Case report
En 70-årig mand med type 2-diabetes mellitus, der blev behandlet med metformin 850 mg to gange dagligt og glimepirid 2 mg en gang dagligt, blev indlagt på intensivafdelingen efter bevidst at have taget en overdosis metformin på 63 g. Tabellen viser de laboratorieresultater, der blev taget under indlæggelsen. Patienten havde ingen kendte mikro- eller makrovaskulære komplikationer og ingen andre ledsagende sygdomme end let hypertension, som blev behandlet med thiazider og ramipril. Der var ingen anamnese om nyligt alkoholmisbrug. Ved opvågning bekræftede patienten, at han ikke havde taget andre giftige stoffer eller overdoser af andre lægemidler.
Ved indlæggelsen var han bevidstløs og hyperventilerede. Hans blodtryk var 160/70, pulsfrekvens110. Han var hypoglykæmisk; glukose 0,4 mmol/l, serumlaktat var 17,7 mmol/l, pH 7,08, pCO2 3,6, pO2 12,0, bicarbonat 9,2 mmol/l og kreatinin var 206 μmol/l. Metforminkoncentrationen blev ikke målt.
Initialt fik patienten 50 ml 20 % glukose intravenøst efterfulgt af en isotonisk glukoseinfusion på 500 ml/time og insulin 6 IE/time. Acidose blev indledningsvis behandlet med 400 meq. natrium-bicarbonat og isotonisk kalium-natrium-chlorid 250 ml/hr. Da der var mistanke om, at der muligvis også var blevet taget acetaminophen, blev der intravenøst givet N-acetylcystein. Efter behandling i 1 time var pH stadig 7,04, blodglukosen var 11-15 mmol/l, og insulin blev fortsat med 8 IE pr. time. Laktat var steget til 21,4 mmol/l. Kropstemperaturen var faldet til 34,7 °, og derfor blev patienten opvarmet eksternt for at opretholde en kropstemperatur på 37 °. På grund af faldende blodtryk blev dopamin administreret i doser på 3-7 μg/kg/min.
Da patienten ikke fik det bedre, og mælkesyretilstanden forværredes, blev han efterfølgende hæmodialyseret i 6 timer med en natriumbicarbonatbuffer, hvilket resulterede i normalisering af serumlaktat og pH (tabel 1). Patienten blev fortsat indlagt på intensivafdelingen, og pH og laktat blev fulgt, efter at hæmodialysen blev stoppet, men der blev ikke observeret nogen ændring.
Der var en forbigående detoriation i nyrefunktionen. To måneder før forgiftningen havde patienten normal nyrefunktion med et kreatininniveau på 136 mmol/l, ved indlæggelsen var kreatininniveauet 206 mmol/l, efter hæmodialyse blev kreatininniveauet normaliseret til 122 mmol/l, og 7 dage senere var kreatininniveauet stabilt. Der blev ikke observeret nogen ændring i leverfunktionen.
Selvmordsforsøg med orale hypoglykæmiske midler er sjældne. Den patient, der er beskrevet her, havde taget en overdosis metformin på 63 g, hvilket er den højeste mængde, der er beskrevet i den medicinske litteratur. Han udviklede dyb mælkeacidose, som var resistent over for behandling med bicarbonat, glukose og insulin. Brugen af bikarbonat er generelt accepteret, men der er ingen klare beviser for, at det forbedrer resultatet af mælkesyregigt. Anvendelse af insulin og glukose er også almindeligt foreskrevet, men der mangler sikker dokumentation til støtte for denne anvendelse. Hæmodialyse med bikarbonat til behandling af metformin-associeret mælkesyre har vist sig at være effektiv med hensyn til at fjerne laktat og normalisere pH-værdien (Heaney et al. 1997). Det er også blevet rapporteret, at bikarbonathæmodialyse øger udskillelsen af metformin (Lalau et al. 1987). Dødeligheden af biguanidinduceret mælkesyregigt er rapporteret til at være 50-80 %. Selv hos patienter, der behandles med hæmodialyse, er der rapporteret om dødelig udgang af metformin-associeret mælkesyreacidose (Barrueto et al. 2002). Biotilgængeligheden af metformin kan falde med stigende doser (Scheen 1996), hvilket kunne have forbedret udfaldet i det foreliggende tilfælde. Dialyse blev indledt ca. 9 timer efter indtagelsen og fortsatte i 6 timer, metformins halveringstid kan være op til 9,5 timer (Sambol et al. 1996), således har dialysebehandling sandsynligvis gavnet både ved at korrigere acidosen og ved aktivt at fjerne metformin (Lalau et al. 1987) fra cirkulationen. Samtidig N-acetylcystein blev kun givet på mistanke om acetaminophenforgiftning og har ingen kendt rolle i forbindelse med metforminforgiftning. Den beskrevne behandling adskilte sig ikke fra tidligere caserapporter om metforminforgiftning (Teale et al. 1998)
Konklusionen er, at den vellykkede behandling af en meget stor overdosis metformin (63 g) involverede blodtryksunderstøttelse, varetagelse af den associerede hypotermi ved aktiv opvarmning og, sandsynligvis vigtigst af alt, anvendelse af bikarbonathæmodialyse til korrektion af acidose.