellofemorale led og tilbagevendende dislokation kan føre til fremadskridende bruskskader og alvorlig gigt, hvis det ikke behandles tilstrækkeligt. I disse tilfælde kan man vælge at foretage et operativt indgreb. Den postoperative fysioterapeutiske behandling afhænger af den type operation, der er blevet udført.