Af Joan M. Bathon, M.D. Opdateret december 2011 af Rebecca L. Manno, MD, MHS
- Farmakologiske terapier
- Intraartikulære terapier
- Non-farmakologisk behandling
- Kirurgisk behandling
- Funktionsvurdering
- Fremtidige retningslinjer
- Diskussion af specifikke COX-2-hæmmere
Den nuværende behandling af OA er begrænset til kontrol af symptomer. På nuværende tidspunkt findes der ingen farmakologiske midler, der er i stand til at forsinke udviklingen af OA eller forebygge OA. Dette er et grundlæggende og vigtigt område inden for den aktuelle forskning. I 2011 er behandlingen fokuseret på lindring af smerter, opretholdelse af livskvalitet og bevarelse af funktionel uafhængighed.
Pharmakologisk behandling
1) Acetaminofin: Adskillige undersøgelser har vist, at acetaminophen er overlegen i forhold til placebo og ækvivalent med ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) til kortvarig behandling af smerter ved OA. På nuværende tidspunkt er acetaminophen (op til 4.000 mg/døgn) det anbefalede indledende analgetikum af valg til symptomatisk OA. ( ACR Guidelines-Guidelines for Medical Management of OA of the knee) Mange patienter har dog i sidste ende brug for NSAID’er eller mere potente analgetika til at kontrollere smerten.
2) Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID’er): NSAID’er har været en vigtig behandling af symptomerne på OA i meget lang tid. Den mekanisme, hvormed NSAID’er udøver deres antiinflammatoriske og smertestillende virkninger, er via hæmning af det prostaglandin-genererende enzym, cyclooxygenase (COX) . Ud over deres inflammatoriske potentiale bidrager prostaglandiner også til vigtige homøostatiske funktioner som f.eks. vedligeholdelse af mavesækken, nyreblodgennemstrømning og blodpladeaggregation. Reduktion af prostaglandinniveauerne i disse organer kan resultere i de velkendte bivirkninger af traditionelle ikke-selektive NSAID’er (ibuprofen, naprosyn, indometacin) – dvs. mavesår, nyreinsufficiens og forlænget blødningstid. Ældre mennesker er i højere risiko for disse bivirkninger. Andre risikofaktorer for NSAID-induceret GI-blødning omfatter tidligere peptisk ulcussygdom og samtidig steroidbrug. Potentielle nyretoksiciteter ved NSAID’er omfatter azotæmi, proteinura og nyresvigt, der kræver indlæggelse på hospital. Hæmatologiske og kognitive abnormiteter er også blevet rapporteret med flere NSAID’er. Derfor bør traditionelle ikke-selektive NSAID’er anvendes med forsigtighed hos ældre patienter og hos patienter med en dokumenteret historie af NSAID-inducerede ulcera, normalt i lavere dosis og i forbindelse med en protonpumpehæmmer. Nyrernes funktion bør overvåges hos ældre personer. Desuden anbefales profylaktisk behandling for at reducere risikoen for gastrointestinal ulceration, perforation og blødning hos patienter > 60 år med: tidligere historie af mavesårssygdom; forventet varighed af behandlingen på > 3 måneder; moderat til høj dosis af NSAID’er; og samtidig kortikosteroider. Udviklingen af selektive cyclooxygenase-2 (COX-2)-hæmmere tilbyder en strategi til behandling af smerter og inflammation, som sandsynligvis vil være mindre giftig for GI-kanalen.
3) COX-2-hæmmere: Cyclooxygenase-2 (COX-2)-inhibitorer er en klasse af NSAID), som for nylig har fået godkendelse af Food and Drug Administration (FDA). Disse specifikke COX-2-hæmmere er effektive mod smerter og inflammation ved OA. Deres teoretiske fordel er imidlertid, at de vil forårsage betydeligt mindre toksicitet end konventionelle NSAID’er, især i mave-tarmkanalen. NSAID’er udøver deres antiinflammatoriske virkning primært ved at hæmme et enzym kaldet cyclooxygenase (COX), også kendt som prostaglandinsyntase (PG). COX katalyserer omdannelsen af substratmolekylet arachidonsyre til prostanoider.
Prostanoider består af prostaglandinerne E, D og F2a, prostacyclin og thromboxan. De vigtigste inflammatoriske vasoaktive prostanoider er PGE2 og prostacyclin. Tromboxan er afgørende for blodpladernes koagulation, mens PGD2 er involveret i allergiske reaktioner og PGF2a i uteruskontraktion.
4) Andre orale analgetiske midler: Til patienter, der ikke kan tåle NSAID’er eller COX-2-hæmmere, kan andre analgetika alene eller i kombination være hensigtsmæssige. Tramadol, en ikke-NSAID/COX2-fri ikke-opioid smertestillende medicin, kan være effektiv til at håndtere smertesymptomer alene eller i kombination med acetaminophen. Opioider bør være en sidste udvej til smertebehandling, ofte i sene stadier af sygdommen, på grund af deres mange bivirkninger, herunder forstoppelse, somnolens og potentiale for misbrug.
5) Topiske midler: Topiske analgetiske behandlinger omfatter topiske cremer af capsaicin og methylsalicylat. Der findes et FDA-godkendt topisk NSAID til behandling af OA, diclofenac gel, som kan være særligt nyttigt for patienter, der er intolerante over for de gastrointestinale bivirkninger af NSAID’er.
6) Intraartikulære terapier: En velovervejet anvendelse af intraartikulære glukokortikoidinjektioner er hensigtsmæssig for OA-patienter, der ikke kan tåle, eller hvis smerter ikke er godt kontrolleret af orale analgetiske og antiinflammatoriske midler. Periartikulære injektioner kan effektivt behandle bursitis eller tendinitis, der kan ledsage OA. Hvis der er behov for fire eller flere intraartikulære injektioner, tyder det på, at der er behov for ortopædisk indgreb. Intraartikulær injektion af hyaluronatpræparater har i flere små kliniske forsøg vist sig at kunne reducere smerter ved OA i knæet. Disse injektioner gives i en serie på 3 eller 5 ugentlige injektioner (afhængigt af det specifikke præparat) og kan reducere smerten i op til 6 måneder hos nogle patienter.
Non-pharmakologisk behandling
Vægtreduktion hos overvægtige patienter har vist sig at kunne lindre smerterne betydeligt, formentlig ved at reducere biomekanisk stress på vægtbærende led. Motion har også vist sig at være sikker og gavnlig i behandlingen af OA. Det er blevet foreslået, at ledbelastning og mobilisering er afgørende for ledintegritet. Desuden kan svaghed i quadricepssenen, som udvikles tidligt i OA, bidrage uafhængigt af hinanden til progressiv ledbeskadigelse. Flere undersøgelser af ældre voksne med symptomatisk knæ-OA har vist konsekvente forbedringer i fysisk præstation, smerte og selvrapporteret funktionsnedsættelse efter 3 måneders aerob træning eller modstandstræning. Andre undersøgelser har vist, at modstandskraftforstærkning forbedrer gang, styrke og generel funktion. Aktiviteter med lav belastning, herunder vandresistente øvelser eller cykeltræning, kan forbedre den perifere muskeltonus og -styrke og den kardiovaskulære udholdenhed uden at forårsage overdreven kraft på tværs af eller skade på leddene. Undersøgelser af ældre på plejehjem og i samfundet viser klart, at en yderligere vigtig fordel ved motion er en reduktion i antallet af fald.
Kirurgisk behandling
Patienter, hvis funktion og mobilitet fortsat er kompromitteret på trods af maksimal medicinsk behandling, og patienter, hvis leddet er strukturelt ustabilt, bør overvejes med henblik på kirurgisk indgreb. Patienter, hos hvem smerterne har udviklet sig til et uacceptabelt niveau – dvs. smerter i hvile og/eller smerter om natten – bør også overvejes som kirurgiske kandidater. De kirurgiske muligheder omfatter artroskopi, osteotomi og arthroplastik. Artroskopisk fjernelse af intraartikulære løse legemer og reparation af degenerative menisker kan være indiceret hos nogle patienter med OA i knæet. Tibialosteotomi er en mulighed for nogle patienter, der har en relativt lille varusangulering (mindre end 10 grader) og stabil ligamentstøtte. Total knæartroplastik anbefales til patienter med mere alvorlig varus- eller valgusdeformitet og ligamentær ustabilitet. Artroplastik er også indiceret til patienter, der har haft ineffektiv smertelindring efter en tibialosteotomi, og til patienter med fremskreden hofte-OA. Patienter, der endnu ikke har udviklet mærkbar muskelsvaghed, generaliseret eller kardiovaskulær dekonditionering, og som lægeligt set ville kunne modstå den stress, som en operation medfører, er ideelle kandidater til kirurgi. Derimod kan fuld mobilitet og funktion måske ikke realistisk forventes hos patienter med betydelig kognitiv svækkelse eller symptomatisk kardiopulmonal sygdom, da disse tilstande kan vanskeliggøre postoperativ rehabilitering.
Funktionel vurdering
Der er etableret flere spørgeskemaer som validerede, pålidelige forskningsinstrumenter til vurdering af funktionelle resultater hos patienter med arthritis. Disse omfatter Lequesne-indekset, Western Ontario McMaster Arthritis scale (WOMAC), aktiviteter i det daglige liv (ADL) osv. Flere præstationsbaserede funktionstest kan imidlertid udføres hurtigt og nemt på kontoret og kan være mere følsomme med hensyn til at forudsige forestående funktionsnedsættelse end direkte spørgsmål om handicap og funktionsnedsættelse. Sådanne målinger omfatter grebsstyrke, en tidsbestemt gang, sekventielle stole-stande og andre, der er anført nedenfor.
Disse tests kan give klinikeren værdifulde oplysninger om patientens nuværende funktionsniveau samt tjene langsigtet til at vurdere tilbagegang i funktion.
Future Directions
Osteoarthritis er den mest udbredte leddegigtssygdom hos ældre. Der er et kritisk behov for sygdomsmarkører, der kan påvise tidlig sygdom, og for midler, der kan bremse eller standse sygdomsudviklingen. Den nuværende behandling bør omfatte sikker og tilstrækkelig smertelindring ved hjælp af systemiske og lokale terapier og bør omfatte medicinske og rehabiliterende indgreb, der begrænser den funktionelle forringelse. Forskningen fortsætter med at fokusere på patofysiologien ved OA, da vi har behov for strategier til at bremse udviklingen af OA eller vende processen.